FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA CERDAS CERMAT BIOLOGI 2014 UNIPA

Tingkat SMA/MA Sederajat se-Manokwari
Generasi Cerdas Biologi sebagai tonggak Kemajuan Ilmuwan Indonesia

DATA PESERTA
Nama Lengkap Peserta 1 :_____________________________
TTL
:_____________________________
Jenis Kelamin
:_____________________________
No. telp/HP
:_____________________________
Email
:_____________________________

3x4

Nama Lengkap Peserta 2 :_____________________________

TTL
:_____________________________
Jenis Kelamin
:_____________________________
No. telp/HP
:_____________________________
Email
:_____________________________

3x4

Nama Lengkap Peserta 3 :_____________________________

TTL
:_____________________________
Jenis Kelamin
:_____________________________
No. telp/HP
:_____________________________
Email
:_____________________________
DATA SEKOLAH
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
No. telp/HP
Website/ Email Sekolah

:______________________________
:______________________________
:______________________________
:______________________________

DATA GURU PENDAMPING

Nama Guru Pendamping :______________________________
No. telp/HP
:______________________________
Mendaftarkan diri untuk mengikuti Lomba Cerdas Cermat Biologi 2014
yang akan diadakan oleh Himpunan Mahasiswa Jurusan Biologi Universitas
Negeri Papua. Manokwari. Serta sanggup dan bersedia mengikuti segala
ketentuan yang ditetapkan panitia.
Manokwari, September 2014

Paraf Pembimbing

3x4