Presentasi Kasus

SEORANG WANITA USIA 31 TAHUN

DENGAN MITRAL STENOSIS DAN TRIKUSPID REGURGITASI
SEVERE, DENGAN FUNGSIONAL NYHA III DAN RIWAYAT STROKE













Oleh:
Achmad Faiz Sulaiman G99122008
Humaira Khilyatin Ulin Noor G99122057
Made Ratna Dewi Setiawan G99122073

Pembimbing:
dr. Triadhy Nugroho, Sp.JP


KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/ SMF ILMU JANTUNG DAN
PEMBULUH DARAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014


BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. TW
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Surakarta
Tanggal masuk :
Tanggal pemeriksaan :
No. RM : 01-08-81-38

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1
minggu SMRS. Sesak membaik dengan posisi setengah duduk. Batuk (+)
berdebar-debar (+) sejak 1 minggu terakhir.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit jantung : (+) terakhir
mondok di RSDM tahun 2012, tidak pernah kontrol
Riwayat stroke : (+)

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal


E. Riwayat Kebiasaan dan Gaya Hidup
Riwayat gizi : Sehari-hari pasien makan tiga kali sehari dengan nasi
dan sayur serta lauk pauk. Jarang mengkonsumsi buah-buahan dan susu.
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat olahraga : disangkal
III. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : Lemah, kompos mentis, sesak nafas (+), nyeri
dada (-), berdebar-debar (+), kaki bengkak (+)
B. Tanda vital :
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 84 x/ menit, reguler, isi, dan tegangan cukup
Heart rate : 84x/ menit
Laju nafas : 28 x/ menit, kedalaman cukup, reguler, tipe
abdominal
Suhu : 36.9 C (aksila)
C. Kepala : normocephal
D. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
E. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
F. Telinga : sekret (-/-)
G. Mulut : mukosa basah (-), sianosis (-)
H. Tenggorok : mukosa faring hiperemis (-), tonsil T
1
-T
1

I. Leher : JVP 5+- 3 cm, kelenjar getah bening tidak
membesar
J. Thoraks : simetris, retraksi (-/-)
K. Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan melebar ke lateral


Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, murmur (+)
pansistolik di LLSB III/VI menjalar ke apeks
L. Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)
M. Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali
lambat
N. Ekstremitas :
Akral Dingin
- -
- -


IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah
Pemeriksaan Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin g/dl 11 - 14.1
Hematokrit % 31 - 41
Leukosit ribu/ul 5.0 - 19.5
Eritrosit juta/ul 3.90 5.50
Trombosit ribu/ul 150 450

ELEKTROLIT
Natrium Mmol/L 129-147
Oedem
+ +
+ +


Kalium Mmol/L 3.6-6.1
Chlorida Mmol/L 98-106

ELEKTROKARDIOGRAFI
Foto:
Hasil: sinus ritme, HR 86x/menit, LAH, SAD, RVH

ECHOCARDIOGRAFI
Hasil : MS dan TR severe, LVH konsentrik dengan kontraktilitas LV normal
rendah (EF 53%), LA, RA, dan RV dilatasi, trenylus di LA

FOTO THORAKS
Foto:
Hasil: Cardiomegaly dengan edema pulmonum disertai efusi pleura kanan

V. Resume

VI. Diagnosis Kerja
A(x) : MS, TR severe
F(x) : FC NYHA IV
E(x) : Penyakit jantung rematik
P : stroke

VII. Penatalaksanaan
1. Bed rest posisi setengah duduk
2. Infus RL 10 tpm
3. O2 4 lpm
4. Diet jantung 1700 kkal
5. Injeksi furosemid 40 mg
6. Spironolacton 1x25 mg
7.




VIII. Planning
Pemeriksaan darah lengkap, Ro thoraks, Echocardiografi ulang

IX. Monitoring
1. KUVS
2. Balance cairan dan diuresis

X. Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia



FOLLOW UP PASIEN

A. Tanggal
S: Keadaan umum : Lemah, kompos mentis, sesak nafas (+), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-), kaki bengkak (-)
O. Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 71 x/ menit, reguler, isi, dan tegangan cukup
Heart rate : 71x/ menit
Laju nafas : 20 x/ menit, kedalaman cukup, reguler, tipe
abdominal
Suhu : 36.9 C (aksila)
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga : sekret (-/-)
Mulut : mukosa basah (-), sianosis (-)
Tenggorok : mukosa faring hiperemis (-), tonsil T
1
-T
1

Leher : JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening
tidak membesar
Thoraks : simetris, retraksi (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan melebar ke lateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, murmur (+)
pansistolik di LLSB III/VI menjalar ke apeks
P. Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor


Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)
Q. Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali
lambat
R. Ekstremitas :
Akral Dingin
- -
- -

Assessment:
A(x) : MS, TR severe
F(x) : FC NYHA IV
E(x) : Penyakit jantung rematik
P : stroke
Terapi:
1. Bedrest setengah duduk
2. O2 4 lpm nasal
3. Diet jantung 1700 kkal
4. Injeksi furosemid 20 mg/8 jam
5. Spironolacton 20mg 1-0-0
6.
B. Tanggal
S : sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
O : sakit sedang, kompos mentis
Tanda vital : TD: 100/70 mmHg, HR: 76x/menit RR: 20x/menit , N: 76x/menit
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Oedem
+ +
+ +


Telinga : sekret (-/-)
Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
Tenggorok : mukosa faring hiperemis (-), tonsil T
1
-T
1

Leher : JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar
Thoraks : simetris, retraksi (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan melebar ke lateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II interval normal, reguler, murmur (+)
pansistolik di LLSB III/VI menjalar ke apeks
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)
Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali
cepat
Ekstremitas :
Akral Dingin
- -
- -
Assesment :
A(x) : MS, TR severe
F(x) : FC NYHA IV
Oedem
+ +
+ +


E(x) : Penyakit jantung rematik
P : stroke

Terapi :
1. Bed rest posisi setengah duduk
2. Infus RL 10 tpm
3. O2 4 lpm
4. Diet jantung 1700 kkal
5. Injeksi furosemid 20 mg/ 8 jam
6. Spironolacton 1x25 mg
7.

Monitoring:
1. KUVS
2. Balance cairan dan diuresis

C.Tanggal
S : sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
O : sakit sedang, kompos mentis
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, HR: 86x/menit RR: 20x/menit , N: 86x/menit
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga : sekret (-/-)
Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
Tenggorok : mukosa faring hiperemis (-), tonsil T
1
-T
1

Leher : JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar
Thoraks : simetris, retraksi (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak


Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan melebar ke lateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II interval normal, reguler, murmur (+)
pansistolik di LLSB III/VI menjalar ke apeks
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBK (+/+)
Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali
cepat
Ekstremitas :
Akral Dingin
- -
- -
Assesment :
A(x) : MS, TR severe
F(x) : FC NYHA IV
E(x) : Penyakit jantung rematik
P : stroke

Terapi :
1. Bed rest posisi setengah duduk
2. Infus NaCl 0,9 % 12 tpm
3. O2 4 lpm
Oedem
+ +
+ +


4. Diet jantung 1700 kkal
5. Furosemid 1x40 mg
6. Spironolacton 1x25 mg
7. Digoxin 1x0,25 mg

Monitoring:
1.KUVS
2.Balance cairan dan diuresis