A) Etiologi

Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker
payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain.
Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker
payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen
(Soetrisno, 1988).
Bahan-bahan yang termasuk dalam kelompok karsinogen, yaitu :
1. Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos, nikel, chrom, arsen,
arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi.
2. Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar-x, nuklir, dan radionukleide.
3. Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno virus,
herpes virus), EB virus.
4. Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker.

B) Faktor Risiko Kanker Payudara
Beberapa faktor resiko untuk kanker payudara telah didokumentasikan. Namun demikian,
untuk mayoriti wanita yang menderita kanker payudara, faktor resiko yang spesifik tidak dapat
ditentukan (IARC, 2008; Lacey, et al., 2009). Beberapa faktor risiko terjadinya kanker payudara
adalah :
Usia
Meningkat setelah usia 30 keatas (Robbins, 2007). Sekitar 60% kanker payudara terjadi
pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.
Hal ini dapat dimengerti karena pajanan pada karsinogen, inisiator, dan promotor lebih
lama pada usia lanjut (Wim de jong, 2005)
Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan
dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan
pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Jika ibu atau saudara wanita
mengidap kanker payudara maka risiko kanker payudara meningkat dua kali lipat
dibandingkan wanita lain yang dalam keluarganya tidak ada penderita satupun
(Tjindarbumi, 2002)
Faktor Genetik
Sekitar 5 hingga 10% kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesifik.
Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herditer memperlihatkan mutasi di
gen BRCA1 (pada kromoson 17q21.3) dan sepertiga di BRCA2 (pada kromoson 13q12-
13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya
bekerja sebagai gen penekan tumor karena muncul jika kedua alel inaktif atau cacat
pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh mutasi somatik
berikutnya (Robbins, 2007)
Faktor Reproduksi
Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara
adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan
kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya
umur. Wanita nuliparitas akan meningkat risikonya 2-4 kali untuk menderita kanker
payudara dibandingkan dengan wanita yang kawin dan punya anak .Wanita yang
melahirkan anak pertamanya pada usia lebih dari 35 tahun akan memiliki risiko 2 kali
lebih besar .Wanita yang mendapat haid pertama kali (menarche) pada usia kurang dari
12 tahun meningkat risikonya menjadi 1,7-3,4 dibandingkan dengan wanita menarche
pada usia normal atau lebih dari 12 tahun .Wanita yang menopause lebih dari 55 tahun
memiliki risiko 2.5-5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang menopause diusia
normal (Tjindarbumi, 2002) .Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama
dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan
kanker payudara.Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan
bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum
menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya
perubahan klinis.
Radiasi:
Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya
risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa
risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya
eksposur.
Penggunaan Hormon
Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard
School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang
signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu meta analisis
menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna
kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai
risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive
terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau
menjadi ganas.
Penyakit Fibrokistik
Pada wanita dengan adenosis, sampai 2 kali. Sedangkan pada hyperplasia atipik, risiko
meningkat hingga fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya
kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2
kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik risiko meningkat hingga 5 kali (Karten, 2003).















C)Klasifikasi
Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan
sebagai berikut:


Tabel 1. Klasifikasi Kanker Payudara (Harrisons Principle of Internal Medicine)







Jenis-jenis Kanker Payudara
Terdapat beberapa jenis kanker payudara:
1. Ductal Carsinoma in situ (DCIS):
Ini adalah tipe kanker payudara non-invasif paling umum. DCIS berarti sel-sel kanker berada di
dalam duktus dan belum menyebar keluar dinding duktus ke jaringan payudara disekitarnya.
Sekitar 1 dari 5 kasus baru kanker payudara adalah DCIS. Hampir semua wanita dengan kanker
pada tahap awal ini dapat disembuhkan. Sebuah mamografi seringkali adalah cara terbaik untuk
deteksi dini DCIS. Ketika terdiagnosa DCIS, ahli patologi biasanya akan mencari area dari sel
sel kanker yang telah mati, disebut nekrosis tumor dalam sample jaringan. Bila nekrosis
ditemukan, maka tumor agaknya lebih bersifat agresif. Istilah comedocarsinoma kadang
digunakan untuk menjelaskan DCIS dengan nekrosis.

2. Lobular Carsinoma in situ (LCIS)
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker
payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak
berkembang melewati dinding lobulus. Kebanyakan ahli kanker berpendapat bahwa LCIS sendiri
sering tidak menjadi kanker invasive, tetapi wanita dengan kondisi ini memiliki resiko lebih
tinggi untuk berkembang menjadi kanker payudara invasive pada payudara yang sama atau
berbeda. Untuk itu, mamografi rutin sangat disarankan. Invasif (atau infiltrating) Duktal
Karsinoma (IDC): Ini adalah kanker payudara paling umum dijumpai. Bermula dari duktus,
menerobos dinding duktus, dan berkembang ke dalam jaringan lemak payudara. Pada titik ini, itu
mungkin menyebar (bermetastasis) ke organ tubuh lainnya melalui sistem getah bening dan
aliran darah. Sekitar 8 dari 10 kanker payudara invasive adalah jenis ini. Invasif (infiltrating)
Lobular Karsinoma (ILC): kanker ini dimulai dalam lobulus. Seperti IDC, ia dapat menyebar
(bermetastasis) ke bagian lain dari tubuh. Sekitar 1 dari 10 kanker payudara invasif adalah dari
jenis ini. ILC lebih sulit terdeteksi melalui mammogram daripada IDC.

3. Kanker invasive
Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, biasa
terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya).
Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.
4. Karsinoma meduler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

5. Karsinoma tubuler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

Jenis-jenis Kanker Payudara yang Jarang Terjadi

1. Inflammatory breast carcinoma (IBC)
Jenis kanker payudara invasif yang jarang terjadi ini, statistiknya adalah sekitar 1-3% dari semua
kasus kanker payudara. Biasanya tidak terjadi benjolan tunggal atau tumor. Sebaliknya, IBC
membuat kulit payudara terlihat merah dan terasa hangat. Hal ini jugamembuat kulit payudara
tampak tebal dan mengerut, seperti kulit jeruk. Dokter biasanya baru mengetahui bahwa
perubahan ini bukan disebabkan oleh inflamasi/peradangan atau infeksi, tetapi karena sel-sel
kanker telah memblokir pembuluh getah bening di kulit. Payudara yang terkena biasanya lebih
besar, kenyal, lembek atau gatal. Pada tahap awal, jenis kanker ini kadang salah diartikan sebagai
infeksi payudara (mastitis) dan diobati dengan antibiotic. Bila tidak juga membaik, biasanya
dokter akan menyarankan biopsy. Karena tidak terjadi benjolan, jenis ini biasanya tidak
terdeteksi saat mammogram. Jenis kanker ini biasanya cenderung menyebar dan kelihatannya
lebih buruk daripada tipe IBC ataupun ILC.

2.Penyakit Paget pada Putting

Jenis kanker payudara ini dimulai pada duktus dan menyebar ke kulit puting dan kemudian ke
areola (lingkaran gelap di sekeliling putting). Jenis ini jarang terjadi (hanya sekitar 1% dari
semua kasus kanker payudara). Tandanya adalah kulit puting dan areola pecah-pecah, bersisik,
dan merah, dengan adanya area berdarah. Pasien biasanya melihat adanya area yang seperti
terbakar atau gatal. Penyakit Paget seringkali diasosiasikan dengan DCIS, atau lebih sering IDC.
Pengobatannya seringkali memerlukan mastektomi. Jika DCIS hanya ditemukan (tanpa kanker
invasif), ketika payudara diangkat, harapan sembuhnya sangat baik.



D)Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat mendiagnosis
suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker
tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya
dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.
Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan
penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan
CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang
paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM
yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath
Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American
Cancer Society dan American College of Surgeons).



















Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, N yaitu node atau
kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T,
N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan
dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai
berikut :

a) Ukuran Tumor (T) :

Tabel 2.1 : Klasifikasi Ukuran Tumor Berdasarkan Sistem TNM





b) Palpable Lymph Node (N):

Tabel 2.2 : Klasifikasi Palpable Lymph Node Berdasarkan Sistem TNM


c) Metastase (M) :

Tabel 2.3 : Klasifikasi Metastase Berdasarkan Sistem TNM


















Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabungkan dan
akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Tabel 2.4 Stadium Numerik Kanker Payudara




















C) Patogenesis
Diusulkan bahwa ada enam perubahan penting dalam fisiologi sel yang menentukan
pertumbuhan sel ganas: mempertahankan proliferasi, menghindari pertumbuhan
suppressors , penghindaran apoptosis (kematian sel terprogram), potensi replikasi tetap,
angiogenesis, dan invasi dan metastasis. (Schwartz: Principles of Surgery, 7th ed)



Gambar 1: Hallmark of Cancer
Sumber: Schwartz: Principles of Surgery, 7th ed


1) Mempertahankan Proliferasi
Sel-sel kanker memiliki kemampuan untuk mempertahankan proliferasi kronis tanpa
rangsangan eksternal. Jaringan normal mengendalikan produksi dan release growth-
promoting signals melalui proto-onkogen, sehingga memastikan homeostasis dari jumlah
sel dan pemeliharaan struktur dan fungsi jaringan normal . Dalam sel-sel kanker,
perubahan dari pro-onkogen ke onkogen mempromosikan pertumbuhan sel mandiri.


2) Menghindari Pertumbuhan Suppressors
Gen supresor tumor mencegah pertumbuhan sel. Sel-sel kanker dapat mengatasinya
hingga mengakibatkan pertumbuhan sel tumor.

3) Melawan Kematian sel (apoptosis)
Perkembangan sel-sel kanker dapat ditingkatkan dengan mutasi pada gen yang mengatur
kematian sel terprogram .

4) Mengaktifkan replikatif yang tetap
Sel-sel kanker memerlukan potensi replikatif luas untuk menghasilkan tumor
makroskopik. Telomeres pada akhir kromosom memendek selama proses pembelahan
sel. Setelah memendek pada satu titik tertentu dalam sel normal, proliferasi berhenti.
Dalam sel-sel kanker, pemendekan telomere yang dihindari oleh enzim telomerase,
hingga memungkinkan replikasi sel secara luas.

5) Angiogenesis yang berlanjut : Seperti jaringan normal, tumor membutuhkan nutrisi dan
oksigen serta kemampuan untuk menghapus sisa metabolisme dan karbon dioksida untuk
bertahan hidup. Melalui angiogenesis, satu sistem vaskular dihasilkan untuk pertumbuhan
tumor dan metastasis terus.

6) Mengaktifkan Invasi dan Metastasis: Sel-sel kanker dapat menyebar dimulai dengan sel
bebas keluar dari tumor primer, masuk ke dalam darah dan pembuluh limfatik terdekat,
melalui sistem limfatik dan pembuluh darah untuk menghasilkan tumor sekunder di
lokasi yang jauh.







Daftar Pustaka
1. Schwartz: Principles of Surgery, 7th edition by The McGraw-Hill Companies, Inc.

2. Sjamsuhidajat, R., De Jong, Wim., 2005. Neoplasia. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi 2. Jakarta: EGC,
3. Kumar, Cotran, Robbins, 2007. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta

4. Tjindarbumi, D, 2002. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penanggulangannya. Dalam:
Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI,