Kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf

RS. Bhakti Yudha Depok

Tn. R, 47 tahun, pendidikan SLTA, bekerja
sebagai wiraswasta, sudah menikah, masuk
pada tanggal 29/11/2011
Pasien dibawa oleh keluarga ke rumah sakit
Dipapah





Auto dan alloanamnesis (suami os)
tanggal 30/11/2011 Jam 15.00 WIB

Berjalan-menyeret kaki kanan
Kaki kanan Lemas
Kebas( ujung kaki ke tungkai atas)
Tangan kanan Terasa berat, sulit diangkat
Posisi baring Tangan dan kaki kanan masih bisa
diangkat sedikit (terasa lemas dan berat)
Tidak kuat untuk berdiri

Sakit kepala Berdenyut , rasa tertekan
(seluruh kepala) (1 hari SMRS)
Melihat bayangan (benda/orang) butuh
Utuh (beberapa saat)


Sudah berobat
klinik Stroke

TD:120/90 mmHg









AYAH PASIEN
STROKE



Tidak ada

Sosial ekonomi cukup
Suka memelihara kucing

Keadaan umum tampak sakit sedang, TD
120/80mmHg, N78x/m,RR 20x/m,
S 37,0
0
C.
Kepala-leher-jantung-paru-abdomen-
ekstremitas tak tampak kelainan.


Kesadaran : CM, E4M6V5 = 15
Kepala dan leher: Tak tampak kelainan
Kekuatan anggota gerak atas
4-3-3-3 5-5-5-5
Kekuatan anggota gerak bawah
4-4-4-4 5-5-5-5




N.Kranialis
N. II- Quadranopia kanan
N. VII- Paresis kiri central
Pemeriksaan Laboratorium
Dalam batas normal

Infark luas di fossa posterior sinistra
Infark di basal ganglia sinistra

Toxoplasma Ig G :
Positif 100 IU/ml

Toxoplasma Ig M :
Positif

Berjalan-menyeret kaki kanan,tidak kuat untuk berdiri
Kaki kanan Lemas, kebas
Tangan kanan Terasa berat, sulit diangkat
Posisi baring Tangan dan kaki kanan masih bisa
diangkat sedikit (terasa lemas dan berat)
Sakit kepala Berdenyut , rasa tertekan
(seluruh kepala) (1 hari SMRS)
Melihat bayangan (benda/orang)
Utuh (beberapa saat)
Sakit kepala berputar, rasa melayang, pandangan
berbayang , mual, muntah, bicara pelo dan gangguan
menelan tidak ada.




Status presens
KU tampak sakit sedang
TD 120/80mmHg, N78x/m,RR 20x/m, S 37,0
0
C
Status neurologis
Kesadaran : CM, E4M6V5 = 15
Kekuatan anggota gerak atas Kekuatan anggota gerak bawah

4-3-3-3 5-5-5-5 4-4-4-4 5-5-5-5




N.Kranialis
N. II- Quadranopia superior kanan
N. VII- Paresis kiri central

Diagnosis Klinik : Hemiparesis dextra,
gangguan N.II,
pareses N.VII kiri
central, cephalgia
Diagnosis Topis : Cerebrum
Diagnosis Etiologis : Infeksi
Diagnosis Patologis : Infark di fossa
posterior sinistra
: Infark di basal ganglia
sinistra

Non medika- mentosa
1.Tirah baring
2.Observasi TTV
3.Fisioterapi


Medika mentosa
1. IVFD Asering 20 tpm
2. Neolin 2 x 500 mg IV
3. Agravan 1 x 100 IV
4. Sohobion 1 x 1 IV



Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
1Desember 2011

S: tangan dan kaki kanan masih lemas
O : Kesadaran: CM
TD = 120/80 S = 36,5 C RR = 20 X N = 80 X
Pupil : Isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Motorik :
3333 5555
4444 5555
RF: RP :
+ + - -
+ + - -
N.Kranialis : N.II, N.VII sentral
A:- stroke like syndrome ec mass
- Toxoplasmosis
- susp. tuberkuloma
P:CT Scan kepala dengan kontras
Tes mantoux, Cek CD 4
IVFD Asering 20 tpm
Neolin 2 x 500 mg IV
Agravan 1 x 100 IV
Sohobion 1 x 1 IV



2 Desember 2011
S: Pandangan masih belum jelas. Terlihat bagian. Tangan dan kaki
kanan terasa kebas
O : Kesadaran: CM
TD = 110/70 S = 36,5 C RR = 20 X N = 88 X
Pupil : Isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Motorik :
3344 5555
4444 5555
RF: RP :
+ + - -
+ + - -
N.Kranialis : N. II
Hasil CD 4 absolut : 279
A: - stroke like syndrome ec mass
- Toxoplasmosis
- susp. Tuberkuloma
P: IVFD Asering 20 tpm Terapi empirik : R/H/Z/E
Clindamycin 4x600 mg
Pirimetamin 3x1


3 Desember 2011
S: tangan dan kaki kanan masih terasa lemas
O : Kesadaran: CM
TD = 130/90 S = 36,5 C RR = 20 X N = 80 X
Pupil : Isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Motorik :
3+3+44 5555
4444 5555
RF: RP :
+ + - -
+ + - -
N.Kranialis : N.II
Hasil CT Scan dengan kontras : Sesuai gambaran massa di region
parietal kiri dekat mid line dengan enchancement kontras dan
focal oedema sekitarnya DD/ Glioblastoma
A : - tuberkuloma
- toxoplasmosis
- lymphoma
P:Cek MRS
Cortidex 3x1 amp
IVFD Asering 20 tpm
Terapi empirik R/H/Z/E
Clindamycin 4x600 mg
Pirimetamin 3x1


4 Desember 2011

S: Pandangan masih belum jelas. Terlihat bagian. Rasa kebas dan
lemas di tangan dan kaki kanan sudah berkurang
O : Kesadaran: CM
TD = 120/90 S = 36,5 C RR = 20 X N = 88
X
Pupil : Isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Motorik :
3+3+44 5555
4444 5555
RF: RP :
+ + - -
+ + - -
N.Kranialis : N.II
A : - tuberkuloma
- toxoplasmosis
- lymphoma
P:
Cortidex 3x1 amp
IVFD Asering 20 tpm
Terapi empirik R/H/Z/E
Clindamycin 4x600 mg
Pirimetamin 3x1

Anamnesa
Daerah otak yang mengalami infark tidak
berfungsi lagi dan muncul manifestasi defisit
neurologik (hemiparalisis, hemiparestesia,
defisist fungsi luhur)
faktor resiko riwayat hipertensi (-)
pasien mempunyai hobi memelihara kucing
faktor resiko dari toxoplasmosis
Pemeriksaan Fisik dan Neurologi
Pada pasien ini ditemukan, hemiparesis
dextra, lapang pandang bagian atau
quadranopia superior (gangguan N.II), mulut
agak mencong (parese saraf kranialis VII)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan serologi Toxoplasma Ig G : (+),
Toxoplasma Ig M : (+)
Pemeriksaan CT-scan : gambaran infark luas
di fossa posterior sinistra dan infark di basal
ganglia sinistra.
Disarankan melakukan pemeriksaan CT-scan
dengan kontras.


Sering di sebabkan oleh malignancy, dapat
juga abses dan hematoma

kerusakan yg terjadi secara lokal
menyebabkan efek yg terjadi secara lokal
juga, dari gejala klinis menunjukan lokasi
terdapatnya lesi tapi tidak dapat
menunjukan etiologinya penyebabnya



Tumor dapat berinfiltrasi dan menghancurkan
struktur yang penting
Contohnya :
Mengobstruksi aliran cairan hydrocephalus
Menginduksi pembentukan pembuluh darah
yang baru (angiogenesis) dan merusak blood
brain barier edema.


Metastases, tumor primary supratentorial
dan tumor infratentorial.

Hematoma yang disebabkan oleh trauma
Abses serebral, Amoebiasus dan
cycticercosis serebral, Limfoma dan infeksi
Sistem saraf pusat(yang sering infeksi HIV)




Stroke,
Cedera kepala
Vasculitis, syphilis, polyarteritis nodosa and giant
cell arteritis, multiple sclerosis, encephalitis,
Post ictal ( Todds Palsy )

Peningkatan mendadak TIK

Sakit kepala menetap 20-40menit dan hilang segera
mual muntah
hilang penglihatan (papilledema akibat oleh TIK
tinggi)
muntah projektil
perubahan sikap dan perilaku

Kejang yang terjadi pertama kali pada umur 15
tahun harus dicurigai SOL yang intracranial

diakibatkan gangguan sirkulasi kortikal oleh tumor yang
menginvasi dan mengkompresi korteks serebral.


Deficit neurologi yang tiba tiba seperti dementian,
perubahan perilaku dan kelainan gait harus dicurigai SOL.

Lobus occipital
Defek lapang pandang. Lesi di bagian mata akan digambarkan seperti dibawah.














Kelainan lapang pandang berdasarkan letak lesi
3


Tergantung penyebab lesi pada otak.
Therapy yang lain yang bisa diperlukan untuk terapi
radikal atau terapi palliative adalah :-
Dexamethasone dapat mengurangkan edema cerebral.
Mannitol dapat menurunkan tekanan intracranial.
Anticonvulsant mungkin diperlukan tetapi tidak harus
diberikan secara profilatik sebelum terjadi bangkitan
serangan kejang.
Sakit kepala diterapi dengan codein phosophate untuk
mengelakkan efek pada pupil jika menggunakan opiate.


Secara konservatif
Tekanan darah diusahakan stabil dan terkontrol
(hindari penurunan berlebihan dapat menurunkan perfusi jaringan otak)


Kortikosteroid (masih digunakan bertujuan menurunkan tekanan intra
kranial dengan kontrol edema)

Tindakan intervensi dekompresi
Terhadap semua kasus perdarahan intra kranial



Infeksi

invasi dan multiplikasi kuman (mikro-organisme)
di dalam jaringan tubuh


infeksi susunan saraf pusat

invasi dan multiplikasi kuman (mikro-organisme)
di dalam susunan saraf.

Infeksi viral

Infeksi bakteri

Infeksi spiroketa

Infeksi fungus

Infeksi protozoa

Infeksi metazoan

Toxoplasmosis gondii parasit intraseluler

infeksi asimptomatik pada 80% manusia sehat,
tetapi menjadi berbahaya pada ODHA


Keluhan dan gejala klinis berkembang secara progresif dalam
kurun waktu 1-4 minggu.
Kejang ( gejala utama)
Sakit kepala
penurunan kesadaran
gangguan perilaku
Demam
Defisit neurologis fokal Hemiparese paling sering
dijumpai,40-50%.
Gejala lain adalah ataksia, parese saraf cranial, afasia, parkinsonism, korea-
atetosis, dan gangguan lapang pandang


Diagnosis presumtif :
gejala klinis neurologi yang progresif
ODHA CD 4 < 200 sel per mikroliter
gambaran neuroimaging (CT/MRI) yang sesuai.
Pemeriksaan MRI lebih sensitif

Diagnosis definitive :
pemeriksaan histopatologis jaringan otak.
IgG (+)
IgM (-)

Terapi Empirik Toksoplasmosis Otak
Indikasi :
Pasien HIV positif.
Ada symptom neurologi yang progresif
Ada lesi fokal di gambaran neuroimaging.

Tidak disarankan untuk memberikan terapi empiric anti
toksoplasma bila:
CD4 > 200 sel/mm
3

IgG antitoksoplasma (-)
Telah menerima terapi profilaksis adekuat dengan
kotrimoksazol.

Dosis Anti Toksoplasma:
Pengobatan fase akut (3-6 minggu)







Pengobatan fase rumatan
Pirimetamin dan klindamisin dengan dosis dari dosis fase
akut atau menggunakan kotrimoksazol 2x1.

Fase rumatan diteruskan hingga pasien mencapai nilai CD4 > 200

Pirimetamin BB < 50 kg: 2x25 mg per hari po.
BB > 50 kg: 3x25 mg per hari po
Klindamisin 4 x 600 mg per hari po
Tuberkuloma intrakranial komplikasi paling
serius dari TBC

10% dari tuberkuloma intrakranial berkaitan
dengan meningitis TB.

Fase permulaan
Gejala tak khas
malaise,
apati,
anoreksia,
demam,
nyeri kepala

Fase kedua / fase meningitis
nyeri kepala,
mual, muntah
dan mengantuk (drowsiness).
Kelumpuhan saraf knanial dan hidrosefalus eksudat
yang mengalami organisasi
Kejang-kejang / hemiparese disebabkan vaskulitis ataupun
proses tuberkuloma interkranial

Fase ketiga
mengantuk yang progresif sampai koma

kerusakan fokal yang makin berat.

Tuberkel bisa tumbuh, mendesak atau menginfiltrasi jaringan
sekitarnya dan menimbulkan gejala yang tergantung pada lokasi,
kecepatan tumbuh serta reaksi radang di sekitarnya. Lesi ini bila
bersifat lokal, membesar disebut sebagai tuberkuloma atau tersebar,
infiltrasi sebagai granulomata.
Tuberkuloma intrakranial bisa tidak memberi gejala
klinis.
Pada CT Scan sesudah pemberian kontras,
tuberkuloma memberi gambaran sebagai :
1) Lesi berbentuk cincin dengan area hipodens/isodens
ditengah dan dinding yang menyerap kontras.

2) Lesi berbentuk nodul/plaque yang menyerap kontras.
Tanpa kontras, lesi pada umumnya hipodens/isodens, pada
beberapa kasus didapatkan kalsifikasi. Gambaran
tuberkuloma pada CT Scan sukar dibedakan dengan tumor,
abses atau granuloma kronik kronik.



Diagnosis pasti tuberkuloma ditegakkan dengan
operasi


Fase awal : 2HRZ S(E). Obat HRZ S(E) diberikan tiap hari
selama 2 bulan (8 minggu). Bila fase ini telah selesai dan
hapusan sputum negatif, diteruskan dengan fase lanjutan,
tetapi bila hapusan sputum positif, terapi ditambah 2-4
minggu, diteruskan dengan fase lanjutan.



Fase lanjutan diberikan : 4HR atau 4H3R3. Obat HR
diberikan tiap hari atau 3 kali seminggu selama 4 bulan.
Untuk penderita meningitis TB, TB milier atau dengan
kelaian neurologis HR harus diberikan setiap hari selama
6-7 bulan (total 8-9 bulan). Tuberkuloma yang kecil (<2
cm) dapat sembuh dengan terapi medisinal dalam 10
minggu, lesi yang lebih besar memerlukan eksisi. Dengan
CT Scan dapat terdeteksi lesi kecil (2-3 mm) dan dapat
diterapi medisinal sehingga mengurangi morbiditas dan
mortalitas akibat operasi.