CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

MORBILI
2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt
Aktivitas Pelayanan
... hari
..
.
..
.
2
Hari Rawat 1 Hari Rawat
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)

Konsultasi

..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, U, F

..
Tindakan:

..
Obat obatan:

..
Parasetamol 3 x mg
Vitamin A 100 000 IU

Talk Salisilik


Nutrisi:

..
Mobilisasi:

..

Hasil (Outcome):

Kesadaran
Febris
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Sesak
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan:
Penjelasan penyakit.
Gizi dan Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Morbili
. Utama
Nama Dokter:
Penyerta

Nama Pelaksana
Komplikasi

Verifikasi:

..

ICD 10
B 05
..
..
..
..
..

Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemeriksaan rutin urin dan feses

ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
..
..

20

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2009
Nama Pasien:
No. Rekam Medis: .
Tgl Lahir: Jam .
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
.. .gram ..cm
cm
.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam
klr:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk:
..
.
..
. ... hari
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 1
Diagnosis:
.

.
Utama
.

.
Penyerta
Komplikasi
.

.
Asessmen Klinis:
.
Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Konsultasi
.

.
.
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat
Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan
(direk dan indirek)
.
Rhesus), Uji Coombs
Terapi sinar
Tindakan:
Perawatan tali pusat
.
Perawatan tali pusat
.
Obat obatan:
Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
.

.
Hasil (Outcome):
Kesadaran
.

.
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Febris
Sesak
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Sianosis
Ikterus
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Pendidikan/Rencana
Perawatan bayi dan tali pusat
Kontrol poliklinik
Perawatan mamae
Pemulangan:
Tentang ASI
Imunisasi
Varians:
..
.

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

Diagnosis Akhir:
Utama
Hiperbilirubinemia
Penyerta

Komplikasi

ICD 10
P 59
..
..
..
..
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
ASI
99.98
Injeksi obat
99.2
Terapi sinar
99.83

21

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT
2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt
Aktivitas Pelayanan
... hari
..
.
..
.
2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Rawat
1
Hari Rawat
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
.

Penyakit Penyerta
.

Komplikasi
.

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
..
Konsultasi
.

..
Pemeriksaan Penunjang:
Baca Tes Mt
DTL
AGD
..
AGD
Tes Mt
CXR PA
Tindakan:
Oksigen
Angkat IVFD
..
Pasang IVFD
Obat obatan:
.

Inj. Ampiciilin 4 x ..mg

Inj. Kemicetine 4 x mg
.

:..
.

.
..
..
..
..
..
Nutrisi:
.

..
Mobilisasi:
.

..
Hasil (Outcome):
Kesadaran
.

Febris
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Sesak
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan:
Penjelasan penyakit.
Gizi dan imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians:
.

.
. . ..
Jumlah Biaya
Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

Diagnosis Akhir:
Bronkiolitis Akut

Komplikasi

Utama
Penyerta

ICD 10
J 21
..
..
..
..
..

Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
Foto toraks PA
Pemasangan IVFD & Inj. obat
Oksigen

ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
87.44
99.2
93.96

22

Thank you for evaluating AnyBizSoft PDF to Word.

You can only convert 3 pages with the trial version.
To get all the pages converted, you need to purchase the software from:
http://www.anypdftools.com/buy/buy-pdf-to-word.html