3

BAB II
STATUS PENDERITA
2.1 Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 15 April 1963
Agama : Islam
Alamat : Jl. MT. Haryono Gg. 2 no.489 Malang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 22 Oktober 2014
No. Rekam Medis : 16.25.06

2.2 Anamnesa
1. Keluhan Utama : Jari telunjuk tangan kiri terkena gilingan daging
Harapan : Pasien bisa segera sembuh
Kekhawatiran : Pasien takut ada masalah dengan tangannya
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Tn. S datang ke IGD RSI UNISMA pada tanggal 22 Oktober 2014
pukul 10.30 untuk mendapatkan perawatan jari telunjuk tangan kirinya setelah
kecelakaan kerja terkena gilingan daging. Pada saat setelah kejadian pasien
merawat lukanya dengan menghentikan perdarahan dengan menutup lukanya
dengan tali rafia yang dililit di jari telunjuk tangan kirinya, setelah itu pasien
memutuskan untuk di bawa ke IGD RSI UNISMA.

4



3. Riwayat Penyakit Dahulu : Fraktur tulang tibia proksimal sinistra dan fraktur
amputatum phalanx distal digiti V manus dextra.
4. Riwayat Kebiasaan :
- Riwayat merokok : 1 pak/hari
- Riwayat minum alkohol : Disangkal
- Riwayat olah raga : Jarang
- Pengisian waktu luang : Kumpul dengan keluarga
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Adek dan kakan Tn. S hipertensi
6. Riwayat Alergi
- Riwayat alergi obat : Disangkal
- Riwayat alergi makanan : Disangkal
7. Riwayat Pengobatan : -
8. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja dengan istrinya di pasar sebagai tukang giling daging.
9. Riwayat Gizi : Baik
Penderita makan sehari-hari 3x sehari, makan lengkap dengan sayur,lauk dan
buah.
2.3 Anamnesa Sistem
1. Kulit:
Warna cokelat, kulit kering ( - ) , kulit gatal ( - )
2. Kepala:
Sakit kepala ( - ) , pusing ( - ) , rambut putih ( - ), rambut mudah rontok ( - ),
luka pada kepala ( - ), benjolan / borok di kepala ( - )
3. Mata:
Pandangan mata berkunang kunang ( - ) , penglihatan kabur ( - )
4. Hidung:
Tersumbat ( - ) , mimisan ( - )
5. Telinga:
Pendengaran berkurang ( - ) , berdengung ( - ) , keluar cairan ( - )
5



6. Mulut:
Sariawan ( - ) , mulut kering ( - )
7. Tenggorokan:
Sakit menelan ( - ) , serak ( - )
8. Pernafasan:
Sesak nafas ( - ) , batuk lama ( - )
9. Kardiovaskuler:
Berdebar debar ( - ) , nyeri dada ( - )
10. Gastrointestinal:
Mual ( - ), muntah ( - ), nyeri perut ( - ), diare ( - )
11. Genitourinaria:
Warna dan jumlah dalam batas normal.
12. Neurologik:
Kejang ( - ) , lumpuh ( - ), kesemutan pada kedua kaki dan tangan
13. Psikiatri:
Emosi stabil , mudah marah ( - )
14. Muskuloskeletal:
Kaku sendi ( - ) , nyeri tangan ( + ), nyeri otot ( - )
15. Ekstremitas:
- Atas kanan : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
- Atas kiri : bengkak ( + ) , sakit ( + ) , luka ( + )
- Bawah kanan : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
- Bawah kiri : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
2.4 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tampak kesakitan , kesadaran compos mentis ( GCS E V M )
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler
Pernafasan : 20 kali/ menit
6



Suhu : 36
o
C
SpO
2
: 98 %
BB : 60 Kg
TB : 168 cm
3. Kulit
Warna cokelat , ikterik ( - ) , sianosis ( - )
4. Kepala
Bentuk mesocephal , tidak ada luka , rambut tidak mudah dicabut , makula ( -
) ,papula ( - ), nodula ( - )
5. Mata
Conjuctiva anemis ( - / - ), sclera ikterik ( - / -), pupil isokor ( + / + ), reflek
cahaya ( + / + ) , warna kelopak ( coklat kehitaman ), katarak ( - / - ) , arcus
senilis ( - / - ) , radang / conjunctivitis / uveitis ( - / - )
6. Hidung
Nafas cuping hidung ( - ) , secret ( - ) , epistaksis ( - ), deformitas hidung ( - ),
hiperpigmentasi ( - )
7. Mulut
Bibir pucat ( - ) , bibir kering ( - ) , lidah kotor ( - ) , papil lidah atrofi ( - ) ,
tepi lidah hiperemis ( - ) , tremor ( - )
8. Telinga
Nyeri tekan mastoid ( - ) , secret ( - ) , pendengaran berkurang ( - ) , cuping
telinga dalam batas normal
9. Tenggorokan
Tonsil membesar ( - ) , pharing hiperemis ( - )
10. Leher
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid ( - ), pembesaran kelenjar limfe (
- ), lesi pada kulit ( - )
11. Toraks
Simetris , bentuk normochest, retraksi interkostal ( - ) , retraksi subkostal ( -
) , pembesaran kelenjar limfe ( - )
7



- Cor : I : Ictus cordis tak tampak
P : Ictus cordis tak kuat angkat
P : Batas kiri atas : SIC II 1 cm lateral LPSS
Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kiri bawah : SIC 1 cm lateral LMCS
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD
Batas jantung kesan tidak melebar
- Pulmo : Statis ( depan dan belakang )
I : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
P : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : Sonor (+ / +)
A : Suara dasar vesikuler ( + / + ) , suara tambahan ( - / - ), dinamis
( depan dan belakang )
12. Abdomen
I : Dinding perut sejajar dengan dinding dada , venektasi ( - ),
spider nevi ( - ), linea alba (-), striae (-), luka bekas operasi (-)
A : Peristaltik ( - ), frekuensi dalam batas normal
P : Timpani seluruh lapang perut
P : Supel , nyeri tekan ( - ) , hepar, dan lien tak teraba
13. Sistem Collumna Vertebralis
I : Deformitas ( - ) , skoliosis ( - ) , kiphosis ( - ) , lordosis ( - )
P : Nyeri tekan ( - )
P : NKCV ( - )
14. Ekstremitas : palmar eritema ( - / - )
Akral dingin
- -
- -



8



Oedem
- +
- -
Ulkus
- -
- -

15. Pemeriksaan Khusus :
a) Lokasi : Regio digiti 2 manus sinistra
b) Look
Warna sama dengan kulit sekitar
Edema : (+) satu ruas jari
c) Feel
Nyeri tekan : (+)
Akral Hangat : (+)
Perabaan suhu : sama dengan daerah sekitar
Fungsi sensibilitas : (+) Baik
d) Move
Nyeri gerak : nyeri gerak tidak dirasakan pada saat fleksi
dan ekstensi
ROM : (+) pada keadaan fleksi, (+) keadaan ekstensi
16. Pemeriksaan Neurologik
Fungsi Luhur : Dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal
Fungsi Sensorik :
N N
N N

17. Pemeriksaan Psikiatri
Penampilan : Sesuai umur, perawatan diri cukup
9



Kesadaran : Tidak berubah (kualitatif), compos mentis (kuantitatif)
Afek : Appropriate
Psikomotor : Normoaktif
Proses pikir : Bentuk: Realistik
Isi : Waham ( - ) , halusinasi ( - ) , ilusi ( - )
Arus : Koheren
Insight : Baik

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Gambar 2. 1 Foto Rontgen Manus Sinistra
Struktur tulang normal
Tak tampak reaksi litik dan sklerolitik
Sela sendi tidak menyempit
Sebagian phalanx distal digiti II tak tampak
KESAN : fraktur phalanx distal digiti II manus sinistra



10



2.6 Resume
Pasien Tn. S datang ke IGD RSI UNISMA pada tanggal 22 Oktober 2014 pukul
10.30 untuk mendapatkan perawatan jari telunjuk tangan kirinya setelah
kecelakaan kerja terkena gilingan daging. Berdasarkan hasil pemeriksaan
didapatkan keadaan umum tampak kesakitan, kesadaran compos mentis ( GCS
E V M ), tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 70 kali/menit, reguler, pernafasan
20 kali/ menit, suhu 36
o
C, BB 60 Kg, TB 168 cm. Pemeriksaan status lokalis
Lokasi : Regio digiti 2 manus sinistra. Look : Warna sama dengan kulit sekitar,
Edema (+) satu ruas jari. Feel : Nyeri tekan (+), Akral Hangat (+),
Perabaan suhu : sama dengan daerah sekitar, Fungsi sensibilitas (+) Baik. Move
nyeri gerak tidak dirasakan pada saat fleksi dan ekstensi. ROM :(+) pada keadaan
fleksi, (+) keadaan ekstensi. Hasil pemeriksaan penunjang foto rontgen manus
sinistra : Struktur tulang normal, tak tampak reaksi litik dan sklerolitik, Sela
sendi tidak menyempit, sebagian phalanx distal digiti II tak tampak.
Kesan : fraktur phalanx distal digiti II manus sinistra
2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada kasus ini adalah sebagai berikut:
Farmakologi:
Pre operasi
1. R/. Inj. Ceftriaxon 1x1gr i.m 1 jam sebelum
Rawat Jalan
1. R/. Omeprazole 1x 20 mg p.o
2. R/. Cefixime 2x 200 mg p.o
3. R/. Analtrain 3x 400 mg p.o
Non Farmakologi:
1. Operasi Debridement
2. Operasi V.Y Plasty



11



2.8 Follow Up Sheet
Tabel 2.1 Tabel Follow Up Sheet
Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Therapy
22
okt
14
10.30

Jari telunjuk
tangan kiri
terkena gilingan
daging
- KU tampak
kesakitan, GCS
456
- TTV:
T:90/60 mmHg
N:70 x/menit
RR:20 x/menit
Tax:36
0
C
Pemeriksaan status
lokalis Lokasi :
Regio digiti 2
manus sinistra.
Look : Warna
sama dengan kulit
sekitar, Edema (+)
satu ruas jari. Feel
: Nyeri tekan (+),
Akral Hangat (+),
Perabaan suhu :
sama dengan
daerah sekitar,
Fungsi sensibilitas
(+) Baik. Move
nyeri gerak tidak
dirasakan pada saat
fleksi dan ekstensi.
ROM :(+) pada
keadaan fleksi, (+)
keadaan ekstensi.
Hasil pemeriksaan
penunjang foto
rontgen manus
sinistra : Struktur
tulang normal, tak
tampak reaksi litik
dan sklerolitik,
Sela sendi tidak
menyempit,
sebagian phalanx
distal digiti II tak
Pre operasi
fraktur
phalanx distal
digiti II
manus
sinistra
R/. Inj. Ceftriaxon
1x1gr i.m 1 jam
sebelum

12



tampak.
Kesan : fraktur
phalanx distal
digiti II manus
sinistra
13.00 Operasi Debridement
Operasi V.Y Plasty

14.30 nyeri bekas
operasi
- KU baik, GCS 456
- TTV:
T:110/90 mmHg
N:80 x/menit
RR:20 x/menit
Tax:36
0
C
- Status Lokalis:
Fiksasi, balut
dengan kasa
Post operasi
fraktur
phalanx distal
digiti II
manus
sinistra
R/. Omeprazole 1x 20
mg p.o
R/. Cefixime 2x 200 mg
p.o
R/. Analtrain 3x 400
mg p.o


2.9 Diagnosa Holistik
Tn. S (51 tahun) adalah pasien fraktur akibat kecelakaan kerja:
1. Diagnosis dari segi biologis :
fraktur phalanx distal digiti II manus sinistra
2. Diagnosis dari segi psikologis :
Tn. S (51 tahun), tinggal bersama istri dan anaknya. Tn. S dan istrinya
bekerja sebagai tukang giling daging dan anak sedang kuliah. Hubungan
antar keluarga Tn. S harmonis.
3. Diagnosis dari segi sosial :
Tn. S adalah seorang pekerja penggilingan daging. Hubungan dengan
keluarga baik

13



4. Aspek Personal :
Keluhan Utama : Jari telunjuk tangan kiri terkena gilingan daging
Harapan : Pasien segera sembuh
Kekhawatiran : Pasien khawatir kalau ada masalah dengan tangannya
Aspek Klinis : fraktur phalanx distal digiti II manus sinistra
Resiko Internal : -
Resiko Eksternal : -
Aspek Fungsional : 2
2.10 Karakteristik Demografi Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Tn. S
Nama Pasien : Tn. S
Alamat : Jl. MT. Haryono Gg. 2 489, Lowokwaru
Bentuk Keluarga : Nuclear Family
Tabel 2.2. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah
Kesimpulan:
Keluarga Tn. S adalah nuclear family yang terdiri atas 3 orang yang tinggal
dalam satu rumah dan sekarang memiliki 1 anak. Terdapat anggota keluarga yang
sakit yaitu Tn. S umur 51 tahun. Diagnosis klinis pasien adalah fraktur phalanx distal
digiti II manus sinistra.
No Nama Status L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik Ket
1. Tn. S Menikah L 51
tahun
SD Wiraswasta
fraktur phalanx
distal digiti II
manus sinistra
Pasien
2. Ny. N Menikah P 50
tahun
SD Wiraswasta - Istri
3. Sdri. V Belum
menikah
p 22
tahun
Perguruan
Tinggi
Mahasiswa - Anak
14




2.11 Fungsi Holistik
1. Fungsi Biologis
Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah yang berusia 51 tahun dan
istri 50 tahun. Tn. S adalah pasien di RSI Unisma ODC yang tinggal
serumah dengan istri dan anaknya.
2. Fungsi psikologis
Pasien adalah seorang ayah. Diantara keluarga tersebut sering
berkomunikasi sehingga dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien
juga dinilai bagus.
3. Fungsi Sosial
Keluarga ini tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam
masyarakat, tetapi tetap berhubungan baik dengan masyarakat
disekitarnya.
Kesimpulan :
Fungsi biologis, fungsi psikologis dan fungsi soaial dalam keluarga Tn. S
baik.
2.12 Fungsi Fisiologis
Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR score. APGAR score
adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut
pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan anggota
keluarga yang lain.







15



Tabel 2.3 APGAR score Tn.S

APGAR Ny. R Terhadap Keluarga
Sering/
selalu
Kadang-
kadang
Jarang/
Tidak
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke
keluarga saya bila saya menghadapi masalah


P Saya puas dengan cara keluarga saya
membahas dan membagi masalah dengan
saya



G Saya puas dengan cara keluarga saya
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan kegiatan baru atau arah
hidup yang benar


A Saya puas dengan cara keluarga
sayamengekspresikan kasih sayangnya dan
merespon emosi saya seperti
kemarahan,perhatian dll


R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sya
membagi waktu bersama-sama


Jumlah score = 9
Kesimpulan :
Fungsi fisiologis keluarga Tn. S baik
2.14 Fungsi Patologis
Fungsi patologis dari keluarga Tn. S dinilai dengan menggunakan S.C.R.E.E.M
sebagai berikut :
Tabel 2.4 SCREEM keluarga penderita
SUMBER PATHOLOGY KET
Social Tidak mengalami hambatan untuk bersosialisasi
dengan teman sekolah dan lingkungannya
-
16



Kesimpulan : Keluarga Tn. S memiliki fungsi patologis pada edukasi dan
kesehatannya
2.15 Pola Interaksi Keluarga
Pola interaksi Tn. S






Pola Interaksi Keluarga Tn.S
Keterangan :
: Hubungan Baik
: Hubungan tidak baik
Kesimpulan :
Hubungan Tn. S dengan anggota keluarga yang tinggal bersamanya cukup baik
Cultural Pasien mengikuti budaaya Jawa -
Religius Pemahaman terhadap ajaran agama cukup, demikian
juga ketaatanya dalam beribadah.
-
Economy Ekonomi cukup. Sumber dari ayah dan ibu yang sama-
sama bekerja
-
Education Pasien pendidikan sekolah dasar +
Medical

Keluarga sangat sadar dan peduli tentang kesehatannya.
Mengikuti BPJS, jika sakit berobat ke dokter keluarga
di daerahnya, namun kurang prioritas dan memahami
kondisi kesehatan
+
Sdri. V
Ny. N Tn. S
17



2.16 Genogram Keluarga Tn. S
Alamat lengkap : Jl. MT. Haryono Gg. 2 no.489 Lowokwaru




Keterangan:
= laki - laki
= perempuan
= pasien
2.17 Identifikasi Lingkungan Rumah
1. Lingkungan Luar Rumah
Lingkungan padat penduduk namun memiliki sedikit pekarangan kosong.
Lingkungan rumah didalam gang kecil. Lingkungan sekitar rumah cukup
bersih.
2. Lingkungan Dalam Rumah
Dinding rumah terbuat dari batu bata yang sudah ditembok dan telah dicat.
Lantai rumah sudah dikeramik. Rumah ini terdiri dari 8 ruangan yaitu 3
kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 2 kamar mandi dan 1 dapur.
Rumah ini memiliki 2 pintu untuk keluar masuk (di bagian depan dan
belakang) serta memiliki jendela di setiap ruangan. Keluarga ini sudah
mempunyai fasilitas MCK.






18



3. Gambar Denah Rumah







Gambar 2.2 Denah Rumah


KM
Tempat
cucian
Dapur
Kamar
Kamar
Ruang Keluarga