KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

U N I V E R S I T AS D I P O N E G O R O
FAKULTAS EKONOMI KA DAN BI SNI S
Jalan Prof. H. Soedarto, SH. Tembalang Semarang 50275 Telp. (024) 76486851, 7648685! "a# $ (024) 76486852
Jl. %rlangga Tenga& 'o. 17 Semarang 50241 Telp. (024) 844(211, 844640( "a#. (024) 844(212
)eb*+te $ ,,,.fe.-nd+p.a..+d /0adem+0 $ ,,,.*+ma,eb.fe.-nd+p.a..+d %ma+l $ feb1-nd+p.a..+d
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama :
NIM :
Tempat dan Tanggal lahir :
Alamat :

Fakultas/Jurusan : .
N. Telpn/!" : .
#engan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
$. Tidak sedang menga%ukan beasiswa dari manapun&
'. Tidak sedang menga%ukan (eringanan )""&
*. Tidak sedang +uti kuliah.
#emikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaaan sebaik,baiknya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
)emarang-
!rmat kami-
........................
NIM