FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1)

PEMERINTAH PROVINSI KALTIM
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth :
Stimulan Biaya Belajar Program
Diploma dan Sarjana (S1) Guernur Kalimantan !imur
"#$ Kepala Dinas Pendidi%an Pro&$ Kaltim
Di'
S()(*+,D(
Saya yang ertanda tangan diawah ini :
,ama -eng%ap :
,urul *e.%i /itriani (.is
,o$ K!P :
0121345613613331
!empat7!gl$ -ahir :
Bontang 16 8%toer 1661
(lamat (sal7!elp$7HP : 9l$ Kutai 1 H8P :+ ,o$40 %e;amatan Gunung <lai= Bontang Kalimantan
!imur7351>'4?104
(lamat Se%arang7!elp$7HP : 9l$ !el%om ? Blo% "1 no$ >2= )a%assar= Sulawesi Selatan 73111'
1221?2>73>4?1502?033
@ni&7(%ademi%7Se%$tinggi7+nstitut :
@ni&ersitas Hasanuddin
9urusan :
Pendidi%an Do%ter
Program Studi :
Kedo%teran @mum
Semester :
6
,+) 7 ,+*) :
" 111 36 136
+PK ()hs -amaAsmtr$?)7KHS()hs BaruBsmtr$?) :
?=?6
,ama Ban% :
)andiri ,o$ *e% : 11> 333 3503 4445
,ama 8rang !ua ((yah dan +u) :
(.is )ahyuddin +ndriati (sCad
(lamat 8rang !ua : 9l$ Kutai 1 H8P :+ ,o$40 %e;amatan Gunung <lai= Bontang Kalimantan
!imur D,o$ HP: 3>115>1304
Kaupaten7Kota :
Bontang @tara
,ama Eali :
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
(lamat Eali :
FFFFFFFFFFFFFFF$$$$$$$$$$$$$FD,o$ HP : $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Kaupaten7Kota :
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Dengan ini mengaju%an permohonan antuan easiswa7stimulant iaya elajar Program Diploma= dan
Program Sarjana (S1) Pemerintah Pro&insi Kalimantan !imur !ahun (nggaran 4311= dan seagai ahan
pertimangan ersama permohonan ini saya lampir%an :
1$ Pas Photo teraru ?G1 (4 -emar)
4$ Surat Keterangan (%tiH Kuliah ((sli)= /oto "opy KHS agi mahasiswa aru dan !rans%ip agi )ahasiswa
-ama diatas Semester 4
?$ /oto "opy K!P= K!)= KK= Bu%u !aungan 4 *ang%ap (%husus KK dan Bu%u !aungan dilegalisir)
1$ /oto "opy +ja.ah !era%hir (Bagi )ahasiswa Baru)
5$ Surat Pernyataan Bu%an "P,S7P,S7Karyawan B@),7B@)D7Perusahaan Swasta Bermaterai *p$0333='
0$ Surat Pernyataan !ida% )enerima Beasiswa dari Sumer -ain yang dilegalisir piha% Perguruan !inggi
2$ Surat Pernyataan Bahwa re%ening yang di;antum%an enar adanya sesuai nama di K!P
>$ Surat perjanjian ermaterai *p$0333=' ahwa ersedia mengadi di Kalimantan !imur
Demi%ian permohonan ini saya sampai%an dengan harapan Bapa% dapat mempertimang%annya$
4> (pril 4311
Pemohon=
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR
MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1)
PEMERINTAH PROVINSI KALTIM
IIIIIIIIIIIIIIIII
,urul *e.%i /itriani (.is