KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu Jl. H.E.A. Mokodompit
Telp. (0401) 3194163, Fax (0401) 3190006 Kendari 93232, Website: uho.ac.id



Universitas Halu Oleo Bersih, Indah, Sejuk, Aman
Jujur, Adil, Gotong Royong, Adaptif, Disiplin, Kreatif, Inovatif, Toleran, Amanah
Formulir Pendaftaran Kegiatan Goes To Industri III
Angkatan 2012

A. Data Mahasiswa
Nama Lengkap :
NIM :
Kelas :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Alamat Lengkap :

Riwayat Penyakit : 1.
2.
3.
Nama Orangtua/wali :
No. Hp Orangtua :

B. Lampiran
1. Anggaran Dana yang dibutuhkan untuk kegiatan ini sebesar Rp 5.600.000,- per
mahasiswa/i
2. Untuk tahap awal dilakukan pembayaran uang muka sebesar Rp 250.000,- per
mahasiswa/i paling lambat tanggal 11 Agustus 2014
3. Industri yan akan dikunjungi pada kegiatan ini adalah sebagai berikut:
Sari Ayu Mustika Ratu (Jakarta)
Acara stasiun Tv (Hitam Putih) (Jakarta)
Kimia Farma (Jakarta)
Monumen Nasional/Masjid Istiqlal (Jakarta)
Sanbe Farma (Bandung)




KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu Jl. H.E.A. Mokodompit
Telp. (0401) 3194163, Fax (0401) 3190006 Kendari 93232, Website: uho.ac.id



Universitas Halu Oleo Bersih, Indah, Sejuk, Aman
Jujur, Adil, Gotong Royong, Adaptif, Disiplin, Kreatif, Inovatif, Toleran, Amanah
Biofarma (Bandung)
Candi Borobudur (Yogyakarta)
Universitas Gajah Mada (Yogyakarta)
Taman Pintar Malioboro (Yogyakarta)
Kraton Yogyakarta (Yogyakarta)
Universitas Airlangga (Surabaya)
Rs. Dr. Soetomo (Surabaya)
Museum Kesehatan (Surabaya)
Industri Obat Tradisional Dayang Sumbi (Surabaya)
Universitas Udayana (Bali)
Tanah Lot (Bali)

C. Penyataan Izin Orang Tua
Orang tua/wali dari mahasiswa diatas menyatakan memberikan izin/tidak
mengizinkan)* mahasiwa diatas untuk mengikuti kegiatan kunjungan ke industri dibeberapa
provinsi dipulau jawa dan bali.

Kendari, Agustus 2014
Mengetahui,
Mahasiwa bersangkutan, Orang tua/wali


_______________ _______________

Ket :
)* : coret yang tidak perlu
Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Formulir ini dapat dikembalikan kepada saudari Rizky Wulan dan Mila Armila Sari paling
lambat tanggal 11 Agustus 2014




KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu Jl. H.E.A. Mokodompit
Telp. (0401) 3194163, Fax (0401) 3190006 Kendari 93232, Website: uho.ac.id



Universitas Halu Oleo Bersih, Indah, Sejuk, Aman
Jujur, Adil, Gotong Royong, Adaptif, Disiplin, Kreatif, Inovatif, Toleran, Amanah