STATUS PASIEN

I.

ANAMNESIS
A. Identitas pasien
Nama

: Tn. K

Umur

: 52 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

No RM

: 01 26 50 44

Masuk RS

: 8 September 2014

Tanggal Periksa

: 27 Oktober 2014

Ruang perawatan : Mawar III/ 5B

B. Keluhan Utama
Nyeri rahang atas sebelah kanan
C. Riwayat Penyakit Sekarang
4 jam SMRS pasien terpeleset ketika berada di kebun rumahnya,
karena pandangannya yang kabur. Pasien terjatuh ke gorong-gorong
dengan ketinggian kurang lebih 1 meter kemudian tersungkur ke tanah,
dan teratuk batu pada bagian mata kanannya.
Pingsan (-), mual (-), muntah (-), kejang (-). Setelah kejadian
tersebut pasien mengeluh mimisan dan nyeri pada rahang atas pipi sebelah
kanan. Pasien dibawa ke Puskesmas Oleh keluarga. Karena keterbatasan
alat pasien langsung dibawa ke RSUD Dr. Moewardi untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: (+) sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu, tidak

pernah kontrol
Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat mondok

: disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

II.

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
A. Primary Survey
1. Airway
2. Breathing

:
:

bebas

pernapasan spontan, frekuensi 20x/menit

pengembangan kanan=kiri, krepitasi (-),
sonor/sonor, SDV +/+, ST -/-

3. Circulation

nadi 84x/menit, tensi 130/80

4. Disability

GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil

isokor (3mm/3mm), lateralisasi (-)

5. Exposure

suhu 36,40C, jejas (+), kelainan lihat status

lokalis
B. Secondary Survey
Keadaan umum : tampak sakit ringan, compos mentis, gizi kesan cukup
Kepala

: mesocephal, jejas (+), lihat status lokalis

Mata

: konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), gerakan bola
mata kanan: dalam batas normal, gerakan bola mata
kanan: tidak dapat melirik ke lateral, hematom
orbita (+/-), jejas (+) lihat status lokalis

Telinga

: bloody otorhea (-/-), nyeri tekan tragus (+/+), jejas (-)

Hidung

: deformitas (-), discharged darah (-/-)

Mulut

: maloklusi (+), gigi tanggal (-) sianosis (-), jejas (+)

lihat status lokalis

Leher

: trakea di tengah, pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-),

step off (-), JVP tidak meningkat

Thoraks

: bentuk normochest, jejas (-), ketertinggalan gerak (-),

retraksi (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), pernapasan
paradoksal (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)

Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

: sonor /sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, undulasi (-), pekak alih (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri
BAK (-).
3

Muskuloskletal : nyeri (-), lemah (-) pada anggota gerak atas sebelah
kanan, ROM terbatas pada anggota gerak atas sebelah
kanan.
Extremitas Atas : Edema (-/-), kaku (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin (-/-), luka (-/-), deformitas (-/-), ikterik (-/-),
petechie (-/-) Spoon nail (-/-) kuku pucat (-/-), clubing
finger (-/-), hiperpigmentasi (-/-), palmar eritema (-/-)
Extremitas Bawah: Edema (-/-), kaku (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-),
akral dingin (-/-), luka (-/-), deformitas (-/-), ikterik
(-/-), petechie (-/-) Spoon nail (-/-) kuku pucat (-/-),
clubing finger (-/-), hiperpigmentasi (-/-), palmar
eritema (-/-)

C. Status Lokalis
Regio midfacial:
Inspeksi : Vulnus ekskoriatum (+), hematom (-), pendataran mallar
eminen (-)
Palpasi : hipoesthesi (-/-), maxilla goyang (+/-)
Regio Infraorbita
Inspeksi : oedem (+/-), hematom (+/-), vulnus (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (+/-), krepitasi (-/-)
Regio Intraoral
Inspeksi :Laserasi antara mukoginggiva (-), gigi tanggal (-), gigi patah
(-), maloklusi (+)
Palpasi :Diskontinuitas (-)
Regio Maxillaris
Inspeksi : vulnus ekskoriatum (-/-),oedema (-/-), deformitas (-).
Palpasi : floating maxilla (-), maxilla goyang (+), krepitasi (+/-),
nyeri tekan (+/-)

III.

ASSESSMENT I
Fraktur Rima orbita inferior Dextra
Fraktur maxilla dextra

IV.

PLANNING I
Pemeriksaan darah rutin.
Foto rontgen kepala Posisi Waters dan proyeksi AP
Bedrest tidak total
Pasang infuse NaCl 0,9% 20 tpm.
Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam.
Injeksi ranitidine 50 mg/8 jam
Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam