REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 25 TAHUN SKIZOFRENIA PARANOID DI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA







Disusun Oleh:
Gabriel Arni Sabbatina
G9911112071


Pembimbing:
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2012


2
STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
RM : 048048
Agama : Islam
Alamat : Jetis 05/02 Bangak, Banyudono Boyolali
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Belum Menikah
Masuk Rumah Sakit : 26 Oktober 2012
Tanggal Pemeriksaan : 31 Oktober 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2012 di bangsal
Maespati.
Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2012, dengan Tn. W
adik pasien, pendidikan SMP bekerja sebagai buruh yang tinggal di
Boyolali, serumah dengan pasien.

A. Keluhan Utama :
Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesa
Pasien mengaku bernama Tn S berumur 25 tahun. Saat ditanya
dimana rumah pasien, pasien menjawab Banyudono Boyolali. Saat
ditanya saat ini pasien sedang berada dimana, pasien menjawab sedang


3
berada di rumah sakit. Pasien mengaku memecahkan kaca mobil
pamannya dan mengamuk. Saat ditanya mengenai orientasi, pasien
mengetahui baik orientasi orang, tempat, dan waktu.
Saat ditanya sudah menikah atau belum, pasien menjawab
sudah dan memiliki 6 orang anak. Pasien juga menjawab satu per satu
nama mereka, dan menyebutkan anaknya bersekolah di tingkat SD dan
SMP. Saat ditanya apakah istri dan anak-anaknya sudah menjenguk,
pasien menjawab belum. Pasien mengaku rindu dengan istri dan
anaknya.
Saat ditanya bagaimana perasaan pasien, pasien menjawab
perasaannya biasa saja. Pasien mengaku bersekolah sampai SMP. Lalu
tidak melanjutkan lagi. Saat ditanya kenapa tidak melanjutkan, pasien
mengaku bahwa dirinya bodoh. Pasien mengaku karena bodoh, ia juga
belum mendapatkan pekerjaan.
Pasien mengaku pernah melihat bayangan-bayangan saat
malam Jumat Kliwon. Pasien mengaku pernah melihat harimau yang
berubah menjadi wanita cantik. Saat ditanya apakah harimau itu
mengeluarkan suara, pasien menjawab bahwa harimau itu diam saja.
Pasien juga mengaku bahwa setiap magrib, dirinya akan didatangi
setan. Menurut pasien, setan itu mengejek pasien dengan sebutan
kera, monyet, dan bodoh. Pasien juga mengaku pernah berbicara
dengan setan berambut pirang. Saat ditanya berbicara tentang apa,
pasien mengaku membicarakan tentang setan yang lain yang sering
muncul, seperti manusia purba, nyi roro kidul, dan nyi blorong.
Saat ditanya apakah setelah masuk RSJ pasien masih melihat
dan mendengar suara setan, pasien menjawab iya. Pasien mendengar
suara setan sehabis magrib. Pasien juga mengaku melihat berbagai
macam setan di bangsal Maespati. Pasien merasa setan-setan itu
mengejar pasien dari rumah hingga ke RSJ. Namun pasien tidak tahu
mengapa setan tersebut mengejar pasien. Pasien mengaku takut jika
setan itu mengejar-ngejar dirinya.


4
Pasien bercerita bahwa tetangga rumahnya banyak yang
kesurupan. Pasien menyangka bahwa hal itu dikarenakan adanya setan
yang berasal dari rumah tetangganya yang bernama Mas Heru. Saat
ditanya apakah Mas Heru pernah berbuat jahat kepada pasien, pasien
menjawab tidak pernah.
Pasien mengaku pernah dipukul oleh pamannya yang bernama
Tn.L. Menurut pasien, pamannya memukul di bagian punggung
dengan menggunakan tongkat. Saat ditanya mengapa pasien dipukul,
pasien terlihat diam saja, dengan ekspresi yang berubah, dan
memalingkan muka. Saat ditanya mengenai keluarga pasien, ayah, ibu,
dan saudara-saudaranya, pasien juga diam saja dan memalingkan
muka. Saat ditanya apakah keluarga pasien ada yang jahat, pasien
masih diam saja.
Saat ditanya apakah pasien pernah mendegar suara yang
menyuruhnya melakukan sesuatu, pasien menjawab pernah. Pasien
mengaku mendengar suara 10 orang wanita yang memerintah pasien
untuk mengambil panci, tongkat, dan suara itu menyuruh pasien untuk
membantu mengerjakan pekerjaan rumah. Pasien mengaku tidak
mampu melawan perintah suara itu, sehingga pasien menurutinya
Saat dilakukan anamnesis pasien, pasien terlihat sulit
memusatkan perhatian dan sering memalingkan muka. Bahkan
beberapa pertanyaan mengenai keluarganya, pasien diam saja tidak
mau menjawab dan terdapat perubahan ekspresi. Pasien tidak
mengetahui dia sedang sakit.

2. Alloanamnesa
Anamnesis dilakukan dengan Tn. W (adik pasien). Menurut
keluarga, pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena memecahkan kaca
mobil pamannya. Setelah memecahkan kaca mobil pamannya, pasien
lalu mengamuk dan membanting barang-barang yang ada di rumah.
Keluarga pasien tidak mengetahui kenapa pasien bisa memecahkan


5
mobil pamannya. Namun, pasien memang sering beradu mulut dengan
pamannya. Menurut Tn. W, dia juga tidak mengetahui masalah apa
yang mendasari pasien dan pamannya sering beradu mulut.
Menurut keluarga, pasien belum menikah maupun memiliki
anak. Pasien juga tidak pernah berpacaran. Kurang lebih 1,5 bulan
terakhir pasien sering bingung, gelisah, dan tertawa sendiri. Pasien
sering mondar-mandir dan terkadang berbicara sendiri. Pasien
merupakan lulusan SMP dan belum bekerja. Oleh tetangga sekitar
rumah yang berusia sebaya, pasien sering diejek karena belum bekerja.
Sehari-harinya pasien tinggal bersama adik dan neneknya sejak
berusia 5 tahun. Orang tua pasien berada di Sumatera untuk bekerja.
Sebelum sakit pasien mengisi waktu luangnya untuk membantu
neneknya mengurus rumah.
Menurut keluarga, sejak kecil pasien tumbuh normal dan
bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien cenderung pendiam
dan suka memendam masalahnya. Pasien hanya bersekolah sampai
SMP. Setelah itu pasien menganggur dan membantu neneknya di
rumah. Pasien mulai mengalami keanehan, tertawa dan berbicara
sendiri, gaduh gelisah setelah bertengkar dengan pamannya dan diejek
tetangga sekitar rumah karena tidak bekerja.

C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah mondok di RSJD Surakarta.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat asma : disangkal



6
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara, termasuk
anak yang diharapkan, selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir
cukup bulan, secara normal, langsung menangis saat lahir dan ditolong
oleh bidan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak
pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien memiliki teman seperti anak pada umumnya. Pada usia 5
tahun, pasien diasuh neneknya karena orang tua bekerja di Sumatera.
Pasien dianggap pendiam oleh keluarga.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya. Namun dengan pamannya, pasien sering beradu mulut.
Pasien tidak bercerita masalah apa yang membuat pasien bertengkar
dengan pamannya. Pasien cenderung pendiam dan memendam
masalah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.



7
c. Riwayat Pendidikan
SMP
d. Agama
Pasien pemeluk agama Islam yang kurang taat.
e. Aktivitas Sosial
Pasien berinteraksi sosial dengan lingkungannya secara normal,
selama tidak kambuh.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.

E. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa: (-)









Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah





8
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, 25 tahun, penampilan tampak lebih tua dari umur,
perawatan diri kurang, memakai seragam RSJD, dan tidak memakai
sandal.
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif, kontak mata cukup baik.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, E
4
V
5
M
6

2. Kualitatif : Berubah
C. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan. Menjawab sesuai
pertanyaan. isi dan banyaknya pembicaraan tidak melebar. Mutisme
selektif jika ditanya mengenai keluarga. Pasien menjawab dengan volume
suara yang menurun, intonasi dan artikulasi jelas.
D. Alam Perasaan
1. Mood : euthymik
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : tidak serasi (inappropriate)
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) auditorik : mendengar suara hantu, dan suara
yang memerintah mengambil barang-barang
(+) visual : melihat hantu
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)



9
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non realistik
2. Arus pikir :
- Kontinuitas : tidak relevan
- Produktivitas : normal
- Hendaya berbahasa : koheren, mutisme selektif
3. Isi pikir :
- Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity :
pasien merasa ada orang yang menyuruh dan mempengaruhi pasien
untuk dituruti perintahnya, lalu pasien merasa tidak bisa menolak
perintah tersebut, sehingga pasien melakukannya.
- Waham bizarre : pasien merasa mampu berkomunikasi
dengan makhluk halus
- Waham kejar : pasien merasa dikejar hantu hingga ke RSJ
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.
Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit
dan alamat tempat tinggalnya.
Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan.
2. Daya ingat
Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat nama ayah dan
adiknya.
Jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian sebelum
dibawa ke RSJD Surakarta.
Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang
dimakan saat sarapan.
Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan angka 7861
yang pemeriksa sebutkan kepada pasien.



10
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi : baik
Perhatian : baik
4. Kemampuan abstrak
Pasien dapat menyebutkan arti perumpamaan yang ditanyakan
pemeriksa kepadanya.
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri,
meskipun kadang-kadang harus diarahkan.
6. Tilikan
1. Penilaian realita : buruk
2. Tilikan : derajat I
7. Taraf Dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : composmentis, kesan status gizi baik
2. Vital Sign :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 90 kali/menit
c. Suhu : 36,5
o
C
d. Respirasi : 22 kali/menit
Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
B. Status Neurologi
1.Fungsi kesadaran : GCS E
4
V
5
M
6

2.Fungsi luhur : baik
3.Fungsi kognitif : baik
4.Fungsi sensorik : baik
N N
N N


11
5.Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot Tonus otot
+5 +5 N N
+5 +5 N N
Reflek fisiologis Reflek patologis
+2 +2 - -
+2 +2 - -
6.Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
C. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 27 Oktober 2012
1. Gula Darah Sewaktu : 104 mg/dl
2. SGOT : 21 U/L
3. SGPT : 5 U/L
4. Hb : 13,8 g/dl
5. Hct : 41,1%
6. AL : 9,5 x 10
3
/ L
7. AE : 4,70 x 10
6
/ L

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien laki-laki usia 25
tahun, dengan keluhan utama mengamuk. Kurang lebih 1,5 bulan terakhir
pasien sering bingung, gelisah, berbicara dan tertawa sendiri. Pasien sering
mondar-mandir dan terkadang berbicara sendiri. Pasien mengamuk memecah
kaca mobil pamannya. Menurut keluarga, pasien sering beradu mulut dengan
pamannya tanpa sebab yang diketahui. Pasien merasa mendengar suara-suara
hantu yang membicarakannya dan mengajaknya bicara. Pasien merasa
mendengar suara yang memerintahnya melakukan sesuatu. Pasien merasa
melihat dan dikejar-kejar hantu hingga ke RSJ. Menurut keluarga, sejak kecil
pasien cenderung pendiam dan memendam masalah. Pasien juga sering diejek
tetangganya karena tidak bekerja.

12

Dari status mental didapatkan kesadaran kualitatif berubah, isi
pembicaraan tidak dapat dilogika. Terdapat halusinsi auditorik dan visual.
Bentuk pikir non realistik, arus pikir koheren, mutisme selektif, isi pikir
berupa delusion of control, waham bizarre, dan waham kejar. Penilaian realita
pasien buruk serta tilikan derajat satu. Untuk status interna, laboratorium
penunjang dan neurologi tidak didapatkan kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada status mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga
pasien tergolong psikotik.
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.
Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif
dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan mental
dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, terdapat gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual, adanya delusion of control,
delusion of influence, delusion of passivity, waham bizarre, dan waham kejar.


13
Secara keseluruhan gejala tersebut lebih dari 1 bulan dan menyebabkan
gangguan bermakna pada fungsi sosial dan pemanfaatan waktu luang.
Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ
III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai Skizofrenia
paranoid (F20.0), karena ditemukan kriteria umum dari skizofrenia yaitu
suara-suara halusinasi yang mengomentari pasien, mengajak berbicara, dan
memerintah pasien terdapat waham bizzare dan delusion of control.
Pedoman diagnostik:
Kriteria umum skizofrenia harus dipenuhi. Sebagai tambahan,
halusinasi dan atau waham harus menonjol. Sedangkan gangguan afektif,
dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relative
tidak nyata. Halusinasi auditorik yang mengancam atau memberi perintah
atau tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung atau bunyi tawa.
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual atau lain-lain
perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.
Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan,
dipengaruhi, passivity, dan dikejar adalah yang paling jelas.
Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-
III untuk axis I, ditegakkan diagnosis sebagai skizofrenia paranoid (F20.0).
Diagnosis Aksis II
Berdasarkan alloanamnesis, ketika tidak kambuh pasien dapat bergaul
dan memiliki teman seperti orang-orang pada umumnya, meskipun sejak
kecil pasien termasuk anak yang pendiam. Namun, belum digali lebih lanjut
dari alloanamnesis anggota keluarga pasien yang lain yang merawat sejak
kecil yaitu neneknya. Maka Axis II pada pasien ini belum ada diagnosis.
Diagnosis Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna dan neurologis, tidak
didapatkan kelainan.





14
Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan alloanamneis, pasien sering bertengkar dengan
pamannya, dan yang terakhir sampai memecahkan kaca mobil. Pasien juga
tidak bekerja dan diejek tetangga.
Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat ini: 50-41 (gejala berat dan disabilitas berat).

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah keluarga dan pekerjaan
Axis V : GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS BANDING
F 32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak Ada
B. Psikologik :
1. Gangguan pembicaraan
2. Gangguan persepsi (halusinasi)
3. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi fikir)
4. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Haloperidol 3 x 5 mg
2. Risperidone 3 x 2 mg
3. Trihexyphenidyl 3 x 2 mg



15
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan
Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap.
Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.
Kepada keluarga :
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan
yang dialami pasien.
Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

X. PROGNOSIS
No. Keterangan Good Prognosis Poor Prognosis
1. Onset Lambat
2. Faktor pencetus jelas jelas
3.
Riwayat sosial dan,
pekerjaan pramorbid
Baik

4. Gangguan mood Tidak
5. Mempunyai pasangan Tidak
6.
Riwayat keluarga gangguan
jiwa
Tidak

7. Sistem pendukung yang baik Ada
8. Gejala positif Ada


16
9.
Perilaku menarik diri,
autistic

Ada
10. Onset muda Ada
11. Gejala negative Ada
12. Tanda dan gejala neurologis Tidak
13. Remisi dalam 3 tahun Tidak
14. Banyak relaps Tidak
15. Riwayat trauma perinatal Tidak
16. Riwayat penyerangan Tidak

Kesimpulan Prognosis
o Qua ad vitam : bonam
o Qua ad sanam : dubia ad bonam
o Qua ad fungsionam : dubia ad bonam