PRO JUSTITIA

SURAT VISUM ET REPERTUM

No.HK.11.01/24.19/111/
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Jerny Dase, SH, SpF, M.Kes, adalah
dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit mum !usat
Dr. "ahidin Sudirohusodo Makassar, menerangkan bahwa berdasarkan surat
keterangan permintaan #isum et Repertum dari Kepolisian $egara Republik
%ndonesia, Daerah Sulawesi Selatan, Resort "a&o $omor' ()*+ )#%%%),-.+)/antas,
perihal permintaan #isum et Repertum /uka)Meninggal Dunia, yang
ditandatangani oleh H. 0ndi Sunra,S.Sos, maka dengan ini menerangkan bahwa,
telah dilakukan pemeriksaan oleh 11 terhadap korban pada tanggal dua puluh
empat bulan 0gustus tahun dua ribu empat belas pukul lima belas lewat tiga puluh
menit "aktu %ndonesia (agian 2engah. Dengan nomor Rekam Medik *33.34
bertempat di ruang %nstalasi Rawat Darurat (edah dan Ruang !erawatan Rumah
Sakit mum !usat Dr. "ahidin Sudirohusodo Makassar. Korban menurut surat
permintaan 5isum et repertum tersebut dan sesuai nomor rekam medik korban
adalah ' 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
$ama ' %$DR%02$0 (%$2% MH20R1111111111111111111111111111111
Jenis kelamin ' !erempuan 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111
2anggal lahir) mur ' ,3 6ktober ,--4 ) 7 2ahun11111111111111111111111111111111111111
!eker&aan ' Siswa111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
"arga $egara ' %ndonesia11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
0lamat 'Jalan (a&o /ingkungan (olamalimpong Kelurahan
Sitampae Ke8. 2empe Kab."a&o1111111111111111111111111111111
0gama ' %slam 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
HASIL PEMERIKSAAN:11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
.. Riwayat penyakit)perlukaan ' 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
!asien datang dengan kesadaran menurun dialami se&ak + &am sebelum masuk
rumah sakit akibat ke8elakaan lalu lintas. Sebelum ke&adian, pasien sedang
1
menyebrang &alan kemudian di tabrak oleh motor yang melintas, pasien
ter&atuh dan kepala terbentur di aspal.pasien pingsan dan sempat sadar selama
kurang lebih .- menit lalu pingsan kembali dan tidak pernah sadar se&ak saat
itu. !asien diperiksa di RS. "a&o lalu diru&uk ke RS "ahidin karena
keterbatasan alat1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
,. !emeriksaan 9isik pada korban ditemukan'111111111111111111111111111111111111111111
a. Primary !r" # y $Ta%&a'Ta%&a Vi(a)* '
.: 0irway ;Saluran napas: ' 8lear ;tidak ada sumbatan:1111111111111111111111
,: (reathing ;!ernapasan:' 9rekuensi dua puluh satu kali per menit.1111111
<: =ir8ulation ;Sirkulasi Darah:' sembilan puluh per enam puluh
millimeter raksa. Denyut nadi delapan puluh empat kali per menit.1111
+: >=S ;2ingkat kesadaran:' kesadaran menurun ;>=S ? @: Eye respon
dua, Motoric respon lima,Verbal respon dua1111111111111111111111111111111
7: Suhu tubuh ' 09ebris
111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
+. S#,o%&ary !r"#y $ S (a(! )o-a)i*
.: Daerah kepala ' tampak luka memar pada daerah bawah telinga 11111111
,: Daerah wa&ah ' tampak luka robek pada pipi kanan 11111111111111111111111
<: Daerah leher ' tidak ditemukan kelainan1111111111111111111111111111111
+: Daerah dada ' tidak ditemukan kelainan1111111111111111111111111111111111111
7: Daerah perut ' tidak ditemukan kelainan111111111111111111111111111111111111
*: Daerah punggung ' tidak ditemukan kelainan111111111111111111111111111111
3: Daerah pantat ' tidak ditemukan kelainan11111111111111111111111111111111111
4: Daerah tangan 'tidak ditemukan kelainan 1111111111111111111111111111111111
@: Daerah tungkai 'tidak ditemukan kelainan111111111111111111111111111111111
<. !emeriksaan penun&ang ' 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
a.!emeriksaan =21S8an ;tgl ,+)-4),-.+: ' perdarahan intra8erebri ;daerah
ganglia basalis:;perdarahan di dalam otak),brain swelling ;terjadi
pembengkakan otak),tanda A tanda herniasi trans1tentorial (Pergeseran
jaringan otak)
b. !emeriksaan 9oto 2horaB ;tgl ,+)-4),-.+: ' e9usi pleura deBtra ;
penimbunan cairan pada paru- paru kanan), 8ontusio pulmo sinistra ;memar
pada paru paru kiri)-------------------------------------------------------------------
8. /aboratorium' 2rombositosis ;trombosit meningkat), leukositosis, ; sel
darah putih meningkat: peningkatan CnDim 2ransaminase ;peningkatan enzim
di hati:1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
2
+. !engobatan dan 2indakan ' pemasangan "SD ;"ater Sealed Drainage:
;pemasangan selang pada paru-paru untuk mengeluarkan cairan)11
7. Kondisi korban setelah perawatan ' meninggal.dunia ; ,* 0gustus ,-.+ pukul
-@.,, "%20:11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
II.KESIMPULAN 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
2elah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien bernama %ndriana binti Muhtar,
umur lima tahun, nomor Rekam Medik *33.34, bertempat di %nstalasi >awat
Darurat (edah dan Ruang !erawatan Rumah Sakit mum !usat Dr. "ahidin
Sudirohusodo Makassar, pada tanggal dua puluh empat bulan 0gustus tahun
dua ribu empat belas pukul lima belas lewat tiga puluh menit "aktu %ndonesia
(agian 2engah. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa pasien
datang dengan kesadaran menurun dan ada riwayat pingsan, ditemukan luka
memar pada daerah belakang telinga serta luka robek pada daerah pipi kanan.
2erdapat perdarahan pada &aringan otak, pembengkakan &aringan otak dan
penimbunan 8airan pada paru1 paru serta memar pada paru Aparu. Keadaan
tersebut sesuai dengan perlukaan akibat persentuhan dengan benda tumpul
yang 8ukup kuat yang menyebabkan kerusakan 9ungsi sebagian besar organ
tubuh yang menyebabkan kegagalan 9ungsi perna9asan. 0kibat akhir pasien
dinyatakan meninggal pada tanggal ,* 0gustus ,-.+.
1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
III. PENUTUP
Demikian #isum et Repertum ini kami buat dengan penguraian se&u&ur1&u&urnya
dan menggunakan pengetahuan saya sebaik1baiknya serta mengingat sumpah
sewaktu menerima &abatan.111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Makassar, ., September ,-.+
Dokter 0hli Forensik dan Medikolegal
3
dr. Jerny Dase, SH, SpF, MKes
4