TCR GCS 15 +

hematom regio
oerbitalis dextra+m.
vulnus laseratum
r.facialis
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.alimuddin
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Tgl Masuk : 15 oktober
2014 (
10.30WITA)

ANAMNESIS
KU: keluar darah dari
telinga,mulut dan hidung
AT

Pasien MRS dengan keluhan keluar darah dari
telinga, mulut dan hidung sejak 5 jam sebelum
masuk rumah sakit, pasien mengaku dikeroyok
oleh beberapa orang, tidak ada pingsan pasien
kurang mengingat kejadian dari awal, ada mual
dan muntah 5 kali sejak setelah mengalami
pemukulan, berisi sisa makanan,darah dan
lendir, BAB belum setelah mengalami
pemukulan dan BAK dalam batas normal. Tidak
ada demam, ada sakit kepala,dan pusing.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang,
Compos mentis

Tanda vital
tek.darah : 110/80 mmHg
nadi : 68 x/m
suhu : 36,8 C
fr.napas : 18 x/m

Status generalis
Kepala : regio facialis
I : Tampak hematom regio orbitalis dextra
dengan ukuran 5x3 cm. tidak ada
perdarahan, terlihat udem, terlihat hematom
Tampak multiple vulnus ekskoriatum regio
facialis,tidak ada perdarahan,tidak ada
udem dan hematom
P : ada nyeri tekan,tidak ada krepitasi dan
fluktuasi
Mata : Konjungtiva anemis -|-, sklera ikterik
-|-
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : terlihat otorea berupa darah,
okuli (D)
Leher : Tidak ada kelainan


Thorax I : simetris
P: tidak ada nyeri tekan dan krepitasi
P : sonor kiri = kanan
A: BP: vesikuler BT: wh -/- rh -/-
Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, tidak
ada distensi
A : ada peristaltik,kesan normal
P : Timpani, tidak ada nyeri ketuk
P : tidak ada nyeri tekan
Eks. Superior : t.a.k
Eks. Inferior : t.a.k

Diagnosa
TCR GCS 15 + hematom regio oerbitalis dextra+m.
vulnus laseratum r.facialis
Terapi cairan
Antibiotik
analgetik
Rawat luka
Immobilisasi

Darah rutin
Foto kepala