Ileus

obstruktif e.c
susp. App
perforasi
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.J
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : -
Tgl Masuk : 7 oktober 2014
(15.00 WITA)

ANAMNESIS
KU: nyeri perut dirasakan sejak 4 hari SMRS
AT
Pasien MRS dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan memberat sejak
4 hari SMRS, sebelumnya dirawat di RS Konawe selama 3 hari SMRS
dengan keluhan yang sama. Awalnya nyeri dirasakan diperut bagian
atas lalu menyebar keseluruh bagian perut. Mual (+) muntah (-) perut
kembung (+) flatus (-) demam (+) dirasakan sehari setelah keluhan nyeri
pertama dirasakan namun hilang timbul, BAK (+) BAB (+) encer berwarna
kehitaman ampas (-) darah (-) lendir (-) nyeri saat BAB (+)
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) namun dirasakan hilang
timbul
Riwayat darah tinggi, gula darah, asma, Alergi (-)
Riwayat yang sama dalam keluarga (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi napas: 16x/m
Nadi : 98x/m
Suhu : 37,2 0c

Status generalis
Kepala : Mesosefal,
Mata : Konjunctiva anemis -|-,
sklera ikterik -|-
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax : t.a.k


Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, distensi (+)
A : peristaltik (+) kesan meningkat
P : Timpani, nyeri ketuk (+)
P : nyeri tekan (+) seluruh abdomen

Ekstremitas sup: t.a.k
Ekstremitas inf: t.a.k
Diagnosa
Ileus obstruktif e.c susp. App perforasi
Terapi cairan
Pasang NGT
Antibiotik
analgetik
puasa
Rencana terapi
Rencana pemeriksaan

darah rutin
BNO 3 posisi
Colok dubur