BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
1 . Diabetes Melitus
a.Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) 200! Diabetes me"itus meru#a$an
suatu $e"om#o$ #en%a$it metabo"i$ &en'an $ara$teristi$ (i#er'"i$emia %an' ter)a&i
$arena $e"ainan se$resi insu"in! $er)a insu"in atau $e&ua*&uan%a (P+,K+NI!20).
Se&an'$an menurut -./ 010 &i$ata$an ba(2a &iabetes me"itus meru#a$an sesuatu
%an' ti&a$ &a#at &ituan'$an &a"am satu )a2aban %an' )e"as &an sin'$at ta#i secara umum
&a#at &i$ata$an seba'ai suatu $um#u"an #rob"ema anatomi$ &an $imia2i %an'
meru#a$an a$ibat &ari se)um"a( fa$tor &i mana &i&a#at &efisiensi insu"in abso"ut atau
re"atif &an 'an''uan fun'si insu"in
b. K"asifi$asi
(P+,K+NI! 20)
a. Dia'nosis
1
Dia'nosis DM &ite'a$$an atas &asar #emeri$saan $a&ar 'u"a &ara(. Dia'nosis
ti&a$ &a#at &ite'a$$an atas &asar a&an%a 3"u$osuria. Pemeri$saan 3u"a &ara(
%an' &ian)ur$an a&a"a( #emeri$saan en4imati$ &en'an sam#e" &ara( 5ena.
Se&an'$an untu$ #emantauan (asi" #en'obatan &a#at &i'una$an #emeri$saan
&ara( $a#i"er &en'an '"u$ometer.
Diabetes me"itus &a#at &ite'a$$an me"a"ui $riteria &ia'nosis seba'ai beri$ut6
7
.
3e)a"a $"asi$ DM &an $a&ar '"u$osa #"asma se2a$tu 8 200 m'9&: (!
mmo"9:). 3"u$osa #"asma se2a$tu meru#a$an (asi" #emeri$saan sesaat #a&a
suatu (ari tan#a memer(ati$an 2a$tu ma$an tera$(ir; atau
2.
3e)a"a $"asi$ DM &an $a&ar '"u$osa #"asma #uasa 8 2< m'9&: (=!0 mmo"9:).
Puasa &iarti$an #asien ti&a$ men&a#at$an $a"ori tamba(an se&i$itn%a se"ama
1 )am; atau
>.
Ka&ar '"u$osa #"asma 2 )am #a&a tes to"eransi '"u$osa ora" (TT3/) 8 200
m'9&: (! mmo"9:). Tes to"eransi '"u$osa ora" %an' &i"a$u$an ber&asar$an
stan&ar -./ &en'an men''una$an beban '"u$osa %an' setara &en'an =?
'ram '"u$osa an(i&rus %an' &i"arut$an &a"am air.
Tabe" 2. Kriteria &ia'nosis &iabetes me"itus
:an'$a(*"an'$a( &ia'nosti$ &iabetes me"itus &an 'an''uan to"eransi '"u$osa &a#at
&i"i(at #a&a 'ambar &i ba2a( ini.
2
3ambar 2. :an'$a(*"an'$a( &ia'nosti$ DM &an 'an''uan to"eransi '"u$osa.
A#abi"a (asi" #emeri$saan ti&a$ memenu(i $riteria norma" DM! ber'antun' (asi"
%an' &i#ero"e( ! ma$a &a#at &i'o"on'$an &a"am $e"om#o$ T3T atau 3DPT
Dia'nosis T3T &ite'a$$an bi"a sete"a( #eemri$saan TT3/ &i&a#ta$an '"u$o#sa
#"asma sete"aa( 2 )am tes #embebanan antara 70*00
3DPT6 bi"a sete"a( #emeri$saan '"u$osa #"asma #uasa &i&a#at$an antara 00*2?
&an #emeri$saan TT3/ @ 70 m'. (P+,K+NI!20)
P+NATA:AKSANAAN
Tu)uan )an'$a #en&e$ 6 men'(i"an'$an $e"u(an &an tan&a DM! meme#erta(an$an
rasa n%aman! &an menca#ai tar'et #en'en&a"ian '"u$osa &ara(.
Jan'$a Pan)an' 6 mence'a( &an men'(ambat #ro'resi5itas #en%u"it
mi$roan'io#ati! ma$roan'io#ati &an neuro#ati. (P+,K+NI!20)
3
Tera#i farma$o"o'is &iberi$an bersama &en'an #en'aturan ma$an &an "ati(an
)asmani ('a%a (i&u# se(at).
Tera#i farma$o"o'is ter&iri &ari obat ora" &an bentu$ sunti$an.
. /bat (i#o'"i$emi$ ora"
Ber&asar$an cara $er)an%a! /./ &iba'i men)a&i ? 'o"on'an6
A. Pemicu se$resi insu"in (insu"in secreta'o'ue)6 su"foni"urea &an '"ini&
B. Penin'$at sensiti5itas ter(a&a# insu"in6 metformin &an tia 4o"i&in&ion
A. Pen'(ambat '"u$oneo'enesis (metformin)
D. Pen'(ambat absor#si '"u$osa6 #en'(ambat '"u$osi&ase a"fa.
+. DPPIB in(ibitor
A. Pemicu Sekresi Insulin
1. Sulfonilurea
/bat 'o"on'an ini mem#un%ai efe$ utama menin'$at$an se$resi insu"in o"e( se"
beta #an$reas! &an meru#a$an #i"i(an utama untu$ #asien &en'an berat ba&an norma" &an
$uran'. Namun masi( bo"e( &iberi$an $e#a&a #asien &en'an beratba&an "ebi(.
Untu$ men'(in&ari (i#o'"i$emia ber$e#an)an'an #a&a berba'ai$ea&aaan se#erti
oran' tua! 'an''uan faa" 'in)a" &an (ati! $uran' nutrisi serta #en%a$it $ar&io5as$u"ar!
ti&a$ &ian)ur $an #en''unaan su"foni"urea $er)a #an)an'.
2. Glinid
3"ini& meru#a$an obat %an' cara $er)an%a sama &en'an
su"foni"urea! &en'an #ene$anan #a&a #enin'$atan se$resi insu"in fase #ertama. 3o"on'an
ini ter&iri &ari 2 macam obat %aitu ,e#a'"ini& (&eri5at asam ben4oat) &an Nate'"ini&
(derivat fenilalanin). /bat ini &iabsor#si &en'an ce#at sete"a( #emberian secara ora" &an
4
&ie$s$resi secara ce#at me"a"ui (ati. /bat ini &a#at men'atasi (i#er'"i$emia #ost
#ran&ia".
B. Peningkat sensitivitas terhada insulin
Tia4o"i&in&ion
Tia4o"i&in&ion (#io'"ita4on) beri$atan #a&a Peroxisome Proliferator Activated
Receptor Gamma (PPA,')!suatu rese#tor inti &i se" otot &an se" "ema$. 3o"on'an ini
mem#un%ai efe$ menurun$an resistensi insu"in &en'an menin'$at$an )um"a( #rotein
#en'an'$ut '"u$osa! se(in''a menin'$at$an ambi"an '"u$osa &i #erifer.
Tia4o"i&in&ion &i$ontrain&i$asi$an #a&a #asien &en'an 'a'a" )antun' $e"as IB
$arena &a#at mem#erberat e&ema9retensi cairan &an )u'a #a&a 'an''uan faa" (ati. Pa&a
#asien %an' men''una$an tia4o"i&in&ion #er"u &i"a$u$an #emantauan faa" (ati secara
ber$a"a.
Metformin
/bat ini mem#un%ai efe$ utama men'uran'i #ro&u$si '"u$osa (ati ('"u$oneo'enesis)! &i
sam#in' )u'a mem#erbai$i ambi"an '"u$osa #erifer. Terutama &i#a$ai #a&a #en%an&an'
&iabetes 'emu$. Metformin &i$ontrain&i$asi$an #a&a #asien &en'an 'an''uan fun'si
'in)a" (serum $reatinin @!? m'9&:) &an (ati! serta #asien#asien &en'an $ecen&erun'an
(i#o$semia (misa"n%a #en%a$it serebro5as$u"ar! se#sis! ren)atan! 'a'a" )antun').
Metformin &a#at memberi$an efe$ sam#in' mua". Untu$ men'uran'i $e"u(an tersebut
&a#at &iberi$an#a&a saat atau sesu&a( ma$an. Se"ain itu (arus &i#er(ati$an ba(2a
#emberian metformin secara titrasi #a&a a2a" #en''unaan a$an memu&a($an &o$ter
untu$ memantauefe$ sam#in' obat tersebut.
D. Penghambat Glukosidase Alfa !Acarbose"
/bat ini be$er)a &en'an men'uran'i absor#si '"u$osa &iusus (a"us! se(in''a mem#un%ai
efe$ menurun$an $a&ar '"u$osa &ara( sesu&a( ma$an. Acarboseti&a$ menimbu"$an efe$
sam#in' (i#o'"i$emia. +fe$ sam#in' %an' #a"in' serin' &itemu$an ia"a( $embun' &an
f"atu"ens.
5
#. DPP$I% inhibitor
Glucagon-like peptide-1 (3:P) meru#a$an suatu (ormon #e#ti&a %an' &i(asi"$an o"e(
se" : &i mu$osa usus. Pe#ti&a ini &ise$resi o"e( se" mu$osa usus bi"a a&a ma$anan %an'
masu$ $e &a"am sa"uran #encernaan. 3:P meru#a$a #eran'san' $uat #en'"e#asan
insu"in &an se$a"i'us seba'ai #en'(ambat se$resi '"u$a'on. Namun &emi$ian! secara
ce#at 3:P &iuba( o"e( en4im dipeptidyl peptidase7 (DPP7)! men)a&i metabo"it
3:P(0!><)amide %an' ti&a$ a$tif.
Insu"in &i#er"u$an #a&a $ea&aan6
Penurunan berat ba&an %an' ce#at
.i#er'"i$emia berat %an' &isertai $etosis
Ketoasi&osis &iabeti$
.i#er'"i$emia (i#erosmo"ar non $etoti$
.i#er'"i$emia &en'an asi&osis "a$tat
3a'a" &en'an $ombinasi /./ &osis o#tima"
Stres berat (infe$si sistemi$! o#erasi besar! IMA! stro$e)
Ke(ami"an &en'an DM9&iabetes me"itus 'estasiona"%an'
ti&a$ ter$en&a"i &en'an #erencanaan ma$an
3an''uan fun'si 'in)a" atau (ati %an' berat
Kontrain&i$asi &an atau a"er'i ter(a&a# /./
Jenis &an "ama $er)a insu"in
Ber&asar "ama $er)a! insu"in terba'i men)a&i em#at
)enis! %a$ni6
6
Insu"in $er)a ce#at (ra#i& actin' insu"in)
Insu"in $er)a #en&e$ (short acting insulin)
Insu"in $er)a menen'a( (intermediate actinginsulin)
Insu"in $er)a #an)an' (long acting insulin)
Insu"in cam#uran teta#! $er)a #en&e$ &an menen'a((premixed insulin).
Dasar #emi$iran tera#i insu"in6
Se$resi insu"in isio"o'is ter&iri &ari se$resi basa" &an se$resi #ran&ia". Tera#i insu"in
&iu#a%a$an mam#u meniru #o"a se$resi insu"in %an' fisio"o'is.
Defisiensi insu"in mun'$in beru#a &efisiensi insu"in basa"! insu"in #ran&ia" atau
$e&uan%a. Defisiensi insu"in basa" men%ebab$an timbu"n%a (i#er'"i$emia #a&a $ea&aan
#uasa! se&an'$an &efisiensi insu"in #ran&ia" a$an menimbu"$an (i#er'"i$emia sete"a(
ma$an.
Tera#i insu"in untu$ substitusi &itu)u$an untu$ me"a$u$an $ore$si ter(a&a# &efisiensi
%an' ter)a&i.
Sasaran #ertama tera#i (i#er'"i$emia a&a"a( men'en&a"i$an '"u$osa &ara( basa"
(#uasa! sebe"um ma$an). .a" ini &a#at &ica#ai &en'an tera#i ora" mau#un insu"in. Insu"in
%an' &i#er'una$an untu$ menca#ai sasaran '"u$osa &ara( basa" a&a"a( insu"in basa"
(insu"in $er)a se&an' atau #an)an'). Pen%esuaian &osis insu"in basa" untu$ #asien
ra2at )a"an &a#at &i"a$u$an &en'an menamba( 2*7
Unit setia# >*7 (ari bi"a sasaran tera#i be"um terca#ai.
A#abi"a sasaran '"u$osa &ara( basa" (#uasa) te"a( terca#ai! se&an'$an AA be"um
menca#ai tar'et! ma$a &i"a$u$an #en'en&a"ian '"u$osa &ara( #ran&ia"
(mea"re"ate&). Insu"in %an' &i#er'una$an untu$ menca#ai sasaran '"u$osa &ara( #ran&ia"
a&a"a( insu"in $er)a ce#at (ra#i& actin') atau insu"in $er)a #en&e$ (s(ort actin').
Kombinasi insu"in basa" &en'an insu"in #ran&ia" &a#at &iberi$an sub$utan &a"am bentu$
7
$a"i insu"in basa" C $a"i insu"in #ran&ia" (basa" #"us)! atau $a"i basa" C 2 $a"i
#ran&ia" (basa" 2 #"us)! atau $a"i basa" C > $a"i #ran&ia" (basa" bo"us).
Insu"in basa" )u'a &a#at &i$ombinasi$an &en'an/./ untu$ menurun$an '"u$osa
&ara( #ran&ia"
Sasaran #ertama tera#i (i#er'"i$emia a&a"a( men'en&a"i$an '"u$osa &ara( basa"
(#uasa! sebe"um ma$an)..a" ini &a#at &ica#ai &en'an tera#i ora" mau#un insu"in.Insu"in
%an' &i#er'una$an untu$ menca#ai sasaran '"u$osa &ara( basa" a&a"a( insu"in basa"
(insu"in $er)a se&an' atau #an)an').Pen%esuaian &osis insu"in basa" untu$ #asien ra2at
)a"an &a#at &i"a$u$an &en'an menamba( 2*7 unit setia# >*7 (ari bi"a sasaran tera#i be"um
terca#ai.A#abi"a sasaran '"u$osa &ara( basa" (#uasa) te"a( terca#ai! se&an'$an AA
be"um menca#ai tar'et! ma$a &i"a$u$an #en'en&a"ian '"u$osa &ara( #ran&ia" (mea"*
re"ate&).Insu"in %an' &i#er'una$an untu$ menca#ai sasaran '"u$osa &ara( #ran&ia" a&a"a(
insu"in $er)a ce#at (ra#i& actin') atau insu"in $er)a #en&e$ (s(ort actin').Kombinasi
insu"in basa" &en'an insu"in #ran&ia" &a#at &iberi$an sub$utan &a"am bentu$ $a"i
insu"in basa" C $a"i insu"in #ran&ia" (basa" #"us)! atau $a"i basa" C 2 $a"i #ran&ia"
(basa" 2 #"us)! atau $a"i basa" C > $a"i #ran&ia" (basa" bo"us).Insu"in basa" )u'a &a#at
&i$ombinasi$an &en'an /./ untu$ menurun$an '"u$osa &ara( #ran&ia" se#erti 'o"on'an
obat #enin'$at se$resi insu"in $er)a #en&e$ ('o"on'an '"ini&)! atau #en'(ambat
#en%era#an $arbo(i&rat &ari "umen usus (acarbose). Tera#i insu"in tun''a" atau
$ombinasi &isesuai$an &en'an $ebutu(an #asien &an res#ons in&i5i&u! %an' &ini"ai &ari
(asi" #emeri$saan $a&ar '"u$osa &ara( (arian.
A"'oritma #enata"a$sanaan &iabetes me"itus bisa &i"i(at #a&a 'ambar &i ba2a( ini6
8
3ambar 2.2 A"'oritma #en'e"o"aan &iabetes me"itus ti#e 2
2 .&efro ati DM
Nefro#ati Diabeti$
Definisi
Nefro#ati Diabeti$ &i&efinisi$an seba'ai sin&rom $"inis #a&a #asien &iabetes me""itus
%an' &itan&ai &en'an a"buminuria meneta# (@ >00 m'927 )am atau @ 200 m'9menit) #a&a
minima" &ua $a"i #emeri$saan &a"am $uran' 2a$tu > sam#ai < bu"an (.en&romartono!
200=).
+tio"o'i
Pen%ebab utama untu$ nefro#ati &iabeti$ %a"a( &iabetes me""itus. .i#ertensi atau te$anan
&ara( %an' tin''i meru#a$an $om#"i$asi &ari #en%a$it DM &i#erca%a #a"in' ban%a$
men%ebab$an secara "an'sun' ter)a&in%a Nefro#ati Diabeti$a. .i#ertensi %an' ta$
ter$ontro" &a#at menin'$at$an #ro'resifitas untu$ menca#ai fase Nefro#ati Diabeti$a
%an' "ebi( tin''i (Dase B Nefro#ati Diabeti$a) (-a"aa! S.! 2007).
2.2.>. Patofisio"o'i
9
Pa&a &iabetes #eruba(an #ertama %an' ter"i(at #a&a 'in)a" a&a"a( #embesaran u$uran
'in)a" &an (i#erfi"trasi. 3"u$osa %an' &ifi"trasi a$an &ireabsorbsi o"e( tubu"us &an
se$a"i'us memba2a natrium! bersamaan &en'an efe$ insu"in (e$so'en #a&a IDDM &an
en&o'en #a&a NIDDM) %an' meran'san' reabsorbsi tubu"er natrium! a$an men%ebab$an
5o"ume e$strase" menin'$at! ter)a"a( (i#erfi"trasi. Pa&a &iabetes! arterio"e eferen! "ebi(
sensitif ter(a&a# #en'aru( an'iotensin II &iban&in' arterio"e aferen! &an mun'$in ini"a(
%an' &a#at meneran'$an men'a#a #a&a &iabetes %an' ti&a$ ter$en&a"i te$anan
intra'"omeru"er nai$ &an a&a (i#erfi"trasi '"omerus Sam#ai saat ini! (i#erfi"trasi masi(
&ian''a# seba'ai a2a" &ari me$anisme #ato'eni$ &a"am "a)u $erusa$an 'in)a".
.i#erfi"trasi %an' ter)a&i #a&a sisa nefron %an' se(at "ambat "aun a$an men%ebab$an
s$"erosis &ari nefron tersebut. Me$anisme ter)a&in%a #enin'$atan "a)u fi"trasi '"omeru"us
#a&a nefro#ati &iabeti$ ini masi( be"um )e"as benar! teta#i $emun'$inan &isebab$an o"e(
&i"atasi arterio" aferen o"e( efe$ %an' ter'antun' '"u$osa! %an' &i#erantarai (ormon
5asoa$tif I3D*! Nitric /Ei&e! #rosta'"an&in &an '"u$a'on. +fe$ "an'sun' &ari
(i#er'"i$emia a&a"a( ran'san'an (i#ertrofi se"! sintesis matri$s e$strase"u"er! serta
#ro&u$si T3D*F %an' &i#erantarai o"e( a$ti5asi #rotein $inase*A (PKA) %an' termasu$
&a"am serine*t(reonin $inase %an' memi"i$i fun'si #a&a 5as$u"ar se#erti $ontra$ti"itas!
a"iran &ara(! #ro"iferasi se" &an #ermeabi"itas $a#i"er. .i#er'"i$emi $roni$ &a#at
men%ebab$an ter)a&in%a '"i$asi nonen4imati$ asam amino &an #rotein (rea$si Ma""ar&
&an Bro2nin'). Pa&a a2a"n%a '"u$osa a$an men'i$at resi&u asam amino secara non
en4imati$ men)a&i basa Sc(iff '"i$asi! "a"u ter)a&i #en%usunan u"an' untu$ menca#ai
bentu$ %an' "ebi( stabi" teta#i masi( re5ersibe" &an &isebut seba'ai #ro&u$ ama&ori. Ji$a
#roses ini ber"an'sun' terus a$an ter)a&i A&5ance 3"%cation +n& Pro&ucts (A3+s)%an'
irre5ersib"e. A3+s &i#er$ira$an men)a&i #erantara ba'i bebera#a $e'iatan se"u"er se#erti
e$s#resi a&(esion mo"ecu"es %an' ber#eran &a"am #enari$an se"*se" mononu$"ear! )u'a
#a&a ter)a&in%a (i#ertrofi se"! sintesa se" matri$s e$strase"u"er! serta in(ibisi sintesis
Nitric /Ei&e. Proses ini a$an terus ber"an)ut sam#ai ter)a&i e$s#ansi sesuai ta(a#*ta(a#
#a&a mo'ensen. .i#ertensi %an' timbu" bersama &en'an bertamba(n%a $erusa$an 'in)a"
)u'a a$an men&oron' s$"erosis #a&a 'in)a" #asien DM. Pene"itian #a&a (e2an DM
menun)u$$an a&an%a 5aso$onstri$si arterio" seba'ai a$ibat $e"ainan renin9an'iotensin
10
sistem. Di#er$ira$an ba(2a (i#ertensi #a&a DM terutama &isebab$an o"e( s#asme
arterio" eferen intrarena" atau intra'"omeru"us (.en&romartono! 200=).
Dia'nosis
Nefro#ati Diabeti$a &a#at &ibuat a#abi"a &i#enu(i #ers%aratan se#erti &i ba2a( ini6
Dia'nosis
. DM
2. ,etino#ati Diabeti$a
>. Proteinuri %an' #resisten se"ama 2E #emeri$saan inter5a" 2 min''u tan#a #en%ebab
#roteinuria %an' "ain! atau #roteinuria E #emeri$saan serta $a&ar $reatinin serum
@2!?m'9&" (:estarinin'si(! 2007).
Data %an' &i&a#at$an #a&a #asien antara "ain #a&a6
A. Anamnesis
Dari anamnesis $ita &a#at$an 'e)a"a*'e)a"a $(as mau#un $e"u(an ti&a$ $(as &ari 'e)a"a
#en%a$it &iabetes. Ke"u(an $(as beru#a #o"iuri! #o"i&i#si! #o"i#a'i! #enurunan berat
ba&an. Ke"u(an ti&a$ $(as beru#a6 $esemutan! "u$a su$ar sembu(! 'ata"*'ata" #a&a $u"it!
'ine$omastia! im#otens (:estarinin'si(! 2007).
B. Pemeri$saan Disi$
Pa&a Nefro#ati Diabeti$a &i&a#at$an $e"ainan #a&a retina %an' meru#a$an tan&a
retino#ati %an' s#esifi$ &en'an #emeri$saan
Dun&us$o#i! beru#a 6
i. /bstru$si $a#i"er! %an' men%ebab$an ber$uran'n%a a"iran &ara( &a"am $a#i"er retina.
ii. Mi$roaneusisma! beru#a ton)o"an &in&in' $a#i"er! terutama &aera( $a#i"er 5ena.
iii. +$su&at
11
i5. S(unt artesi*5ena! a$ibat #en'uran'an a"iran &ara( arteri $arena obstru$si $a#i"er.
5. Per&ara(an binti$ atau #er&ara(an berca$! a$ibat 'an''uan #ermeabi"itas
mi$roaneurisma atau #eca(n%a $a#i"er.
5i. Neo5as$u"arisasi
Aor
Ditemu$an a&an%a car&iome'a"i
Pu"mo
Ditemu$an ,B. seba'ai manifestasi &ari #u"monar% e&ema
(:esatrinin'si(! 2007)
Mi$roa"buminuria umumn%a &i&efnisi$an seba'ai e$s$resi a"bumin "ebi( &ari >0 m'9 (ari
&an &ian''a# seba'ai #re&i$tor #entin' timbu"n%a nefro#ati &iabeti$ (.en&romartono!
200=).
Internationa" Societ% of Ne#(ro"o'% (ISN) men'an)ur$an #en''una$an #erban&in'an
a"bumin*$retinine (a"bumin*creatinine ratio*AA,) untu$ $uantufi$asi #roteinuria serta
seba'ai sarana fo""o2 u#.Per"u &in'at ba(2a ban%a$ #en%ebab mi$roa"buminuria &i
sam#in' DM. Pen%ebab #roteinuria "ain %an' serin' &itemu$an a&a"a( te$anan &ara(
tin''i serta umur "an)ut. Se"ain itu! $e(ami"an! asu#an #rotein %an' san'at tin''i! stress!
infe$si sistem$ atau sa"uran $emi(! &e$om#ensasi metabo"i$ a$ut! &emam! "ati(an berat
&an 'a'a" )antun' &a#at menin'$at$an "a)u e$s$resi a"bumin urin (.en&romartono!
200=).
Seba'ian besar $asus #roteinuria %an' timbu" #a&a #asien &iabetes a&a"a( &iabeti$
nefro#ati. Teta#i (arus teta# &isa&ari ba(2a a&a $asus*$asus tertentu %an' memer"u$an
e5a"uasi "ebi( "an)ut! terutama bi"a a&a 'ambaran $"inis &an (asi" #emeri$saan
"aboratorium %an' men'ara( $e#a&a #en%a$it*#en%a$it '"omeru"us non*&iabeti$
((ematuria ma$ros$o#i$! cast se" &ara( mera( &"")! atau $a"au timbu" a4otemia berma$na
&en'an #roteinuria &era)at san'at ren&a(! ti&a$ &itemu$ann%a retino#ati (terutama #a&a
12
&iabetes me""itus ti#e )! atau #a&a $asus #roteinuria %an' timbu" san'at men&a&a$ serta
ti&a$ me"a"ui ta(a#an #er$emban'an nefro#ati. Pa&a $asus*$asus se#erti ini! &ian)ur$an
#emeri$saan me"a"ui bio#si 'in)a" (.en&romartono! 200=).
Nefro#ati Diabeti$
Definisi
Nefro#ati Diabeti$ &i&efinisi$an seba'ai sin&rom $"inis #a&a #asien &iabetes me""itus
%an' &itan&ai &en'an a"buminuria meneta# (@ >00 m'927 )am atau @ 200 m'9menit) #a&a
minima" &ua $a"i #emeri$saan &a"am $uran' 2a$tu > sam#ai < bu"an (.en&romartono!
200=).
+tio"o'i
Pen%ebab utama untu$ nefro#ati &iabeti$ %a"a( &iabetes me""itus. .i#ertensi atau te$anan
&ara( %an' tin''i meru#a$an $om#"i$asi &ari #en%a$it DM &i#erca%a #a"in' ban%a$
men%ebab$an secara "an'sun' ter)a&in%a Nefro#ati Diabeti$a. .i#ertensi %an' ta$
ter$ontro" &a#at menin'$at$an #ro'resifitas untu$ menca#ai fase Nefro#ati Diabeti$a
%an' "ebi( tin''i (Dase B Nefro#ati Diabeti$a) (-a"aa! S.! 2007).
2.2.>. Patofisio"o'i
Pa&a &iabetes #eruba(an #ertama %an' ter"i(at #a&a 'in)a" a&a"a( #embesaran u$uran
'in)a" &an (i#erfi"trasi. 3"u$osa %an' &ifi"trasi a$an &ireabsorbsi o"e( tubu"us &an
se$a"i'us memba2a natrium! bersamaan &en'an efe$ insu"in (e$so'en #a&a IDDM &an
en&o'en #a&a NIDDM) %an' meran'san' reabsorbsi tubu"er natrium! a$an men%ebab$an
5o"ume e$strase" menin'$at! ter)a"a( (i#erfi"trasi. Pa&a &iabetes! arterio"e eferen! "ebi(
sensitif ter(a&a# #en'aru( an'iotensin II &iban&in' arterio"e aferen! &an mun'$in ini"a(
%an' &a#at meneran'$an men'a#a #a&a &iabetes %an' ti&a$ ter$en&a"i te$anan
intra'"omeru"er nai$ &an a&a (i#erfi"trasi '"omerus (D)o$omu")anto ,.! 000).Sam#ai
saat ini! (i#erfi"trasi masi( &ian''a# seba'ai a2a" &ari me$anisme #ato'eni$ &a"am "a)u
$erusa$an 'in)a". .i#erfi"trasi %an' ter)a&i #a&a sisa nefron %an' se(at "ambat "aun a$an
men%ebab$an s$"erosis &ari nefron tersebut. Me$anisme ter)a&in%a #enin'$atan "a)u
fi"trasi '"omeru"us #a&a nefro#ati &iabeti$ ini masi( be"um )e"as benar! teta#i
13
$emun'$inan &isebab$an o"e( &i"atasi arterio" aferen o"e( efe$ %an' ter'antun' '"u$osa!
%an' &i#erantarai (ormon 5asoa$tif I3D*! Nitric /Ei&e! #rosta'"an&in &an '"u$a'on.
+fe$ "an'sun' &ari (i#er'"i$emia a&a"a( ran'san'an (i#ertrofi se"! sintesis matri$s
e$strase"u"er! serta #ro&u$si T3D*F %an' &i#erantarai o"e( a$ti5asi #rotein $inase*A
(PKA) %an' termasu$ &a"am serine*t(reonin $inase %an' memi"i$i fun'si #a&a 5as$u"ar
se#erti $ontra$ti"itas! a"iran &ara(! #ro"iferasi se" &an #ermeabi"itas $a#i"er. .i#er'"i$emi
$roni$ &a#at men%ebab$an ter)a&in%a '"i$asi nonen4imati$ asam amino &an #rotein
(rea$si Ma""ar& &an Bro2nin'). Pa&a a2a"n%a '"u$osa a$an men'i$at resi&u asam amino
secara non en4imati$ men)a&i basa Sc(iff '"i$asi! "a"u ter)a&i #en%usunan u"an' untu$
menca#ai bentu$ %an' "ebi( stabi" teta#i masi( re5ersibe" &an &isebut seba'ai #ro&u$
ama&ori. Ji$a #roses ini ber"an'sun' terus a$an ter)a&i A&5ance 3"%cation +n& Pro&ucts
(A3+s)%an' irre5ersib"e. A3+s &i#er$ira$an men)a&i #erantara ba'i bebera#a $e'iatan
se"u"er se#erti e$s#resi a&(esion mo"ecu"es %an' ber#eran &a"am #enari$an se"*se"
mononu$"ear! )u'a #a&a ter)a&in%a (i#ertrofi se"! sintesa se" matri$s e$strase"u"er! serta
in(ibisi sintesis Nitric /Ei&e. Proses ini a$an terus ber"an)ut sam#ai ter)a&i e$s#ansi
sesuai ta(a#*ta(a# #a&a mo'ensen. .i#ertensi %an' timbu" bersama &en'an
bertamba(n%a $erusa$an 'in)a" )u'a a$an men&oron' s$"erosis #a&a 'in)a" #asien DM.
Pene"itian #a&a (e2an DM menun)u$$an a&an%a 5aso$onstri$si arterio" seba'ai a$ibat
$e"ainan renin9an'iotensin sistem. Di#er$ira$an ba(2a (i#ertensi #a&a DM terutama
&isebab$an o"e( s#asme arterio" eferen intrarena" atau intra'"omeru"us (.en&romartono!
200=).
Dia'nosis
Nefro#ati Diabeti$a &a#at &ibuat a#abi"a &i#enu(i #ers%aratan se#erti &i ba2a( ini6
Dia'nosis
. DM
2. ,etino#ati Diabeti$a
14
>. Proteinuri %an' #resisten se"ama 2E #emeri$saan inter5a" 2 min''u tan#a #en%ebab
#roteinuria %an' "ain! atau #roteinuria E #emeri$saan serta $a&ar $reatinin serum
@2!?m'9&" (:estarinin'si(! 2007).
Data %an' &i&a#at$an #a&a #asien antara "ain #a&a6
A. Anamnesis
Dari anamnesis $ita &a#at$an 'e)a"a*'e)a"a $(as mau#un $e"u(an ti&a$ $(as &ari 'e)a"a
#en%a$it &iabetes. Ke"u(an $(as beru#a #o"iuri! #o"i&i#si! #o"i#a'i! #enurunan berat
ba&an. Ke"u(an ti&a$ $(as beru#a6 $esemutan! "u$a su$ar sembu(! 'ata"*'ata" #a&a $u"it!
'ine$omastia! im#otens (:estarinin'si(! 2007).
B. Pemeri$saan Disi$
Pa&a Nefro#ati Diabeti$a &i&a#at$an $e"ainan #a&a retina %an' meru#a$an tan&a
retino#ati %an' s#esifi$ &en'an #emeri$saan
Dun&us$o#i! beru#a 6
i. /bstru$si $a#i"er! %an' men%ebab$an ber$uran'n%a a"iran &ara( &a"am $a#i"er retina.
ii. Mi$roaneusisma! beru#a ton)o"an &in&in' $a#i"er! terutama &aera( $a#i"er 5ena.
iii. +$su&at
i5. S(unt artesi*5ena! a$ibat #en'uran'an a"iran &ara( arteri $arena obstru$si $a#i"er.
5. Per&ara(an binti$ atau #er&ara(an berca$! a$ibat 'an''uan #ermeabi"itas
mi$roaneurisma atau #eca(n%a $a#i"er.
5i. Neo5as$u"arisasi
Aor
Ditemu$an a&an%a car&iome'a"i
Pu"mo
15
Ditemu$an ,B. seba'ai manifestasi &ari #u"monar% e&ema
(:esatrinin'si(! 2007)
Mi$roa"buminuria umumn%a &i&efnisi$an seba'ai e$s$resi a"bumin "ebi( &ari >0 m'9 (ari
&an &ian''a# seba'ai #re&i$tor #entin' timbu"n%a nefro#ati &iabeti$ (.en&romartono!
200=).
Internationa" Societ% of Ne#(ro"o'% (ISN) men'an)ur$an #en''una$an #erban&in'an
a"bumin*$retinine (a"bumin*creatinine ratio*AA,) untu$ $uantufi$asi #roteinuria serta
seba'ai sarana fo""o2 u#.Per"u &in'at ba(2a ban%a$ #en%ebab mi$roa"buminuria &i
sam#in' DM. Pen%ebab #roteinuria "ain %an' serin' &itemu$an a&a"a( te$anan &ara(
tin''i serta umur "an)ut. Se"ain itu! $e(ami"an! asu#an #rotein %an' san'at tin''i! stress!
infe$si sistem$ atau sa"uran $emi(! &e$om#ensasi metabo"i$ a$ut! &emam! "ati(an berat
&an 'a'a" )antun' &a#at menin'$at$an "a)u e$s$resi a"bumin urin (.en&romartono!
200=).
Seba'ian besar $asus #roteinuria %an' timbu" #a&a #asien &iabetes a&a"a( &iabeti$
nefro#ati. Teta#i (arus teta# &isa&ari ba(2a a&a $asus*$asus tertentu %an' memer"u$an
e5a"uasi "ebi( "an)ut! terutama bi"a a&a 'ambaran $"inis &an (asi" #emeri$saan
"aboratorium %an' men'ara( $e#a&a #en%a$it*#en%a$it '"omeru"us non*&iabeti$
((ematuria ma$ros$o#i$! cast se" &ara( mera( &"")! atau $a"au timbu" a4otemia berma$na
&en'an #roteinuria &era)at san'at ren&a(! ti&a$ &itemu$ann%a retino#ati (terutama #a&a
&iabetes me""itus ti#e )! atau #a&a $asus #roteinuria %an' timbu" san'at men&a&a$ serta
ti&a$ me"a"ui ta(a#an #er$emban'an nefro#ati. Pa&a $asus*$asus se#erti ini! &ian)ur$an
#emeri$saan me"a"ui bio#si 'in)a" (.en&romartono! 200=).
GAGA' (A&)*&G
+.1 Definisi
3a'a" )antun' a&a"a( $eti&a$mam#uan )antun' untu$ mem#erta(an$an cura(
)antun' (cardiac output G A/) &a"am memenu(i $ebutu(an metabo"isme tubu(.
16
Penurunan A/ men'a$ibat$an 5o"ume &ara( %an' efe$tif ber$uran'. Untu$
mem#erta(an$an fun'si sir$u"asi %an' a&e$uat ma$a &i &a"am tubu( ter)a&i suatu ref"e$s
(omeostasis atau me$anisme $om#ensasi me"a"ui #eruba(an * #eruba(an neuro(umora"!
&i"atasi 5entri$e". Sa"a( satu res#on (emo&inami$ %an' ti&a$ norma" a&a"a( #enin'$atan
te$anan #en'isian (filling pressure) &ari )antun' atau #re"oa&. A#abi"a te$anan #en'isian
ini menin'$at se(in''a men'a$ibat$an e&ema #aru &an ben&un'an &i sistem 5ena ma$a
$ea&aan ini &isebut 'a'a" )antun' $on'estif. A#abi"a te$anan #en'isian menin'$at
&en'an ce#at se$a"i se#erti %an' serin' ter)a&i #a&a infar$ mio$ar& a$ut se(in''a &a"am
2a$tu sin'$at menimbu"$an berba'ai tan&a*tan&a $on'estif sebe"um )antun' sem#at
men'a&a$an me$anisme $om#ensasi %an' $ronis ma$a $ea&aan ini &isebut 'a'a" )antun'
$on'estif a$ut (Dumitru! I.! 200).
Definisi "ain &ari 3a'a" )antun' $on'estif (A.D; Congestive Heart Failure) atau
&e$om#ensasio $or&is a&a"a( $eti&a$mam#uan )antun' untu$ men'(asi"$an cura(
)antun' %an' mema&ai 'una memenu(i $ebutu(an metabo"i$ tubu(. 3a'a" )antun'
$on'estif )u'a bisa &iarti$an seba'ai $ea&aan &imana )antun' ti&a$ mam#u untu$
memom#a &ara( untu$ mencu$u#i metabo"isme )arin'an atau (an%a bisa me"a$u$ann%a
&en'an te$anan #en'isian %an' tin''i secara ti&a$ norma". Kea&aan ini meru#a$an
sebua( sin&rom atau &ia'nosis &an bu$an suatu #en%a$it %an' s#esifi$. 3a'a" )antun'
&a#at men)a&i manifestasi a$(ir #a&a seba'ian besar #en%a$it )antun' mu"ai &ari
(i#ertensi (in''a $ar&iomio#ati. Insi&ensi 'a'a" )antun' $on'estif &i Ameri$a Seri$at
sema$in menin'$at a$ibat bertamba(n%a #o#u"asi usia "an)ut &an meman)an'n%a
$e"an'sun'an (i&u# #asca*seran'an )antun'. 3a'a" )antun' $on'estif biasan%a ber$aitan
&en'an 'a'a" )antun' $iri; namun &emi$ian! 'a'a" )antun' $iri &an $anan $era#$a"i #u"a
ter)a&i secara bersamaan.
+.2 #idemiologi
Di#er$ira$an (am#ir "ima #ersen &ari #asien %an' &ira2at &i ruma( sa$it! 7!=H
2anita &an ?!H "a$i*"a$i. Insi&en 'a'a" )antun' &a"am seta(un &i#er$ira$an 2!> I >!= #er
000 #en&erita #er ta(un. Pre5a"ensi 'a'a" )antun' a&a"a( ter'antun' umur. Menurut
#ene"itian! 'a'a" )antun' )aran' #a&a usia &i ba2a( 7? ta(un! ta#i menan)a$ ta)am #a&a
usia =? I 17 ta(un. Di +ro#a $e)a&ian 'a'a" )antun' ber$isar 0!7H*2H &an menin'$at
17
#a&a usia %an' "ebi( "an)ut &en'an rata*rata umur =7 ta(un. Pro'nosis &ari 'a'a" )antun'
a$an )e"e$ bi"a &asar atau #en%ebabn%a ti&a$ &a#at &i#erbai$i. Se#er&ua &ari #asien 'a'a"
)antun' a$an menin''a" &unia &a"am 7 ta(un se)a$ &ia'nosis &ite'a$$an &an #a&a
$ea&aan 'a'a" )antun' berat "ebi( &ari ?0 H a$an menin''a" #a&a ta(un #ertama. Di
Ameri$a Seri$at! &i#er$ira$an ??0.000 $asus baru 'a'a" )antun' &i&ia'nosis &an >00.000
$ematian &isebab$an o"e( 'a'a" )antun' setia# ta(unn%a mana$a"a &i In&onesia be"um
a&a &ata %an' #asti (Ma''ioni! A.! 200?).
+.+ #tiologi
3a'a" )antun' &a#at &isebab$an o"e( ban%a$ (a". Secara e#i&emio"o'i cu$u#
#entin' untu$ men'eta(ui #en%ebab &ari 'a'a" )antun'. Di ne'ara ma)u #en%a$it arteri
$oroner &an (i#ertensi meru#a$an #en%ebab terban%a$ se&an'$an &i ne'ara ber$emban'
%an' men)a&i #en%ebab terban%a$ a&a"a( #en%a$it )antun' $atu# &an #en%a$it )antun'
a$ibat ma"nutrisi. Pa&a bebera#a $ea&aan! san'at su"it untu$ menentu$an #en%ebab &ari
'a'a" )antun'. Terutama #a&a $ea&aan %an' ter)a&i bersamaan #a&a #en&erita. Pen%a$it
)antun' $oroner #a&a Dramin'(am Stu&% &i$ata$an seba'ai #en%ebab 'a'a" )antun' #a&a
7<H "a$i*"a$i &an 2=H #a&a 2anita. Da$tor risi$o $oroner se#erti &iabetes &an mero$o$
)u'a meru#a$an fa$tor %an' &a#at ber#en'aru( #a&a #er$emban'an &ari 'a'a" )antun'
(,o&e(effer! ,.! 200?).
Se"ain itu! berat ba&an serta tin''in%a rasio $o"estero" tota" &en'an $o"estero"
.D: )u'a &i$ata$an seba'ai fa$tor risi$o in&e#en&en #er$emban'an 'a'a" )antun'.
.i#ertensi te"a( &ibu$ti$an menin'$at$an risi$o ter)a&in%a 'a'a" )antun' #a&a bebera#a
#ene"itian. .i#ertensi &a#at men%ebab$an 'a'a" )antun' me"a"ui bebera#a me$anisme!
termasu$ (i#ertrofi 5entri$e" $iri. .i#ertensi 5entri$e" $iri &i$ait$an &en'an &isfun'si
5entri$e" $iri sisto"i$ &an &iasto"i$ &an menin'$at$an risi$o ter)a&in%a infar$ mio$ar&!
serta memu&a($an untu$ ter)a&in%a aritmia bai$ aritmia atria" mau#un aritmia 5entri$e".
+$o$ar&io'rafi %an' menun)u$$an (i#ertrofi 5entri$e" $iri ber(ubun'an $uat &en'an
#er$emban'an 'a'a" )antun' (Jac$son! 3.! 2000).
Kar&iomio#ati &i&efinisi$an seba'ai #en%a$it #a&a otot )antun' %an' bu$an
&isebab$an o"e( #en%a$it $oroner! (i#ertensi! mau#un #en%a$it )antun' $on'enita"! $atu#
18
atau#un #en%a$it #a&a #eri$ar&ia". Kar&iomio#ati &ibe&a$an men)a&i em#at $ate'ori
fun'siona" %aitu &i"atasi ($on'estif)! (i#ertrofi$! restri$tif &an ob"iterasi. Kar&iomio#ati
&i"atasi meru#a$an #en%a$it otot )antun' &imana ter)a&i &i"atasi abnorma" #a&a 5entri$e"
$iri &en'an atau tan#a &i"atasi 5entri$e" $anan. Pen%ebabn%a antara "ain mio$ar&itis
5irus! #en%a$it #a&a )arin'an i$at se#erti S:+! sin&rom A(ur'*Strauss &an #o"iarteritis
no&osa.
Kar&iomio#ati (i#ertrofi$ &a#at meru#a$an #en%a$it $eturunan (autosoma"
&ominan) mes$i secara s#ora&i$ masi( memun'$in$an. Ditan&ai &en'an a&an%a $e"ainan
#a&a serabut mio$ar& &en'an 'ambaran $(as (i#ertrofi se#tum %an' asimetris %an'
ber(ubun'an &en'an obstru$si outf"o2 aorta ($ar&iomio#ati (i#ertrofi$ obstru$tif).
Kar&iomio#ati restri$tif &itan&ai &en'an $e$a$uan serta com#"iance 5entri$e" %an'
buru$! ti&a$ membesar &an &i(ubun'$an &en'an $e"ainan fun'si &iasto"i$ (re"a$sasi)
%an' men'(ambat #en'isian 5entri$e" (,o&e(effer! ,.! 200?).
Pen%a$it $atu# serin' &isebab$an o"e( #en%a$it )antun' remati$! 2a"au#un saat
ini su&a( mu"ai ber$uran' $e)a&iann%a &i ne'ara ma)u. Pen%ebab utama ter)a&in%a 'a'a"
)antun' a&a"a( re'ur'itasi mitra" &an stenosis aorta. ,e'usitasi mitra" (&an re'ur'itasi
aorta) men%ebab$an $e"ebi(an beban 5o"ume (#enin'$atan #re"oa&) se&an'$an stenosis
aorta menimbu"$an beban te$anan (#enin'$atan after"oa&). Aritmia serin' &itemu$an
#a&a #asien &en'an 'a'a" )antun' &an &i(ubun'$an &en'an $e"ainan stru$tura" termasu$
(i#ertofi 5entri$e" $iri #a&a #en&erita (i#ertensi. Atria" fibri"asi &an 'a'a" )antun'
serin'$a"i timbu" bersamaan (,o&e(effer! ,.! 200?).
A"$o(o" &a#at berefe$ secara "an'sun' #a&a )antun'! menimbu"$an 'a'a" )antun'
a$ut mau#un 'a'a" )antun' a$ibat aritmia (terserin' atria" fibri"asi). Konsumsi a"$o(o"
%an' ber"ebi(an &a#at men%ebab$an $ar&iomio#ati &i"atasi (#en%a$it otot )antun'
a"$o(o"i$). A"$o(o" men%ebab$an 'a'a" )antun' 2 I >H &ari $asus. A"$o(o" )u'a &a#at
men%ebab$an 'an''uan nutrisi &an &efisiensi tiamin. /bat I obatan )u'a &a#at
men%ebab$an 'a'a" )antun'. /bat $emotera#i se#erti &oEorubicin &an obat anti5irus
se#erti 4i&ofu&in )u'a &a#at men%ebab$an 'a'a" )antun' a$ibat efe$ to$si$ "an'sun'
ter(a&a# otot )antun'.
19
Pen,akit (antung ,ang Mendasarin,a- mencaku.
Kea&aan %an' mene$an fun'si sisto"i$ 5entri$e" (#en%a$it arteri $oronaria!
(i#ertensi! $ar&iomio#ati &i"atasi! #en%a$it $atu#! #en%a$it )antun' $on'enita")!
&an
Kea&aan 'a'a" )antun' &en'an fra$si e)e$si %an' masi( bai$ (misa"n%a
$ar&iomio#ati restri$tif! $ar&iomio#ati (i#ertrofi! fibrosis! $e"ainan
en&omio$ar&ia")! )u'a &isebut gagal diastolik.
GAGA' (A&)*&G /I0I
A&a &ua #en%ebab utama 'a'a" )antun' $iri %aitu6
. Disfun'si sisto"i$ a$ibat ter'an''un%a $ontra$ti"itas &an9atau menin'$atn%a
after"oa&! atau
2. Disfun'si &iasto"i$ a$ibat ter'an''un%a #en'isian 5entri$e"! re"a$sasi atau
$e"enturan 5entri$e".
20
)abel 1. #tiologi Gagal (antung /iri
GAGA' (A&)*&G /A&A&
Pen%ebab #a"in' serin' 'a'a" )antun' $anan a&a"a( 'a'a" )antun' $iri. Pen%ebab "ainn%a
me"i#uti $or #u"mona"e! %an' meru#a$an $ea&aan 'a'a" )antun' $anan bu$an $arena
'a'a" )antun' $iri! &an #en%a$it $atu# #u"mona" atau tri$us#i&.
+.1 /lasifikasi
Bebera#a sistem $"asifi$asi te"a( &ibuat untu$ mem#ermu&a( &a"am #en'ena"an
&an #enan'anan 'a'a" )antun'. Sistem $"asifi$asi tersebut antara "ain #emba'ian
ber&asar$an Ki""i# %an' &i'una$an #a&a Infar$ Mio$ar& A$ut! $"asifi$asi ber&asar$an
tam#i"an $"inis %aitu $"asifi$asi Dorrester! Ste5enson &an Ne2 Jor$ .eart Association
(Santoso! A.! 200=).
Pemba(a'ian menurut Ne2 Jor$ .eart Association a&a"a( ber&asar$an
fun'siona" )antun' %aitu6
Ke"as 6 Pen&erita &a#at me"a$u$an a$ti5itas berat tan#a $e"u(an.
Ke"as 2 6 Pen&erita ti&a$ &a#at me"a$u$an a$ti5itas "ebi( berat &ari a$ti5itas
se(ari*(ari tan#a $e"u(an.
Ke"as >6 Pen&erita ti&a$ &a#at me"a$u$an a$ti5itas se(ari*(ari tan#a $e"u(an.
Ke"as 7 6 Pen&erita sama se$a"i ti&a$ &a#at me"a$u$an a$ti5itas a#a#un &an (arus
tira( barin'
21
+.2 Patofisiologi
PA)34ISI3'3GI GAGA' (A&)*&G /3&G#S)I4
4igure 2. Patofisiologi Gagal (antung /ongestif. '%- ventrikel kiri5 0%- ventrikel
kanan.
+.6 Manifestasi /linis
22
3a'a" )antun' meru#a$an $e"ainan mu"tisistem &imana ter)a&i 'an''uan #a&a
)antun'! otot s$e"eta" &an fun'si 'in)a"! stimu"asi sistem saraf sim#atis serta #eruba(an
neuro(ormona" %an' $om#"e$s.
Pa&a &isfun'si sisto"i$ ter)a&i 'an''uan #a&a 5entri$e" $iri %an' men%ebab$an
ter)a&in%a #enurunan cura( )antun'. .a" ini men%ebab$an a$ti5asi me$anisme
$om#ensasi neuro(ormona"! Sistem ,enin I An'iotensin I A"&osteron (sistem ,AA)
serta $a&ar 5aso#resin &an natriuretic #e#ti&e %an' bertu)uan untu$ mem#erbai$i
"in'$un'an )antun' se(in''a a$ti5itas )antun' &a#at ter)a'a. A$ti5asi sistem sim#atis
me"a"ui te$anan #a&a barorese#tor men)a'a car&iac out#ut &en'an menin'$at$an &en%ut
)antun'! menin'$at$an $ontra$ti"itas serta 5aso$onstri$si #erifer (#enin'$atan
$ate$o"amin). A#abi"a (a" ini timbu" ber$e"an)utan &a#at men%eabab$an 'an''uan #a&a
fun'si )antun'. A$ti5asi sim#atis %an' ber"ebi(an &a#at men%ebab$an ter)a&in%a
a#o#tosis miosit! (i#ertofi &an ne$rosis mio$ar& fo$a".
Stimu"asi sistem ,AA men%ebab$an #enin'$atan $onsentrasi renin! an'iotensin II
#"asma &an a"&osteron. An'iotensin II meru#a$an 5aso$onstri$tor rena" %an' #oten
(arterio" eferen) &an sir$u"asi sistemi$ %an' meran'san' #e"e#asan nora&rena"in &ari
#usat saraf sim#atis! men'(ambat tonus 5a'a" &an meran'san' #e"e#asan a"&osteron.
A"&osteron a$an men%ebab$an retensi natrium &an air serta menin'$at$an se$resi
$a"ium. An'iotensin II )u'a memi"i$i efe$ #a&a miosit serta ber#eran #a&a &isfun'si
en&ote" #a&a 'a'a" )antun'.
Ter&a#at ti'a bentu$ natriuretic #e#ti&e %an' berstru$tur (am#ir sama %en'
memi"i$i efe$ %an' "uas ter(a&a# )antun'! 'in)a" &an susunan saraf #usat. Atria"
Natriuretic Pe#ti&e (ANP) &i(asi"$an &i atrium seba'ai res#on ter(a&a# #ere'an'an
men%ebab$an natriuresis &an 5aso&i"atsi. Pa&a otot s$e"et &an fun'si 'in)a"! stimu"asi
sistem saraf sim#atis serta #eruba(an neuro(ormona" %an' $om#"e$s.
Pa&a &isfun'si sisto"i$ ter)a&i 'an''uan #a&a 5entri$e" $iri %an' men%ebab$an
ter)a&in%a #enurunan car&iac out#ut. .a" ini men%ebab$an a$ti5asi me$anisme
$om#ensasi neuro(ormona"! sistem ,enin I An'iotensin I A"&osteron (sistem ,AA) serta
$a&ar 5aso#resin &an natriuretic #e#ti&e %an' bertu)uan untu$ mem#erbai$i "in'$un'an
23
)antun' se(in''a a$ti5itas )antun' &a#at ter)a'a. A$ti5asi .sistem sim#atis me"a"ui
te$anan #a&a barorese#tor men)a'a car&iac out#ut &en'an menin'$at$an &en%ut )antun'!
menin'$at$an $ontra$ti"itas serta 5aso$onstri$si #erifer (#enin'$atan $ate$o"amin).
A#abi"a (a" ini timbu" ber"an)utan! &a#at men%ebab$an 'an''uan #a&a fun'si
)antun'. A$ti5asi sim#atis %an' ber"ebi(an &a#at men%ebab$an ter)a&in%a a#o#tosis
miosit!(i#ertofi &an ne$rosis mio$ar& fo$a". Stimu"asi sistem ,AA men%ebab$an
#enin'$atan $onsentrasi renin! an'iotensin II #"asma &an a"&osteron. An'iotensin II
meru#a$an 5aso$onstri$tor rena" %an' #oten (arterio" eferen) &an sir$u"asi sistemi$ %an'
meran'san' #e"e#asan nora&rena"in &ari #usat saraf sim#atis! men'(ambat tonus 5a'a"
&an meran'san' #e"e#asan a"&osteron.
A"&osteron a$an men%ebab$an retensi natrium &an air serta menin'$at$an se$resi
$a"ium. An'iotensin II )u'a memi"i$i efe$ #a&a miosit serta ber#eran #a&a &isfun'si
en&ote" #a&a 'a'a" )antun'. Ter&a#at ti'a bentu$ natriuretic #e#ti&e %an' berstru$tur
(am#ir sama %an' memi"i$i efe$ %an' "uas ter(a&a# )antun'! 'in)a" &an susunan saraf
#usat. Atria" Natriuretic Pe#ti&e (ANP) &i(asi"$an &i atrium seba'ai res#on ter(a&a#
#ere'an'an men%ebab$an natriuresis &an 5aso&i"atsi.
Pa&a manusia Brain Natriuretic Pe#ti&e (BNP) )u'a &i(asi"$an &i )antun'!
$(ususn%a #a&a 5entri$e"! $er)an%a miri# &en'an ANP. A*t%#e natriuretic #e#ti&e terbatas
#a&a en&ote" #embu"u( &ara( &an susunan saraf #usat! efe$ ter(a&a# natriuresis &an
5aso&i"atasi minima". Atria" an& brain natriuretic #e#ti&e menin'$at seba'ai res#on
ter(a&a# e$s#ansi 5o"ume &an $e"ebi(an te$anan &an be$er)a anta'onis ter(a&a#
an'iotensin II #a&a tonus 5as$u"er! se$resi a"&osteron &an reabsorbsi natrium &i tubu"us
rena".
Baso#ressin meru#a$an (ormon anti&iureti$ %an' menin'$at $a&arn%a #a&a 'a'a"
)antun' $roni$ %an' berat. Ka&ar %an' tin''i )u'a &i&a#at$an #a&a #emberian &iureti$
%an' a$an men%ebab$an (i#onatremia.+n&ote"in &ise$resi$an o"e( se" en&ote" #embu"u(
&ara( &an meru#a$an #e#ti&e 5aso$onstri$tor %an' #oten men%ebab$an efe$
5aso$onstri$si #a&a #embu"u( &ara( 'in)a"! %an' bertan''un' )a2ab atas retensi natrium.
24
Konsentrasi en&ote"in* #"asma a$an sema$in menin'$at sesuai &en'an &era)at
'a'a" )antun'. Se"ain itu )u'a ber(ubun'an &en'an te$anan arteri #u"mona" #a&a
#en'isian 5entri$e" saat &iasto"i$. Pen%ebab terserin' a&a"a( #en%a$it )antun' $oroner!
(i#ertensi &en'an (i#ertrofi 5entri$e" $iri &an $ar&iomio#ati (i#ertrofi$! se"ain #en%ebab
"ain se#erti infi"trasi #a&a #en%a$it )antun' ami"oi&. -a"au#un masi( $ontro5ersia"!
&i$ata$an >0 I 70 H #en&erita 'a'a" )antun' memi"i$i $ontra$si 5entri$e" %an' masi(
norma". Pa&a #en&erita 'a'a" )antun' serin' &itemu$an &isfun'si sisto"i$ &an &iasto"i$
%an' timbu" bersamaan mes$i &a#at timbu" sen&iri. (.arbanu ..M! 200=)
GAGA' (A&)*&G /I0I
Pasien secara $(as &itemu$an &en'an 'e)a"a &is#nea &Keffort (sesa$ na#as saat
bera$ti5itas)! orto#nea! &is#nea no$turna" #aro$sisma"! e&ema #u"mona"! #enurunan
#erfusi rena"! &an bun%i )antun' S>. Seba'ian besar 'e)a"a ini &isebab$an o"e( $e'a'a"an
out#ut 5entri$e" $iri &an #enin'$atan te$anan 5enous #u"mona".
Secara mi$ros$o#is a$an ter"i(at se"*se" ma$rofa' bermuatan (emosi&erin intra*
a"5eo"i (se"*se" 'a'a" )antun')! e&ema a"5eo"i &an (i#ertrofi monosit $ar&ia$.
Kom#"i$asin%a me"i#uti $on'esti #u"mona"! s%o$ $ar&io'eni$ &an (i#era"&osteronisme
a$ibat a$ti5asi sistem renin*an'iotensin*a"&osterone (,AAS).
GAGA' (A&)*&G /A&A&
Pasien biasan%a &itemu$an &en'an 'e)a"a s#"enome'a"i! (e#atome'a"i9asites
(Lnutme'M "i5er)! e&ema &an sistensi 5ena )u'u"aris (JBD). Bai$ (i#o$sia rena" mau#un
$e'a'a"an #om#a sisi $anan a$an men%ebab$an resistensi cairan %an' secara $"inis
ter"i(at seba'ai #ittin' e&ema (#ertama ter"i(at #a&a #er'e"an'an $a$i)! efusi #"eura &an
asites! American 7eart Association- 2811"
/riteria 4ramingham untuk Gagal (antung /ongesti
Dia'nosis A.D membutu($an a&an%a minima" 2 $riteria besar atau $riteria utama
&a"am (ubun'ann%a &en'an 2 $riteria minor.
25
/riteria Ma,or.
N Paro$sisma" nocturna" &%s#nea
N Distensi 5ena #a&a "e(er
N ,a"es
N Kar&iome'a"i (u$uran #enin'$atan )antun' #a&a ra&io'rafi &a&a)
N +&ema #aru a$ut
N S> ( Suara )antun' $eti'a )
N Penin'$atan te$anan 5ena sentra" (@ < cm .2/ &i atrium $anan)
N .e#ato)u'u"ar ref"u$s
N Berat ba&an @ 7.? $' &a"am ? (ari &i tan''a#an ter(a&a# #en'obatan
/riteria Minor.
N ilateral ankle edema
N Batu$ no$turna"
N D%s#nea #a&a a$ti5itas biasa
N .e#atome'a"i
N +fusi #"eura
N Penurunan $a#asitas 5ita" o"e( se#erti'a &ari ma$simum tere$am
N Ta$i$ar&ia (&en%ut )antun'@ 20 &en%ut 9 menit.)
+.9 )#0API
GAGA' (A&)*&G /I0I
26
Tera#i a$ut me"i#uti tin&a$an mere&a$an &is#nea &an $on'esti #u"mona" &en'an
#emberian /2! &iureti$! #re#arat nitrat &an morfin. Penata"a$sanaan )an'$a #an)an'
me"i#uti tin&a$an untu$ me"a2an $enai$an $a&ar (ormon &en'an #emberian *b"oc$ers!
in(ibitor AA+ &an A,B.
GAGA' (A&)*&G /A&A&
Me"i#uti #emberian in(ibitor AA+ %an' a$an men'uran'i after"oa& &an mence'a(
resistensi air serta 'aram %an' &i#erantarai o"e( a"&osteron. Pre#arat in(ibitor AA+
tern%ata &a#at menurun$an an'$a morta"itas #asien 'a'a" )antun' $on'estif. Pemberian
&iureti$ )u'a meru#a$an unsur utama &a"am #enan'anan 'a'a" )antun' $on'estif &en'an
mence'a( $e"ebi(an muatan 5o"ume. Di'o$sin ti&a$ &i'una$an $arena fra$si e)e$si #a&a
&isfun'si &iasto"i$ masi( norma".
4igure :. Algoritma terai gagal ;antung kronis dengan enurunan fraksi e;eksi
Tu)uann%a merin'an$an 'e)a"a! men%in'$ir$an fa$tor #encetus! men'en&a"i$an
#en%a$it )antun' %an' men&asarin%a &an mence'a( remo&e"in' )antun'. Pa&a 4igure +
%an' meru#a$an rin'$asan tera#i! AA+ in(ibitor &an *b"oc$er meru#a$an ton''a$ tera#i
#a&a #asien &en'an 'an''uan fra$si e)e$si (+D). Saat 'e)a"a ber$emban'6
27
)urunkan beban ker;a ;antung6 Kuran'i a$ti5itas fisi$; termasu$ bebera#a
2a$tu tira( barin'. Ae'a( trombosis 5ena &a"am &ari #asien %an' ti&a$ ber'era$
&en'an (e#arin! ?000 U SA &ua $a"i se(ari atau eno$sa#arin! 70 m' SA O&.
/endalikan retensi cairan ,ang berlebih6
1. Pem!atasan diet sodium (sin'$ir$an ma$anan %an' asin! misa"n%a $eri#i$
$entan'! su# &a"am $a"en'an! bacon! 'aram tamba(an &i me)a). Diet
'aram "ebi( $etat (P 2 ' NaA"9(ari) #a&a A.D "an)ut. Ji$a a&a
(i#onatremia &i"usi! batasi asu#an cairan (P 000 m:9(ari).
2. "iuretik6 &iureti$ "en'$un' .en"e (misa"n%a furosemi&e a&a"a( %an'
#a"in' $uat &an ti&a$ se#erti tia4i& teta# a$tif $eti$a 3D, P 20 m:9menit.
Kombinasi$an &iureti$ "en'$un' .en"e &en'an tia4i& atau meto"a4one
untu$ menin'$at$an efe$. Diureti$ #ena(an $a"iumn(#otassium*s#arin'
&iuretics) ber'una seba'ai tamba(an untu$ men'uran'i $e(i"an'an
$a"ium; sebai$n%a &i'una$an secara (ati*(ati )i$a &i$ombinasi &en'an
AA+ in(ibitor atau #en'(ambat rese#tor an'iotensin (A,B) untu$
men'(in&ari (i#er$a"emia.
28
)abel +. Modifikasi dari #. Braun<ald. 7PIM$12- halaman 1+1=
Se"ama &iuresis! timban'"a( berat ba&an setia# (ari! &en'an tu)uan untu$
(i"an'n%a *!? $'9(ari.
29
AC# inhi!itor6 Dian)ur$an seba'ai stan&ar tera#i A.D ta(a# a2a". AA+ in(ibitor
a&a"a( 5aso&i"ator cam#uran (arteri &an 5ena) &an terutama efe$tif serta
&ito"eransi &en'an bai$. /bat ini te"a( &ibu$ti$an mem#er#an)an' (i&u# #a&a
#asien &en'an A.D simtomati$. AA+ in(ibitor )u'a te"a( mem#er"i(at$an
#er"ambatan timbu"n%a A.D #a&a #asien &en'an 'an''uan fun'si :B %an' ti&a$
memberi 'e)a"a &an menurun$an morta"itas )i$a &imu"ai se'era sete"a( MI a$ut.
AA+ in(ibitor &a#at menimbu"$an (i#otensi %an' berat #a&a #asien %an'
$e$uran'an 5o"ume! )a&i mu"ai"a( &en'an &osis #a"in' ren&a( (misa"n%a ca#to#ri"
<!2? P/ ti&). Pen'(ambat rese#tor an'iotensin (A,B) bisa &i'anti )i$a #asien
ti&a$ to"eran #a&a AA+ in(ibitor ($arena batu$ atau an'ioe&ema). Pertimban'$an
(i&ra"a4in &i tamba( nitrat P/ seba'ai 'anti #a&a #asien %an' men)a&i
(i#er$a"emia atau insufisiensi 'in)a" &en'an AA+ in(ibitor.
eta !locker &iberi$an &en'an &osis %an' &itin'$at$an berta(a# a$an
mem#erbai$i 'e)a"a &an mem#er#an)an' $eta(anan (i&u# #a&a #asien &en'an
'a'a" )antun' se&an' (NJ.A $e"as I*III) &an +D %an' menurun. Sete"a( #asien
stabi" &en'an AA+ in(ibitor &an &iureti$! mu"ai *b"oc$er #a&a &osis ren&a( &an
nai$$an secara berta(a# (misa"n%a car5e&i"o" >!2? m' &ua $a"i se(ari! &ua $a"i
"i#at setia# 2 min''%u sam#ai to"eransi ma$simum 2? m' &ua $a"i se(ari (untu$
berat P 1? $') atau ?0 m' &ua $a"i se(ari ( untu$ berat @ 1? $')).
Antagonis aldosteron! misa"n%a spironolakton$ 2? m'9(ari! %an' &itamba($an $e
tera#i stan&ar #a&a #asien 'a'a" )antun' "an)ut a$an men'uran'i morti"itas. Sifat
&iureti$n%a )u'a ber'una an (arus &i#ertimban'$an #a&a #asien &en'an 'a'a"
)antun' $e"as III9IB.
"igoksin ber'una #a&a 'a'a" )antun' &en'an6
o 3an''uan fun'si sisto"i$ %an' n%ata (&i"atasi :B! +D ren&a(! S>) &an
o 3a'a" )antun' %an' ber$aitan &en'an fibri"asi atrium (AD) &an &en%ut
5entri$e" %an' ce#at. Ti&a$ se#erti AA+ in(ibitor &an beta b"oc$er!
&i'o$sin ti&a$ mem#er#an)an' $eta(anan (i&u# #a&a #asien 'a'a" )antun'
teta#i men'uran'i masa #era2atan &iruma( sa$it. Ti&a$ &iin&i$asi$an
#a&a A.D $arena #en%a$it #eri$ar&ium! $ar&iomio#ati restri$tif atau
stenosis mitra" ($ecua"i )i$a a&a AD). Di'o$sin &i$ontrain&i$asi$an #a&a
$ar&iomio#ati (i#ertrofi &an #a&a #asien &en'an b"o$ (antaran AB.
30
BAB III
P+MBA.ASAN
Pasien &atan' &en'an $e"u(an sesa$ se)a$ ? (ari sebe"um masu$ ruma( sa$it!
&irasa$an terus menerus &an memberat &en'an a$tifitas. Pasien )u'a serin' terban'un
saat ti&ur $arena merasa$an sesa$. Pasien men'e"u($an $e&ua $a$i ben'$a$ %an'
&irasa$an ma$in memberat &en'an a$tifitas. Ben'$a$ #a&a $e&ua $a$i #asien
ber$uran' #a&a sore (ari. Pa&a #emeri$saan fisi$ &i &a#at$an ta$i$ar&ia! #enin'$atan
JBP! ron$i basa( (a"us #a&a $e&ua "a#an' #aru! serta #embesaran )antun' $e ara(
cau&o"atera" &an &itemu$an e&ema #a&a $e&ua tun'$ai Doto t(ora$s car&iome'a"%
&en'an ear"% oe&em #u"monum! aortosc"erosis. Den'an &emi$ian ? $riteria ma%or
&an 2 $riteria minor &ari $riteria framin'(am &i&a#at$an #a&a #asien. Se(in''a s%arat
2 $riteria ma%or atau $riteria ma%or &an &ua $riteria minor untu$ #ene'a$an
&ia'nosis A.D te"a( ter#enu(i. Sesa$ %an' muncu" saat a$tifitas se(ari*(ari &an ti&a$
ber$uran' &en'an istira(at! masu$ $e &a"am $ate'ori NJ.A IB.
Nefro#ati DM &ite'a$$an &ari anamnesis a&an%a ri2a%at DM! $e"u(an #a&a
#en'"i(atan #asien &en'an $ecuri'aan $e ara( retino#ati &iabeti$a. Pa&a #emeri$saan
"aboratorium &itemu$an a&an%a #roteinuria %an' &i"a$u$an seban%a$ 2 $a"i &en'an
se"an' #emeri$saan "ebi( &ari 2 min''u. Pa&a #asien ini ti&a$ &itemu$an #en%ebab
#roteinuria %an' )e"as. .a" ini men%o$on' #ene'a$an &ia'nosis Nefro#ati DM
&en'an ter#enu(in%a trias &ari nefro#ati DM %a$ni a&ana%a ri2a%at DM! retino#ati
&iabeti$ &an #roteinuria.
Pa&a #asien ini &itemu$an tan&a*tan&a a"buminuria %a$ni #a&a anamnesis &itemu$an
a&an%a $e"u(an #erut %an' membesar se)a$ bu"an %an' "a"u. .a" ini &i&u$un'
&en'an #emeri$saan "aboratorium a"bumin %an' menurun (in''a 2!2 '9&"
Pa&a #asien ini &itemu$an a&an%a $e"u(an sesa$ %an' &isertai
31
BAB IB
P+NUTUP
A. Sim#u"an
Ber&asar$an anamnesis! #emeri$saan fisi$ &an #emeri$saan #enun)an'! &ia'nosisi
$er)a %an' &iambi" a&a"a( A.D NJ.A IB! DM t%#e II! Nefro#ati DM! ,etino#ati
DM! &an .%#oa"buminemia. Dia'nosis tersebut memi"i$i $eter$aitan antar satu
&en'an %an' "ainn%a.
B. Saran
Disam#ai$an e&u$asi %an' )e"as $e#a&a #asien &an $e"uar'a men'enai #en%a$it!
#enata"a$sanaan! $om#"i$asi serta #ence'a(ann%a. Se(in''a &i(ara#$an ti&a$ ter)a&i
$ua"itas (i&u# %an' menurun a$ibat &ai #en%a$it %an' &i&erita #asien.
Da#us
. P+,K+NI! 20. Konsensus Pen'en&a"ian &an Pence'a(an Diabetes Me""itus
ti#e 2 &i In&onesia.Ja$arta.
2. 3usta5iani! ,eno.2000. Dia'nosis &an K"asifi$asi Diabetes Me""itus &a"am Bu$u
A)ar I"mu Pen%a$it Da"am e& B. Penerbit DK UI! Ja$arta
>. -as#a&)i! Sar2ono. Ka$i Diabeti$ &a"am Bu$u A)ar I"mu Pen%a$it Da"am e& B.
Penerbit DK UI! Ja$arta
32
7. :estarinin'si(. 2007. .i#er'ensi #a&a Diabeti$ PIT B P+,K+NI 2007.
Semaran'6 *?.
?. .en&romartono! 200=. Nefro#ati Diabeti$. In6 Bu$u A)ar I"mu Pen%a$it Da"am!
e& IB! )i"i& III. Pusat Penerbitan I"mu Pen%a$it Da"am Da$u"tas Ke&o$teran
Uni5ersitas In&onesia. Ja$arta6 101*000.
<. -a"aa! S.! 2007. T(e ,ena" Unit at t(e ,o%a" Informar% of +&inbur'(. Scot"an&!
U$! ,ena" Qe&.ac.u$.
=. Dumitru! I. 20. Heart Failure% ((tt#699eme&icine.me&sca#e.com9artic"e9<>0<2 .
Dia$ses > A'ustus 207 )
1. Ma''ioni! AP. 200?. ,e5ie2 of t(e ne2 +SA 'ui&e"ines for t(e #(armaco"o'ica"
mana'ement of c(ronic (eart fai"ure. +uro#ean .eart Journa" Su##"ements;=
(Su##"ement J)6J?*J20.
0. ,o&e(effer ,. Aar&iom%o#at(ies in t(e a&u"t(&i"ate&! (%#ertro#(ic! an&
restricti5e). In6 Dec3-! e&itor. .eart fai"ure a com#re(ensi5e'ui&e to &ia'nosis
an& treatment. Ne2 Jor$6Marce" De$$er; 200?.#.>=*?<.
0. Jac$son 3! 3ibbs A,! Da5ies MK! :i# 3J..ABA of (eart fai"ure6
#at(o#(%sio"o'%. BMJ 2000;>206<=*=0.
. Santoso A! +r2inanto! Muna2ar M! Sur%a2an,! ,ifOi S! Soerianata S. Dia'nosis
&antata"a$sana #ra$tis 'a'a" )antun' a$ut. 200=
2. .arbanu ..M! et a". 3a'a" Jantun'. Ba'ian SMD I"mu Pen%a$it Da"am. DK Unu&9
,SUP San'"a(! Den#asar; 200=. A5ai"ab"e from6(tt#699e)ourna".unu&.ac.i&9abstra$
90R'a'a"H20)antun'.#&f
>. .unt! S.! Abra(am! -.! A(in! M.! De"&man! A.! Drancis! 3.! 3aniats! T.! Jessu#!
M.! Konstam! M.! Mancini! D.! Mic("! K. an& ot(ers! (2000). 2000 Docuse&
U#&ate Incor#orate& Into t(e AAA9A.A 200? 3ui&e"ines for t(e Dia'nosis an&
Mana'ement of .eart Dai"ure in A&u"tsA ,e#ort of t(e American Ao""e'e of
Aar&io"o'% Doun&ation9American .eart Association Tas$ Dorce on Practice
3ui&e"ines De5e"o#e& in Ao""aboration -it( t(e Internationa" Societ% for .eart
an& :un' Trans#"antation. &ournal of the American College of Cardiology!
?>(?)! ##.**00.
33