TCR GCS 15 +

hematom regio
parietal + m.
vulnus laseratum

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.aris mandi
Umur
: 18 Tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Pekerjaan
: pelajar
Tgl Masuk
: 09 oktober
2014
(
11.30WITA)

ANAMNESIS

KU: nyeri pada kepala bagian kiri

AT
Pasien MRS dengan keluhan nyeri pada kepala bagian kiri setelah
mengalami kecelakaan sekitar 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengaku tidak menggunakan helm, terlempar dari motor dengan

kecepatan 80 km/jam dengan kepala yang mendarat terlebih dahulu dan
tidak ada bagian badan yang tertimpa oleh motor. Pingsan (-) pasien
masih mengingat kejadian dari awal, mual (+) muntah (+) 3 kali sejak
setelah mengalami kecelakaan, BAB dan BAK dalam batas normal.
Demam (-) sakit kepala (+) pusing (+) Nafsu makan baik
Riwayat alergi (-) asma (-)
Riwayat operasi sebelumnya (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

Tanda

umu

: sakit sedang, Compos mentis

vital

tek.darah : 110/80 mmHg

nadi

: 68 x/m

suhu

: 36,8 C

fr.napas : 18 x/m

Status generalis
Kepala

: regio parietalis
I
: Tampak hematom regio parietalis sinistra dengan
ukuran 10x 7 cm. perdarahan (-) udem (+) hematom (+)
P : Nyeri tekan (+) krepitasi (-) fluktuasi (+)
Wajah
I
: tampak multiple vulnus ekskoriatum regio facialis,
perdarahan (-) udem (-) hematom (-)
P : nyeri tekan (-) krepitasi (-)
Mata
: Konjungtiva anemis -|-, sklera ikterik -| Hidung
: Tidak ada kelainan
Telinga
: Tidak ada kelainan
Leher
: Tidak ada kelainan

I : simetris (+)
P: nyeri tekan (-) krepitasi (-)
P : sonor kiri = kanan
A: BP: vesikuler BT: wh -/- rh -/ Abdomen
I : datar, ikut gerak nafas, distensi (-)
A : peristaltik (+) kesan normal
P : Timpani, nyeri ketuk (-)
P : nyeri tekan (-)
Ekstremitas Superior :
I : tampak multiple vulnus laseratum regio antebrachii anterior
S/D perdarahan (-) udem (-) hematom (-)
P : Nyeri tekan (-) krepitasi (-)
ROM : tidak terbatas
NVD : teraba a.radialis
Eks. Inferior : t.a.k

Thorax

Diagnosa
TCR GCS 15 (E4M6V5) + hematom regio
parietal sinistra + multiple vulnus
ekskoriatum

Rencana terapi

Terapi cairan
Antibiotik
analgetik
Rawat luka
Immobilisasi

Rencana pemeriksaan
Darah

rutin
Foto kepala