BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. S

Umur

: 36 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kelurahan Muara Enim

Pendidikan terakhir

: SD

Pekerjaan

: Petani karet

MRS Tanggal

: 30 Mei 2013

2.2 ANAMNESIS
2.2.1 Keluhan Utama
Os mengeluh rasa berdebar-debar di dada sejak 7 hari SMRS.

2.2.2 Keluhan Tambahan

Os mengeluh badan lemas dan sering berkeringat sejak 7 hari SMRS.

2.2.3 Riwayat Perjalanan Penyakit

1 tahun SMRS, os mengeluh berdebar-debar di dadanya, badan lemas,
keringat (+), sesak (-), nyeri dada (-).
5 bulan SMRS, os mengeluh rasa berdebar-debar masih ada, badan
masih lemas, dan lebih sering berkeringat meskipun tidak melakukan
aktivitas berat. Os merasa tubuhnya sering kepanasan sehingga os lebih
senang berada di tempat dingin. Os juga mengeluh lengannya sering gemetar.
Selera makan os meningkat namun os mengaku ada penurunan berat badan.
Sesak napas (-), nyeri dada (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
1 minggu SMRS, os mengeluh rasa berdebar-debar semakin terasa
(+), lemas saat beraktivitas (+), banyak berkeringat (+), sering kepanasan (+),
senang dengan situasi dingin (+), selera makan meningkat (+), penurunan
3

berat badan (+), gemetar (+), sesak (+). Os juga mengeluh sulit menelan,
demam ringan (+), batuk (+), tidak berdahak. Os berobat ke dokter dan
dilakukan pemeriksaan EKG dan cek darah namun tidak mengetahui
diagnosisnya. Os diberi 4 macam obat namun keluhan tidak berkurang.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat asma (+)

2.2.5 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

2.3.1 Status generalis (diperiksa pada 31 Mei 2013)
Keadaan umum

: Tampak sakit

Keadaan sakit

: Tampak sakit sedang

Sensorium

: Compos mentis

TD

: 160/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

RR

: 22 x/menit

Temp

: 36,4oC

BB

: 50 kg

TB

: 170 cm

RBW

BMR

: (0,75 x 88) + (0,74 x 70) 72% = 45,8 kkal

= 71,4% (underweight)

2.3.2 Keadaan Spesifik

Kulit
Warna sawo matang, efloresensi dan jaringan parut tidak ada,
pigmentasi masih dalam batas normal, keringat umum banyak (+),

turgor cukup, ikterus (-), anemis pada telapak tangan (-), perabaan suhu
normal, nodul subkutan tidak ada, pertumbuhan rambut normal,
sianosis (-)
Kepala
Bentuk oval simetris normocephaly, ekspresi biasa, rambut rontok (-),
alopecia (-), malar rash (-), deformitas (-).
Mata
Eksopthalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva
palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal,
pergerakan bola mata ke segala arah baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam
perabaan baik, mukosa baik, sekret (-), sumbatan (-), epistaksis (-),
pernapasan cuping hidung (-).
Telinga
Kedua meatus akustikus dalam keadaan normal, lubang telinga cukup
bersih, tophi (-), nyeri tekan proccesus mastoideus (-), selaput
pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
Mulut
Bibir simetris, pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), rhagaden(-),
stomatitis (-), cheilitis (-), atropi papil (-), bau pernafasan khas (-),
sianosis (-).
Leher
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (+), permukaan rata,
konsistensi lunak, nyeri (-), nodul (-), kaku kuduk (-).
Kelenjar Getah Bening
Kelenjar getah bening submandibula tidak ada pembesaran, leher sulit
dievaluasi, axilla dan inguinal tidak ada pembesaran.

Dada
- Paru-paru (Depan)
Inspeksi

: bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan-kiri

simetris, pelebaran sela iga (-), retraksi sela iga (-),
venektasi (-), spider naevi (-).

Palpasi

: Stem fremitus kanan-kiri sama.

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru, batas paru kanan dan hepar di

ICS VI, peranjakan hepar 1 jari, nyeri ketok (-).

Auskultasi : Vesikuler (+) normal di kedua lapangan paru, ronkhi (-),

wheezing (-).
- Paru-paru (Belakang)
Inspeksi

: Bentuk dada simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider naevi (-).

Palpasi

: Stem fremitus kanan-kiri sama.

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-).

Auskultasi : Vesikuler (+) normal di kedua lapangan paru, ronkhi (-),

wheezing (-).
- Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicularis sinistra.

Palpasi

: Ictus cordis teraba, thrill (-).

Perkusi

: Batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung linea sternalis
dextra, batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra.

Auskultasi : HR= 92 x/menit, irregular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-).

Palpasi

: lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar.

Perkusi

: tympani.

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Alat Kelamin
Tidak diperiksa

Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan
parut (-), pucat (-), pigmentasi normal (-), ujung jari dingin (-) , jari
tabuh (-), turgor cukup, keringat (+), tremor (+).
- Ekstremitas Bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan
parut (-), pucat (-), pigmentasi normal (-), ujung jari dingin (-), jari
tabuh (-), turgor cukup, keringat (+), myexedema pretibial (-).

RESUME
Seorang laki-laki berusia 36 tahun mengeluh rasa berdebar-debar di dada
sejak 7 hari SMRS. Os juga mengeluh badan lemas dan sering berkeringat sejak 7
hari SMRS.
1 tahun SMRS, os mengeluh berdebar-debar di dadanya, badan lemas,
keringat (+), sesak (-), nyeri dada (-).
5 bulan SMRS, os mengeluh rasa berdebar-debar masih ada, badan masih
lemas, dan lebih sering berkeringat meskipun tidak melakukan aktivitas berat. Os
merasa tubuhnya sering kepanasan sehingga os lebih senang berada di tempat
dingin. Os juga mengeluh lengannya sering gemetar. Selera makan os meningkat
namun os mengaku ada penurunan berat badan. Sesak napas (-), nyeri dada (-),
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
1 minggu SMRS, os mengeluh rasa berdebar-debar semakin terasa (+),
lemas saat beraktivitas (+), banyak berkeringat (+), sering kepanasan (+), senang
dengan situasi dingin (+), selera makan meningkat (+), penurunan berat badan (+),
gemetar (+), sesak (+). Os juga mengeluh sulit menelan, demam ringan (+), batuk
(+), tidak berdahak. Os berobat ke dokter dan dilakukan pemeriksaan EKG dan
cek darah namun tidak mengetahui diagnosisnya. Os diberi 4 macam obat namun
keluhan tidak berkurang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum os tampak sakit sedang
dan sensorium compos mentis. Tekanan darah os 160/90 mmHg, nadi 88 x/menit,
RR 22 x/menit, temperature 36,4oC, BB 50 kg, TB 170 cm, RBW 71,4%
(underweight), dan BMR 45,8 kkal.
Pada pemeriksaan fisik keadaan spesifik, pemeriksaan kepala, mata, hidung,
mulut, dan telinga dalam batas normal. Pada pemeriksaan kulit ditemukan kulit
basah akibat keringat. Pada pemeriksaan toraks, paru-paru dalam batas normal
sedangkan pada jantung ditemukan beberapa kelainan. Misalnya, ictus cordis yang
terlihat pada ICS V linea midclavicularis sinistra, ictus cordis teraba, dan pulsus
defisit (HR = 92 x/menit dan PR = 88 x/menit). Pemeriksaan abdomen dalam
batas normal dan pemeriksaan ekstremitas ditemukan tremor dan keringat.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Kesan : Atrial fibrilasi

10

LABORATORIUM
Darah Rutin
Hemoglobin

: 12,1 g/dl

Eritrosit

: 4,7 x 105/mm3

Leukosit

: 4,7 x 103/mm3

Hematokrit

: 36,8 %

Trombosit

: 123 x 103/L

Kimia Darah
BSS

: 128,5 mg/dl

Trigliserida

: 70 mg/dl

Kolesterol

: 84 mg/dl

HDL

: 41,6 mg/dl

LDL

: 75,2 mg/dl

Hormon
T3 total

: > 10,0 nmol/L (1,3-3.1 nmol/L)

Free T4

: > 100 ng/dl (0,93-1,70 ng/dl)

TSH Sensitif : < 0,005 uIU/ml (0,270-4,200 uIU/ml)

2.5 DIAGNOSIS SEMENTARA

Tiroid Heart Disease + hipertensi stage II

2.6 DIAGNOSIS BANDING

- Hipertiroid ec Graves disease + hipertensi stage II

2.7 PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis :
-

Istirahat

Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah iodium

Edukasi

11

Farmakologis :
-

IVFD RL gtt xx/menit

PTU 3x100 mg

Amlodipin 1x10 mg

Aspilet 1x80 mg

Vitamin B complex 3x1

2.8 RENCANA PEMERIKSAAN

-

Rontgen toraks

Uji tangkap iodium

Anti-TPO

Anti-tiroglobulin

TSI

Sidik tiroid

2.9 PROGNOSIS
- Quo ad vitam

: dubia ad bonam

- Quo ad functionam

: dubia ad bonam

- Quo ad sanationam

: dubia

12

FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT

31 mei 2013
S:
O: Keadaan Umum
Sensorium
TD
Nadi
Pernafasan
Suhu
Keadaan Spesifik
Kepala

Leher

Thoraks

Badan lemas
Tampak sakit sedang
Compos mentis
160/90 mmHg
88 x/m
24 x/m
36,3 oC

Conjunctiva palpebra pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)
JVP (5-2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Struma (+)
Pulmo:
I: bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan-kiri
simetris, pelebaran sela iga (-), retraksi sela iga (-),
venektasi (-), spider naevi (-)
P: Stem fremitus kanan-kiri sama.
P: Sonor di kedua lapang paru, batas paru kanan dan
hepar di ICS VI, peranjakan hepar 1 jari,nyeri ketok(-)
A:Vesikuler (+) normal di kedua lapangan paru, ronkhi
(-), wheezing (-).
Cor: I : Ictus cordis terlihat di ICS V linea
midclavicularis sinistra
P : Ictus cordis teraba, thrill (-)
P : Batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung
linea sternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
linea midclavicularis sinistra.
A : HR: 92x/m, irregular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : Datar
P : Lemas, NT (-), hepar lien tidak teraba,
P : Tympani
A : BU (+) N

13

Ekstremitas
A:
P:

1 Juni 2013
S:
O: Keadaan Umum
Sensorium
TD
Nadi
Pernafasan
Suhu
Keadaan Spesifik
Kepala

Edema (-), tremor (+)

Hipertiroid
Farmakologis :
- IVFD RL makro gtt XX/menit
- PTU 3x 100 mg
- Captopril 2x25 mg
- Vitamin B complex 3x1

Tampak sakit sedang

Compos mentis
130/80 mmHg
80 x/m
20 x/m
36,1 oC

Conjunctiva palpebra pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O

Pembesaran KGB (-)
Struma (+)

Thoraks

Pulmo:
I: bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan-kiri
simetris, pelebaran sela iga (-), retraksi sela iga (-),
venektasi (-), spider naevi (-)
P: Stem fremitus kanan-kiri sama.
P: Sonor di kedua lapang paru, batas paru kanan dan
hepar di ICS VI, peranjakan hepar 1 jari,nyeri ketok(-)
A:Vesikuler (+) normal di kedua lapangan paru, ronkhi
(-), wheezing (-).
Cor: I : Ictus cordis terlihat di ICS V linea
midclavicularis sinistra
P : Ictus cordis teraba, thrill (-)
P : Batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung
linea sternalis dextra, batas kiri jantung ICS V

14

linea midclavicularis sinistra.

A : HR: 88x/m, irregular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

I : Datar
P : Lemas, NT (-), hepar lien tidak teraba,
P : Tympani
A : BU (+) N

Ekstremitas
A:
P:

Edema (-), tremor (+)

Hipertiroid
Farmakologis :
- IVFD RL makro gtt XX/menit
- PTU 3x 100 mg
- Amlodipin 1x10 mg
- Vitamin B complex 3x1

3 Juni 2013
S:
O: Keadaan Umum
Sensorium
TD
Nadi
Pernafasan
Suhu
Keadaan Spesifik
Kepala

Tampak sakit sedang

Compos mentis
100/80 mmHg
80 x/m
20 x/m
36,7 oC

Conjunctiva palpebra pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O

Pembesaran KGB (-)
Struma (+)

Thoraks

Pulmo:
I: bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan-kiri
simetris, pelebaran sela iga (-), retraksi sela iga (-),
venektasi (-), spider naevi (-)
P: Stem fremitus kanan-kiri sama.
P: Sonor di kedua lapang paru, batas paru kanan dan

15

hepar di ICS VI, peranjakan hepar 1 jari,nyeri ketok(-)

A:Vesikuler (+) normal di kedua lapangan paru, ronkhi
(-), wheezing (-).
Cor: I : Ictus cordis terlihat di ICS V linea
midclavicularis sinistra
P : Ictus cordis teraba, thrill (-)
P : Batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung
linea sternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
linea midclavicularis sinistra.
A : HR: 84x/m, irregular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

I : Datar
P : Lemas, NT (-), hepar lien tidak teraba,
P : Tympani
A : BU (+) N

Ekstremitas
A:
P:

Edema (-), tremor (+)

Hipertiroid
Farmakologis :
- IVFD RL makro gtt XX/menit
- PTU 3x 100 mg
- Amlodipin 1x10 mg
- Vitamin B complex 3x1