9

BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Demam tifoid adalah penyakit sistemik yang disebabkan oleh bakteri
Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi yang masuk ke dalam tubuh manusia.
Demam tifoid merupakan penyakit yang mudah menular dan menyerang banyak
orang sehingga dapat menimbulkan wabah.
4
Demam tifoid (tifus abdominalis, enteric fever) adalah penyakit infeksi
akut yang biasanya terdapat pada saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 7
hari, gangguan pada saluran cerna, dan gangguan kesadaran.

3.2 Epidemiologi
!ada beberapa dekade terakhir demam tifoid jarang terjadi di negara
industri. "amun, tetap menjadi masalah kesehatan serius di sebagian wilayah
dunia seperti #ni $o%iet, &ndia, 'sia (enggara, 'merika $elatan, dan 'frika.
)enurut *+,, diperkirakan terjadi -. juta kasus per tahun dan .// ribu berakhir
kematian. $ekitar 7/0 dari seluruh kasus kematian itu menimpa penderita demam
tifoid di 'sia.
.
!ada tahun 1/// insidensi demam tifoid di 'merika 2atin sebesar 3 per
-// ribu penduduk dan di 'sia (enggara sebesar --/ per -// ribu penduduk. Di
&ndonesia demam tifoid dapat ditemukan sepanjang tahun. 4tiologi utama di
&ndonesia adalah Salmonella subspesies enterika sero%ar typhi dan paratyphi A.
5D5 &ndonesia melaporkan insidensi demam tifoid mencapai 3676-/ per -// ribu
populasi pada tahun 1//7 dengan .40 ditemukan pada usia 37-9 tahun dan angka
mortalitas antara 3,-7-/,40 pada pasien rawat inap.
., 7
Demam tifoid dapat menginfeksi semua orang dan tidak ada perbedaan
nyata antara insidensi pada laki7laki maupun perempuan. &nsidensi penderita
9
-/
demam tifoid dengan usia -173/ tahun sekitar 7/76/0, usia 3-74/ tahun sekitar
-/71/0, dan usia 8 4/ tahun sekitar 7-/0.
7
3.3 Etiologi
Demam tifoid disebabkan bakteri Salmonella typhi dan Salmonella
paratyphi dari genus Salmonella. 9uman ini berbentuk batang, gram negatif, tidak
membentuk spora, motil, berkapsul, dan mempunyai flagela (rambut getar).
9uman ini tumbuh dalam suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu -74-
o
5 (suhu pertumbuhan optimal 37
o
5) serta p+ pertumbuhan .76. 9uman ini
bertahan hidup beberapa minggu di alam bebas seperti di air, es, sampah, dan
debu serta hidup subur pada medium yang mengandung garam empedu. 9uman
ini mati dengan pemanasan (suhu ./
o
5) selama -71/ menit, pasteurisasi,
pendidihan, dan khlorinisasi.
6
Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen yaitu:
-. 'ntigen , (antigen somatik) terletak pada lapisan luar kuman. ;agian ini
mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau endotoksin. 'ntigen ini tahan
terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid.
1. 'ntigen + (antigen flagela) terletak pada flagela, fimbria, atau fili dari
kuman. 'ntigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan
terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol.
3. 'ntigen <i terletak pada kapsul (envelope) kuman yang dapat melindungi
kuman terhadap fagositosis.
'ntigen tersebut di dalam tubuh penderita akan menimbulkan
pembentukan 3 macam antibodi yang la=im disebut aglutinin.
7, 9
3.4 Patogenesis
!enularan demam tifoid adalah secara feko7oral dan banyak terdapat di
masyarakat dengan higien dan sanitasi yang kurang baik. ;akteri Salmonella
typhi dan Salmonella paratyphi masuk ke tubuh manusia melalui makanan atau
minuman yang tercemar dan dapat juga melalui kontak langsung dengan jari
--
penderita yang terkontaminasi feses, urin, sekret saluran napas, atau pus. $elain
itu, transmisi juga dapat terjadi secara transplasental dari ibu hamil ke janin.
$ebagian kuman dihancurkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke
usus halus dan berkembang biak.
4, 7
Di usus diproduksi &g' sekretorik sebagai imunitas humoral lokal yang
berfungsi untuk mencegah melekatnya kuman pada mukosa usus. $edangkan
untuk imunitas humoral sistemik diproduksi &g) dan &g> untuk memudahkan
fagositosis kuman oleh makrofag. &munitas seluler sendiri berfungsi untuk
membunuh kuman intraseluler.
-/
?ika respon imunitas humoral mukosa &g' usus kurang baik, kuman akan
menembus sel7sel epitel terutama sel ) dan lamina propia. Di lamina propia
kuman berkembang biak dan difagosit oleh makrofag. 9uman dapat hidup dan
berkembang biak di dalam makrofag. $elanjutnya dibawa ke plaque peyeri ileum
distal dan ke kelenjar limfe mesenterika. )elalui duktus torasikus, kuman yang
terdapat di dalam makrofag masuk ke sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia
ke7- yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh
terutama hepar, lien, dan sumsum tulang. Di organ7organ ini kuman meninggalkan
sel7sel fagosit dan berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid kemudian
masuk ke sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakterimia ke71 dengan
disertai tanda dan gejala klinis.
4, 7
"amun, sebagian lagi masuk ke kandung empedu dan berkembang biak
kemudian disekresikan secara intermiten bersama cairan empedu ke lumen usus,
sebagian keluar bersama feses, dan sebagian lagi menembus usus kembali dan
difagosit oleh makrofag yang sudah terakti%asi dan hiperaktif sehingga
melepaskan sitokin reaksi inflamasi sistemik. ,leh karena itu timbul demam, sakit
-1
kepala, sakit perut, mialgia, malaise, instabilitas %askuler, gangguan koagulasi,
dan gangguan kesadaran. $etelah sampai di plaque peyeri, makrofag hiperaktif
sehingga timbul reaksi hiperplasia jaringan dan perdarahan saluran cerna (erosi
%askuler di sekitar plaque peyeri). ?ika kuman terus menembus lapisan usus
hingga lapisan otot dan serosa usus, dapat mengakibatkan perforasi.
4
9uman juga mengeluarkan endotoksin yang dapat menempel di reseptor
sel endotel kapiler sehingga dapat timbul komplikasi seperti gangguan
neuropsikiatrik, kardio%askular, pernapasan, dan lain7lain. 9uman dapat menetap
atau bersembunyi pada - tempat dalam tubuh penderita. +al ini mengakibatkan
terjadinya relaps atau karier.
4
3. !anifestasi Klinis
PAT"#A$
bakteri Salmonella typhi atau Salmonella
paratyphi masuk ke saluran cerna
sebagian dimusnahkan asam lambung sebagian masuk usus halus
peningkatan asam lambung di ileum terminalis membentuk
limfoid plaque peyeri
mual, muntah
sebagian hidup sebagian menembus
intake kurang dan menetap lamina propria
gangguan nutrisi perdarahan masuk aliran limfe
perforasi masuk ke kelenjar
limfe mesenterikus
!4@&(,"&(&$ menembus aliran darah
nyeri tekan masuk hepar dan lien
hepatomegali, splenomegali
infeksi Salmonella typhi,
paratypi, dan endotoksin
dilepasnya =at pirogen
oleh leukosit
D4)') (&A,&D
-3
)asa inkubasi demam tifoid sekitar -/7-4 hari, rata7rata 1 minggu.
$pektrum klinis demam tifoid tidak khas dari asimtomatik atau ringan seperti panas
disertai diare sampai dengan klinis yang berat seperti panas tinggi, gejala septik,
ensefalopati, atau timbul komplikasi gastrointestinal berupa perdarahan dan perforasi
usus. +al ini mempersulit penegakkan diagnosis jika hanya berdasarkan gambaran
klinisnya.
-, 3
Demam merupakan gejala klinis terpenting yang timbul pada semua penderita
demam tifoid. Demam dapat muncul tiba7tiba, dalam -71 hari menjadi parah dengan
gejala yang menyerupai septikemia karena Streptococcus atau Pneumococcus
daripada Salmonella typhi. )enggigil tidak biasa didapatkan pada demam tifoid
tetapi pada malaria. "amun, demam tifoid dan malaria dapat timbul bersamaan pada
- penderita. $akit kepala hebat yang menyertai demam tinggi dapat menyerupai
gejala meningitis. "yeri perut kadang tidak dapat dibedakan dengan apendiksitis.
!ada tahap lanjut dapat muncul gejala peritonitis akibat perforasi usus.
4
)inggu ke7- penderita mengalami demam (suhu berkisar 3974/
o
5), nyeri
kepala, epistaksis, batuk, anoreksia, mual, muntah, konstipasi, diare, nyeri perut,
nyeri otot, dan malaise. )inggu ke71 pasien mengalami demam, lidah khas
berwarna putih (lidah kotor), bradikardia relatif, hepatomegali, splenomegali,
meteorismus, dan bahkan gangguan kesadaran (delirium, stupor, koma, atau
psikosis).
4, -/
Demam pada demam tifoid umumnya berangsur7angsur naik selama
minggu ke7-, terutama sore dan malam hari (febris remiten). !ada minggu ke71
dan ke73 demam terus7menerus tinggi (febris kontinyu) kemudian turun secara
lisis. Demam tidak hilang dengan antipiretik, tidak menggigil, tidak berkeringat,
dan kadang disertai epistaksis. >angguan gastrointestinal meliputi bibir kering
-4
dan pecah7pecah disertai lidah kotor, berselaput putih, dan tepi hiperemis. !erut
agak kembung dan mungkin nyeri tekan. 2ien membesar, lunak, dan nyeri tekan.
!ada awal penyakit umumnya terjadi diare kemudian menjadi obstipasi.
4, -/
3.% Peme&i'saan Pen(n)ang
!emeriksaan laboratorium untuk demam tifoid meliputi pemeriksaan
hematologi, urinalisis, kimia klinis, imunoserologi, mikrobiologi, dan biologi
molekuler. !emeriksaan ini untuk membantu menegakkan diagnosis, menentukan
prognosis, serta memantau perjalanan penyakit, hasil pengobatan, dan timbulnya
komplikasi.
-. +ematologi
a. 9adar hemoglobin dapat normal atau menurun jika terjadi komplikasi
perdarahan atau perforasi usus.
b. +itung leukosit rendah (leukopenia) tetapi dapat normal atau tinggi.
c. +itung jenis neutrofil rendah (neutropenia) dengan limfositosis relatif.
d. 2aju endap darah (24D) meningkat.
e. ?umlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia).
-3
1. #rinalisis
a. !rotein ber%ariasi dari negatif sampai positif (akibat demam).
b. 2eukosit dan eritrosit normal tetapi meningkat jika terjadi komplikasi.
7
3. 9imia klinis
4n=im hati ($>,( dan $>!() sering meningkat dengan gambaran radang
sampai hepatitis akut.
7
4. &munoserologi
-
a. *idal
*idal digunakan untuk mendeteksi antibodi di dalam darah terhadap
antigen bakteri Salmonella typhi atau paratyphi (reagen). !ada uji ini hasil
positif jika terjadi reaksi aglutinasi antara antigen dengan antibodi yang
disebut aglutinin. ,leh karena itu, antibodi jenis ini dikenal sebagai febrile
agglutinin. +asil uji ini dipengaruhi oleh banyak faktor sehingga dapat
memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. +asil positif palsu dapat
disebabkan pernah %aksinasi, reaksi silang dengan spesies lain
(Enterobacteriaceae sp), reaksi anamnestik (pernah sakit), dan adanya
faktor reumatoid (@A). +asil negatif palsu dapat disebabkan sudah
mendapatkan terapi antibiotik, waktu pengambilan darah kurang dari -
minggu sakit, keadaan umum buruk, dan adanya penyakit imun lain.
3, -3
'glutinin , dan + yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid.
)akin tinggi titer, makin besar kemungkinan menderita demam tifoid.
!embentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu ke7- demam
kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke74
serta tetap tinggi selama beberapa minggu. !ada fase akut mula7mula
timbul aglutinin , dan diikuti aglutinin +. ,rang yang sembuh, aglutinin
, masih dijumpai setelah 47. bulan sedangkan aglutinin + menetap lebih
lama 97-1 bulan.
3, -3
?ika titer , sekali periksa B -C1// atau terjadi kenaikan titer 4 kali,
diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. 'glutinin + dikaitkan dengan
pasca imunisasi atau infeksi masa lampau sedangkan <i untuk deteksi
pembawa kuman (karier).
-3
b. 4lisa Salmonella typhi atau paratyphi lg> dan lg)
-.
#ji ini lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji widal untuk
mendiagnosis demam tifoid. lg) positif menandakan infeksi akut
sedangkan lg> positif menandakan pernah kontak, terinfeksi, reinfeksi, atau
di daerah endemik.
7
. )ikrobiologi (kultur)
Gall culture atau biakan empedu merupakan gold standard untuk
demam tifoid. ?ika hasil positif, diagnosis pasti untuk demam tifoid. ?ika
hasil negatif, belum tentu bukan demam tifoid karena hasil biakan negatif
palsu dapat disebabkan jumlah darah terlalu sedikit (D dari 1 ml), darah tidak
segera dimasukkan ke media gall (darah membeku dalam spuit sehingga
kuman terperangkap dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam
minggu ke7- sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotik, dan sudah %aksinasi.
9ekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu
waktu untuk pertumbuhan kuman (positif antara 177 hari, jika belum ada
ditunggu 7 hari lagi). $pesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah
kemudian untuk stadium lanjut atau carrier digunakan urin dan feses.
-, 3, -/
.. ;iologi molekular
!5@ (polymerase chain reaction) mulai banyak digunakan. 5ara ini
dilakukan dengan perbanyakan D"' kuman kemudian diindentifikasi dengan
D"' probe yang spesifik. 9elebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang
terdapat dalam jumlah sedikit (sensiti%itas) dan spesifisitas tinggi. $pesimen
yang digunakan berupa darah, urin, cairan tubuh lain, dan jaringan biopsi.
.
3. Diagnosis
Diagnosis demam tifoid ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dilakukan dengan cara menguji sampel
-7
feses atau darah untuk mendeteksi adanya bakteri Salmonella sp dengan
membiakkan pada -4 hari awal setelah terinfeksi.
7
$elain itu, tes widal (aglutinin , dan +) mulai positif pada hari ke7-/ dan
titer akan meningkat sampai berakhirnya penyakit. !engulangan tes widal selang 1
hari jika peningkatan aglutinin progresif (di atas -C1//) menunjukkan diagnosis
positif dari infeksi aktif demam tifoid. ;iakan feses dilakukan pada minggu ke71
dan ke73 serta biakan urin pada minggu ke73 dan ke74 dapat mendukung diagnosis
dengan ditemukannya bakteri Salmonella.
3, -3
>ambaran darah juga membantu menentukan diagnosis. ?ika terdapat
leukopenia polimorfonuklear (!)") dengan limfositosis relatif pada hari ke7-/
dari demam, arah demam tifoid menjadi jelas. ?ika terjadi leukositosis !)",
berarti terdapat infeksi sekunder kuman di dalam lesi usus. !eningkatan cepat dari
leukositosis !)" waspada akan terjadinya perforasi usus. (idak mudah
mendiagnosis karena gejala yang timbul tidak khas. 'da penderita yang setelah
terpapar kuman hanya mengalami demam kemudian sembuh tanpa diberi obat.
+al itu dapat terjadi karena tidak semua penderita yang secara tidak sengaja
menelan kuman langsung sakit, tergantung dari banyaknya kuman dan imunitas
seseorang. ?ika kuman hanya sedikit yang masuk saluran cerna, dapat langsung
dimatikan oleh sistem imun.
7
3.* Diagnosis Banding
!ada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit secara klinis dapat
menjadi diagnosis banding seperti influen=a, bronkitis, bronkopneumonia, dan
gastroenteritis. ;eberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme
intraseluler seperti tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis, tularemia,
-6
shigelosis, dan malaria juga perlu dipikirkan. Demam tifoid yang berat dapat
didiagnosis banding dengan sepsis, leukemia, limfoma, dan penyakit hodgkin.
1, 7
3.+ Penatala'sanaan
(atalaksana demam tifoid meliputi:
a. Non medi'amentosa dan !edi'amentosa
-. (irah baring
(irah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat tidur seperti
makan, minum, mandi, buang air kecil, maupun buang air besar dapat
mempercepat penyembuhan. 9ebersihan tempat tidur, pakaian, dan
perlengkapan yang dipakai juga perlu dijaga.

!asien demam tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi,

obser%asi, dan pengobatan. !asien harus tirah baring absolut sampai
minimal 7 hari bebas demam atau E -4 hari. (irah baring bertujuan untuk
mencegah terjadinya komplikasi perdarahan atau perforasi usus.
)obilisasi pasien dilakukan bertahap sesuai dengan pulihnya kekuatan
pasien.

!asien dengan kesadaran menurun, posisi tubuh harus diubah pada

waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan
dekubitus. Defekasi dan buang air kecil harus diperhatikan karena kadang
terjadi obstipasi dan retensi urin.

1. )anagemen nutrisi
!enderita demam tifoid selama menjalani perawatan dianjurkan
mengikuti petunjuk diet berikut:
a. )akanan yang cukup cairan, kalori, %itamin, dan protein.
b. (idak mengandung banyak serat.
c. (idak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.
-9
d. )akanan lunak diberikan selama istirahat.
)akanan rendah serat bertujuan untuk membatasi %olume feses dan
tidak merangsang saluran cerna. !emberian bubur ditujukan untuk
menghindari terjadinya komplikasi perdarahan atau perforasi usus.
--
3. )anagemen medis
!engobatan simtomatik diberikan untuk menekan gejala seperti demam,
diare, obstipasi, mual, muntah, dan meteorismus. ?ika obstipasi 8 3 hari,
perlu dibantu dengan parafin atau la%ase dengan glistering. ,bat laksansia
atau enema tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan perdarahan
maupun perforasi usus.
--
!engobatan suportif diberikan untuk memperbaiki keadaan penderita
seperti pemberian cairan dan elektrolit jika terjadi gangguan
keseimbangan cairan. !enggunaan kortikosteroid hanya diindikasikan
pada toksik tifoid (disertai gangguan kesadaran dengan atau tanpa kelainan
neurologis dan hasil pemeriksaan 5$A dalam batas normal) atau demam
tifoid yang mengalami syok septik. @egimen yang digunakan adalah
deksametason dengan dosis 3 F mg. !ada anak digunakan deksametason
intra%ena dengan dosis 3 mgCkg ;; dalam 3/ menit sebagai dosis awal
dilanjutkan dengan - mgCkg ;; tiap . jam hingga 46 jam.
3, --, -1
'ntibiotik diberikan untuk mencegah terjadinya penyebaran kuman.
'ntibiotik yang dapat digunakan dalam demam tifoid yaitu:
b. 9loramfenikol.
Dosis orang dewasa 4 F // mg per hari oral atau intra%ena sampai 7
hari bebas demam. $untik intramuskuler tidak dianjurkan karena dapat
terjadi hidrolisis ester dan tempat suntikan terasa nyeri. (ingginya angka
kekambuhan (-/710), masa penyakit memanjang, karier kronis, depresi
1/
sumsum tulang (anemia aplastik), dan angka mortalitas yang tinggi
merupakan perhatian yang perlu terhadap kloramfenikol. 9ekambuhan
dapat diobati dengan obat yang sama. !enurunan demam terjadi pada hari
ke7.
--, -1
c. (iamfenikol
Dosis dan efekti%itas tiamfenikol pada demam tifoid hampir sama
dengan kloramfenikol tetapi komplikasi hematologi seperti anemia
aplastik lebih rendah dibandingkan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol 4 F
// mg. Demam menurun pada hari ke7..
--, -1
d. 'mpisilin dan kotrimoksa=ol
4fekti%itas obat ini hampir sama dengan kloramfenikol. Dosis orang
dewasa 1 F 1 tablet (- tablet mengandung sulfametoksa=ol 4// mg dan
trimetoprin 6/ mg) diberikan selama 1 minggu.

Diberikan karena
meningkatnya angka mortalitas akibat resistensi kloramfenikol.
)unculnya strain Salmonella typhi MD menjadikan ampisilin dan
kotrimoksa=ol resisten.
--, -1
e. 9uinolon
9uinolon mempunyai akti%itas tinggi terhadap Salmonella in %itro
serta mencapai konsentrasi tinggi di usus dan lumen empedu.
$iprofloksasin mempunyai efekti%itas tinggi terhadap strain Salmonella
typhi MD dan tidak menyebabkan karier. 9uinolon yang dapat
digunakan untuk demam tifoid meliputi:
1. "orfloksasin dosis 1 F 4// mg per hari selama -4 hari.
2. $iprofloksasin dosis 1 F // mg per hari selama . hari.
3. ,floksasin dosis 1 F 4// mg per hari selama 7 hari.
4. !efloksasin dosis 4// mg per hari selama 7 hari.
5. Aleroksasin dosis 4// mg per hari selama 7 hari.
Demam umumnya lisis pada hari ke73 atau ke74. !enurunan demam
sedikit lambat pada penggunaan norfloksasin.
--, -1
1-
f. $efalosporin generasi &&&
$efotaksim, seftriakson, dan sefopera=on digunakan selama 3 hari dan
memberikan efek terapi sama dengan obat yang diberikan -/7-4 hari.
@espon baik juga dilaporkan dengan pemberian seftriakson dosis 374 gram
dalam dekstrosa -// cc selama 3/ menit per infus - F diberikan selama 37
hari.
--, -1
g. 'ntibiotik lainnya
;eberapa studi melaporkan keberhasilan pengobatan demam tifoid
dengan a=treonam (monobaktam). 'ntibiotik ini lebih efektif daripada
kloramfenikol. '=itromisin (makrolid) diberikan dengan dosis - F - gram
per hari selama hari. '=treonam dan a=itromisin dapat digunakan anak7
anak, ibu hamil, dan menyusui.
--, -1
h. 9ombinasi antibiotik
9ombinasi 1 antibiotik atau lebih diindikasikan hanya pada keadaan
tertentu seperti toksik tifoid, peritonitis, perforasi, dan syok septik di mana
pernah terbukti ditemukan 1 macam organisme dalam kultur darah selain
bakteri Salmonella typhi. 9epekaan kuman terhadap antibiotik yaitu:
-. 'mpisilin, amoksisilin, sulfametoksa=ol, dan trimetoprin
mempunyai kepekaan 9,-10.
1. $isanya seperti kloramfenikol mempunyai kepekaan -//0.
--,-1
(abel 3.- ,bat dan Dosis 'ntibiotik untuk Demam (ifoid
11
demam tifoid
tanpa
komplikasi
sensitif fluorokuinolon (ofloksasin, siprofloksasin) 77 hari
MD fluorokuinolon 77 hari atau sefiksim 77-4 hari
resisten kuinolon a=itromisin 7 hari atau seftriakson -/7-4
hari
demam tifoid
dengan
komplikasi
sensitif fluorokuinolon (ofloksasin) -/7-4 hari
MD fluorokuinolon (ofloksasin) -/7-4 hari
resisten kuinolon a=itromisin 7 hari atau seftriakson -/7-4
13
hari
(abel 4. @ekomendasi D,5 !engobatan 'ntibiotik untuk Demam (ifoid
,. Upa-a Pen.ega/an
-. !eningkatan +igiene dan $anitasi
a. $anitasi 2ingkungan
$alah satu upaya pencegahan penularan demam tifoid adalah perbaikan
sanitasi lingkungan. Dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor, mitra terkait serta peran serta aktif seluruh lapisan masyarakat
melalui :
7 'kses terhadap jamban keluarga yang memenuhi syarat7syarat
kesehatan, yaitu tidak mencemari lingkungan, memutus kontak
dengan %ector dan tidak menyebarkan bau.
7 !erilaku cuci tangan pakai sabun dan air mengalir dengan benar.
7 !engelolaan makanan dan minuman serta penyimpanan dengan
benar.
7 !engelolaan air limbah, kotoran dan sampah yang benar sehingga
tidak mencemari lingkungan.
7 !enyediaan air bersih untuk seluruh warga.
7 9ontrol dan pengawasan terhadap sanitasi lingkungan, terlaksana
dengan baik dan berkesinambungan.
7 )embudayakan perilaku hidup bersih dan sehat serta selalu menjaga
kondisi sanitasi dan lingkungan bersih.
b. +igiene dan $anitasi )akanan
14
(ransmisi utama basil $almonella melalui air minum dan makanan.
+igiene makanan dan minuman yang terjamin merupakan faktor yang
utama dalam pencegahan. ;eberapa hal yang perlu diperhatikan antara
lain menerapkan prinsip hygiene dan sanitasi makanan dengan
pengendalian titik kritis pada pengelolaan makanan, mulai dari
pemilihan bahan makanan, penyimpanan bahan makanan, pengolahan
makanan, penyimpanan makanan matang, pengangkutan makanan
matang, dan penyajian makanan.
(itik7titik kritis yang mungkin terjadi pada setiap langkah pengelolaan
makanan harus dapat dikendalikan untuk menjamin makanan matang
yang disajikan memenuhi persayaratan hygiene dan sanitasi, sebagai
berikut :
7 )emilih bahan makanan yang baik, bermutu, dan berkualitas
sesuai dengan jenis bahan makanan.
7 )enyimpan bahan makanan pada tempat, suhu dan waktu yang
tepat serta menerapkan sistem A&A, (Airst &n Airst ,ut) dan A4A,
(Airst 4Fpired Airst ,ut).
7 )engolah bahan makanan dengan tepat sesuai urutan dan sampai
masak sempurna.
7 )enyimpan makanan matang pada wadahCtempat dan suhu yang
tepat. )akanan matang yang harus disimpan dalam keadaan dingin,
beku maupun dalam keadaan hangatCpanas.
1
7 'pabila makanan matang sebelum disajikan perlu dilakukan
pengangkutan maka diangkut dengan menggunakan wadah dan alat
yang tepat, tertutup, terlindung, dan aman dari pencemaran.
7 )enyajikan makanan pada waktu yang tepat dengan
memperhatikan tempat penyajian, pewadahan, suhu dan waktu
tunggu (lamanya waktu mulai dari makanan matang sampai dengan
makanan dikonsumsi).
!erlu diingat (lima) kunci keamanan makanan (*+,) :
-. >unakan bahan makanan yang baik
1. >unakan air bersih
3. )asak bahan makanan dengan sempurna
4. !isahkan makanan matang dengan makanan mentah
. $impan makanan matang pada suhu yang tepat.
!eningkatan pengawasan dan pembinaan tempat7tempat pengelolaan
makanan, yaitu jasa bogaCcatering, rumah makan, restauran, kantin,
depot, warung makan, makanan jajanan siap saji dan depot air minum,
mulai dari tempat bangunan, peralatan, penjamah makanan serta bahan
dari makanannya.
c. +igiene perorangan
+igiene perorangan merupakan salah satu faktor pencegahan dan
perlindungan diri terhadap penularan demam tifoid. ,leh karena itu
perilaku hidup bersih dan sehat harus benar7benar dilaksanakan oleh
setiap orang. 5uci tangan pakai air mengalir dan sabun harus dilakukan
1.
sesering mungkin, khususnya sebelum memegang makanan, setelah
;';, setelah keluar dari toilet, setelah melakukan kegiatan, setelah
memegang binatang peliharaan, setelah mengganti popok bayi, dan
sebagainya.
$yarat utama bagi penjamah makanan adalah sehat jasmani dan rohani,
tidak menderita penyakit menular serta berperilaku hidup bersih dan
sehat. !emeriksaan kesehatan dilakukan minimal 1 kali dalam setahun
dalam rangka pencegahan dan perlindungan terhadap penularan demam
tifoid dan penyakit menular lainnya.
1. !encegahan dengan &munisasi
)embuat tubuh kebal (imunisasi) merupakan pilar perlindungan diri dari
penularan tifoid. $ampai saat ini %aksin tifoid baru diprioritaskan untuk
pelancong, tenaga laboratorium mikrobiologis dan tenaga
pemasakCpenyaji makanan di restoran7restoran. "amun mengingat demam
tifoid dengan angka kesakitan cukup tinggi maka %aksinasi terhadap tifoid
sudah harus dipertimbangkan pemberiannya sejak anak7anak setelah
mengenal jajanan yang tidak terjamin kebersihannya.
Di &ndonesia telah ada 3 jenis %aksin tifoid yakni :
7 <aksin dengan $almonella yang telah dimatikan ((ab <accine).
Diberikan secara subkutan. )enurut e%aluasi yang telah
dilaksanakan, daya perlindungan %aksin ini terbatas dan adanya efek
samping pada tempat suntikan.
17
7 <aksin dengan $almonella yang dilemahkan ((4 1-1). Diberikan
peroral, selang sehari 3 kali dosis. Daya lindung kurang lebih . tahun
(pada anak).
7 <aksin berisi komponen <i basil $almonella. Diberikan secara
suntikan intra muskular dengan daya lindung 3 tahun dan efikasi
diperkirakan ./ 7 7/ 0. #mur minimal untuk pemberian 1 tahun dan
booster dilakukan setiap 3 tahun.
3. !encegahan 9arier
!encegahan lebih baik daripada pengobatan dan dengan pengobatan yang
baik berarti melaksanakan pencegahan yang baik pula. ;ila pengobatan
tifoid terlaksana dengan sempurna, maka dapat mencegah karier yang
merupakan sumber penularan di masyarakat.
)asalah rumit yang sering timbul sehubungan penanganan kasus tifoid
yang tidak optimal adalah 9arier !"arrier#$ @elaps dan @esistensi.
7 9arier tifoid adalah seseorang yang mengandung basil $almonella dan
menjadi sumber infeksi (penular) untuk orang lain. 9arier terjadi pada
penderita yang tidak diobati dengan adekuat, atau ada faktor7faktor
predisposisi pada penderita sehingga basil susah dimusnahkan dari
tubuh. $eseorang disebut karier bila basil kultur feses atau urin masih
positif sampai 3 bulan setelah sakit, dan disebut karier kronik bila
basil masih ada sampai - tahun atau lebih. ;agi penderita yang tidak
diobati dengan adekuat, insidens karier dilaporkan 7-/ 0 dan kurang
lebih 30 menjadi karier kronik.
16
7 @elaps adalah kambuh kembali gejala7gejala klinis demam tifoid
setelah 1 minggu masa penyembuhan. @elaps terjadi sehubungan
dengan pengobatan yang tidak adekuat, baik dosis atau lama
pemberian antibiotika. @elaps dapat timbul dengan gejala klinis lebih
ringan atau lebih berat.
7 @esistensi adalah basil yang tidak peka lagi dengan antimikroba yang
la=im dipakai. @esisten timbul karena adanya perubahan atau mutasi
genetika kuman, tanpa perubahan patogenitas dan%irulensinya. (ifoid
resisten terhadap kloramfenikol sering diambil sebagai standar
penelitian karena obat ini adalah obat yang menjadi pilihan utama
untuk tifoid !drug of choice#. Dalam perkembangannya, sejak tahun
/Gan telah dilaporkan tifoid resisten di )eFico, <ietnam dan &ndia
dan hingga saat ini, tifoid resisten dengan kloramfenikol makin
meningkat, bahkan pernah ada laporan peningkatan resisten dari -.0
sCd 6-0 dalam - tahun dalam satu lokasi. @esisten makin berkembang
pada anti mikroba lain seperti 'mpisillin, 9otrimoksa=ol dan
Huinolone (Multi drug resistance Salmonella typhi%MDS&#.
;eberapa faktor yang menunjang kejadian resisten:
7 !emakaian antibiotika yang bebas oleh masyarakat (tanpa resep)
7 !emakaian antibiotika oleh dokter tanpa pedoman dan tanpa
kontrol
7 !ilihan antibiotika lini pertama yang kurang tepat
7 Dosis yang tidak tepat
19
7 2ama pemberian yang kurang tepat
7 'da penyakit lain (komorbid) yang menurunkan imunitas, serta
kelainan7kelainan yang merupakan predisposisi untuk karier tifoid,
dll.
;erdasarkan uraian di atas, maka dapat direkomendasikan beberapa
langkah7langkah strategis yang bermanfaat untuk mengatasi ketiga
permasalahan tifoid ini, diantaranya :
7 (erlaksananya monitoring dan kontrol yang ketat terhadap
pemakaian antibiotika yang bebas (tanpa resep) oleh masyarakat.
7 $etiap fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien, memiliki
standar medis penatalaksanaan tifoid (!edoman (atalaksana 9linis)
dan konsisten mengimplementasikannya.
7 $etiap fasilitas pelayanan kesehatan memiliki aturan7aturan
pemakaian antibiotika yang terpola dengan baik,yang memiliki
kepekaan yang dibuat secara berkala (antibiogram) serta
menetapkan antibiotika yang dipergunakan sebagai terapi empiris
lini pertama dan kedua, baik untuk dewasa maupun anak.
7 (erhadap setiap kasus tifoid, agar dilakukan :
a. !erawatan yang adekuat
b. !enggunaan antibiotika dengan efikasi dan daya pencegahan
karier yang baik
c. Dosis dan lama pemberian yang tepat
3/
d. !engawasan kemungkinan terjadinya karier dengan biakan
feses secara serial. $ekurang7kurangnya pada saat pulang, 4
minggu dan 3 bulan kemudian dilaksanakan biakan lanjutan
untuk mendeteksi karier.
e. ;ila ada kasus karier berikan tatalaksana yang tepat sesuai
pedoman.
.. Upa-a P&omotif
!enyakit tifoid merupakan masalah kesehatan masyarakat tetapi sebagian
besar masyarakat masih belum mengetahui tentang penyakit tersebut seperti
gejala, cara pencegahan, dan penanggulangan yang benar, sehingga masih
diperlukan upaya promosi untuk meningkatkan pengetahuan, sikap, dan perilaku
dalam upaya pencegahan dan pengendalian penyakit ini.
#paya peningkatan promosi kesehatan dapat dilakukan melalui
penyuluhan, konseling, kampanye dan penyebaran informasi dengan
menggunakan berbagai media 9&4 baik berupa media cetak maupun media
elektronik. #ntuk mempercepat penyebarluasan informasi tersebut dapat juga
dilakukan kerja sama dengan media massa seperti majalah, koran, tele%isi, radio,
website dan jejaring sosial lainnya yang mengeluarkan informasi mengenai
pencegahan dan pengendalian demam tifoid. !enyuluhan dapat dilakukan di
!uskesmas dan di masyarakat melalui !osyandu, #9$, @apat !99, 9arang
taruna dan sebagainya serta melalui media 9omunikasi baik cetak maupun
elektronik.
3.10 Kompli'asi
9omplikasi yang dapat timbul akibat demam tifoid yaitu:
3-
-. &ntestinal
a. !erdarahan usus
!ada plaque peyeri yang terinfeksi (ileum terminalis) dapat
terbentuk tukak. ?ika tukak menembus lumen usus dan mengenai
pembuluh darah, terjadi perdarahan. ?ika tukak menembus dinding usus,
terjadi perforasi. !erdarahan juga dapat terjadi karena gangguan
koagulasi darah (D'"). $ekitar 10 penderita mengalami perdarahan
minor yang tidak membutuhkan transfusi darah. "amun, perdarahan
hebat dapat terjadi hingga penderita mengalami syok. ?ika transfusi dapat
mengimbangi perdarahan yang terjadi, biasanya perdarahan ini
merupakan suatu proses self limiting yang tidak perlu bedah.
-, 3, -/
b. !erforasi usus
(erjadi pada sekitar 30 dari penderita yang dirawat. ;iasanya timbul
pada minggu ke73 tetapi dapat juga terjadi pada minggu ke7-. !enderita
demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut hebat terutama di
kuadran kanan bawah yang menyebar ke seluruh perut dan disertai
tanda ileus. !eristaltik melemah pada /0 penderita dan pekak hepar
kadang tidak ditemukan karena adanya udara bebas di abdomen. (anda
perforasi lain adalah nadi cepat, tekanan darah turun, dan bahkan syok.
-, 3, -/
2eukositosis dengan pergeseran ke kiri dapat menyokong adanya
perforasi. ?ika pada foto polos abdomen 3 posisi ditemukan udara pada
rongga peritoneum, hal ini merupakan nilai yang cukup menentukan
terdapatnya perforasi usus pada demam tifoid.
-, 3, -/
c. &leus paralitik
d. !ankreatitis
1. 4kstraintestinal
31
a. 9ardio%askuler: kegagalan sirkulasi perifer, miokarditis, trombosis,
dan tromboflebitis.
b. Darah: anemia hemolitik, trombositopenia, dan D'".
c. !aru: pneumonia, empiema, dan pleuritis.
d. +epatobilier: hepatitis dan kolesistitis.
e. >injal: glomerulonefritis dan pielonefritis.
f. "europsikiatrik atau toksik tifoid.
-, 3, -/
3.11 P&ognosis
!rognosis demam tifoid tergantung dari usia, keadaan umum, status
imunitas, jumlah dan %irulensi kuman, serta cepat dan tepatnya pengobatan.
!rognosis buruk jika terdapat gejala klinis yang berat seperti hiperpireksia atau
febris kontinyu, kesadaran menurun, malnutrisi, dehidrasi, asidosis, peritonitis,
bronkopneumonia, dan komplikasi lain. Di negara maju dengan terapi antibiotik
yang adekuat angka mortalitas D -0. Di negara berkembang angka mortalitas 8
-/0, biasanya disebabkan keterlambatan diagnosis dan pengobatan. 'ngka
mortalitas pada anak7anak 1,.0 dan pada orang dewasa 7,40 dengan rata7rata
,70.
., 7
@elaps dapat timbul beberapa kali. &ndi%idu yang mengeluarkan bakteri
Salmonella typhi B 3 bulan setelah infeksi umumnya manjadi karier kronis. @isiko
menjadi karier pada anak7anak rendah dan meningkat sesuai usia. 9arier kronis
terjadi pada -70 dari seluruh pasien demam tifoid. &nsidensi penyakit traktus
biliaris lebih tinggi pada karier kronis dibandingkan dengan populasi umum.
*alaupun karier urin kronis juga dapat terjadi, hal ini jarang dan dijumpai
terutama pada indi%idu dengan skistosomiasis.
7, -3