Formulir Pendaftaran "CHARITREE FUN RUN"

MOHON DIBACA TERLEBIH DAHULU

1.
2.
3.
4.

Isi data berikut dengan benar untuk registrasi kegiatan "Charitree Fun Run"
Konfirmasi mengenai "Rincian Pembayaran" akan dikirim melalui email (max. 1x24 jam)
Isi form "Konfirmasi Pembayaran" setelah melakukan pembayaran ke rekening kami.
E-Voucher akan kami kirim melalui email setelah pembayaran dilakukan.

* Required

NAMA LENGKAP *:

JUMLAH TIKET YANG DIPESAN* (diskon khusus untuk

_____________________________________________

pembelian 5 tiket langsung)

o
o
o
o
o

JENIS KELAMIN *:
o
o

Pria
Wanita

ALAMAT * tuliskan dengan lengkap :

______________________________________________

SISTEM PEMBAYARAN *
o
o
o

______________________________________________
______________________________________________
TANGGAL LAHIR *:

______________________________________________

Transfer Rekening BCA

Transfer Rekening BNI
Tunai

-- Pertanyaan Kesehatan -GOLONGAN DARAH *

o
o
o
o

NO. TELP / HP *:

______________________________________________
NO. ID / IDENTITAS *(KTP/SIM/PASSPORT):

1
2
3
4
5

A
B
AB
O

Apakah anda memiliki kelainan fisik / penyakit ? *

______________________________________________

o
o

EMAIL *untuk pengiriman Rincian Pembayaran & E-

Tidak
Other :

Voucher:

______________________________________________________________________

NAMA PESERTA LAIN

orang):

1.
2.
3.
4.
5.

(jika

Apakah anda memiliki alergi ? *

o
o

pendaftar lebih dari 1

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Tidak
Other:

INFORMASI TAMBAHAN (kosongkan jika tidak

ada)

.
.
.
.
.