Carsinoma

Mammae Gr. 4a
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Tgl Masuk : 13 Oktober 2014


ANAMNESIS
KU: Luka pada payudara kiri
AT
-Dirasakan sejak 3 bulan SMRS, awalnya luka berupa
benjolan dibawah puting susu sebesar kelereng sekitar
7 bulan SMRS namun pasien tidak pernah berobat.
- benjolan awalnya tidak nyeri namun dirasakan
semakin lama semakin membesar.
- riwayat keluar darah dan cairan putih dari putting susu.
-Pasien merasa BB dan nafsu makannya menurun
-BAB dan BAK kesan Normal
-Tidak Ada riwayat keluhan yang sama dalam keluarga

Riwayat Reproduksi
- Riwayat penggunaan Pil KB sejak 11 tahun
terakhir.
- Umur menstruasi pertama 15 thn
- Lama menstruasi 7 hari namun tidak
teratur
- Jumlah anak 2, lahir pervaginam
- Riwayat menyusui kedua anaknya,
masing-masing selama 2 tahun
- Menikah saat usia 27 tahun
- Melahirkan pertama kali usia 29 tahun

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit sedang, Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Frekuensi napas: 21x/m
Nadi : 86 x/m
Suhu : 36,7 0c

Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjunctiva anemis -|-, sklera ikterik -|-
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-)
Ketiak : Pembesaran KGB (-)
Pembesaran KGB Supraklavikula (-)
Thorax :
I : tampak luka pada payudara kiri, mengenai
kuadran medial inferior mammae sinistra, pus (+),
darah (+), krusta (+), kemerahan (+), udema (+)
P: VF: kiri = kanan, teraba hangat pada luka
P : sonor kiri = kanan
A : BP: vesikuler BT: -/-

Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, distensi (-)
A : peristaltik (+) kesan normal
P : Timpani, nyeri ketuk (-)
P : nyeri tekan (-)

Sistem TNM : T4N0M0

Ekstremitas Bawah : t. a. k


Diagnosa
Carsinoma Mammae Grade 4a
Terapi cairan
Inj.Antibiotik
Inj.Analgetik
Rawat Luka
Rencana terapi
Rencana pemeriksaan

Darah rutin
Biopsy
CA 125