RESPONSI SARAF

Stroke Hemoragik

Heri Satriyawan
Muksan Abdul Somad
M. Yadienul Akbar

Pembimbing: dr. Wayan Subagiartha, SpS

KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF SARAF
FK UNRAM/RSUP NTB
2014

Outline
Pendahuluan
Tinjauan Pustaka
Laporan Kasus

PENDAHULUAN

Pendahuluan
Stroke = Cerebrovascular accident (CVA) =
Cerebrovascular disease (CVD)
Suatu kondisi terganggunya aliran darah pada
suatu bagian otak
Stroke penyebab yang ketiga di USA dan negara
industri lain

TINJAUAN
PUSTAKA

Definisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau
global, dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih atau dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskuler

Klasifikasi
Berdasarkan PA
o Stroke iskemik
Transient Ischemic Attack (TIA)
Trombosis Serebri
Emboli Serebri
o Stroke hemoragik
Perdarahan Intraserebral
Perdarahan Subaraknoid

 Berdasarkan Stadium
o Transient Ischemic Attack (TIA)
o Stroke in Evolution
o Complete Stroke

Berdasarkan Lokasi
o Tipe Karotis
o Tipe Vertebrobasiler

Faktor Resiko
1. Non modifiable risk factors :
o
o
o
o
o

Usia
Jenis kelamin
Berat badan lahir rendah
Ras/etnis
genetik

2. Modifiable risk factors

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Hipertensi
Paparan asap rokok
Diabetes
Kelainan jantung
Dislipidemia
Sickle cell disease
Terapi hormonal pasca menopause
Diet yang buruk
Inaktivitas fisik
Obesitas

Tipe Stroke

Gangguan Peredaran
Darah Otak
Aliran darah terhenti atau berkurangan pada
daerah tertentu di otak
Perdarahan, robekan pembuluh darah diotak
Penyumbatan pembuluh darah (trobus atau
emboli)
Penyakit pada pembuluh darah
Gangguan komponen darah

Stroke Hemoragik

Stroke Hemoragik
Hipertensi
Penyebab lain :
o
o
o
o
o

cerebral amyloid angiopathy (CAA)

antikoagulansia / thrombolitik
Neoplasma
aneurisma / AVM
diopatik - dll.

PIS Hipertensif
Penderita hipertensi kronis: arteriosklerotik
pemb.darah kecil perubahan2 pd.ddg.
pemb.darah aneurisma (Charcot Bouchart
aneurysm ) pecah PIS
Lokasi:
- talamus
- kapsula interna
- basal ganglia

Lokasi PIS

Lobus sereberal (A)

Ganglia basalis (B)
Thalamus (C)
Pons (D)
Serebelum (E)

Gejala Klinis

Terjadi waktu aktif

Nyeri kepala hebat
kesadaran menurun
koma.
Riwayat hipertensi kronis
Defisit neurologis tergantung lokasi dan luas
Hematom
Hematom di lobus frontalis & temporalis
kejang2 / hemiparesis kontralateral

GK sesuai BV yang terkena

Gejala pada GDPO

Gangguan pd pembuluh darah
carotis
o Arteri cerebri anterior
o Arteri cerebri posterior
o Arteri cerebri media

Gangguan pd pembuluh darah

vertebrobasiler

A. Carotis Interna
Buta mendadak (amaurosis fugaks), yang terjadi
karena insufisiensi arteri retina.
Afasia bila gangguan terletak pada sisi dominan
(hemispher kiri).
Hemiparesis kontra lateral dan dapat disertai
sindrom Horner pada sisi sumbatan, terjadi akibat
insufisiensi aliran darah arteri serebri media

A. Serebri Anterior
Hemiparesis kontra lateral dengan kelumpuhan
tungkai lebih menonjol.
Gangguan mental (demensia) bila lesi berada di
lobus frontalis.
Inkontinensia.

A. Cerebri Media
Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi hemiparesis
yang sama, bila tidak di pangkal maka lengan
lebih menonjol.
Gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer
dominan (kiri) yangterserang antara lain afasia
motorik/sensorik.(global afasia)

A. Serebri Posterior
Hemianopsia homonim kontralateral dan sisi lesi
Hemiparesis kontralateral
Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik propioseptif
(termasuk rasa getar) kontralateral(hemianestesia).
Sindrom talamikus : Nyeri talamik, Hemikhorea,
disertai hemiparesis, disebut sindromDejerine Marie
c.A. Cerebri Posterior inferior

A. Cerebri Posterior
Inferior
Sindrom Wallenberg
Sindrom Horner sesisi dengan lesi.
Disfagia, apabila infark mengenai nukleus ambigus
ipsilateral.
Nistagmus, jika terjadi infark pada nukleus
vestibularis.
Hemihipestesia alterans.
Gangguan sensorik
Koordinasi
Gangguan kesadaran

Prosedur diagnostik
X-foto tl. Tengkorak
Head ct scan
Arteriografi

Pengobatan.
Prinsip konservatif
Perawatan koma
Kontrol hipertensi: TD yg tinggi perdarahan &
edema serebri : Map 110 mmHg mulai terapi.
Mengatasi edema serebri : mannitol

0PERATIF
Indikasi tindakan operatif :
o perdarahan intraserebeller > 3 cm
o perdarahan lobar + diameter > 3 cm + tanda2
peninggian TIK yg cepat / perburukan klinis
dicoba tindakan operatif utk life saving.

Sebelum koma dalam + pupil

dilatasi maksimal

Perdarahan sub arakhnoidal

Penyebab yg paling sering:
o 1. Trauma
o 2. Spontan

2.1. Perdarahan intraserebral ruang

subarakhnoid
2.2. Primer: - Aneurisma ( Berry )
- AVM

Gejala klinis:
Sakit kepala yg hebat (occipital), muntah
Kesadaran menurun koma, tergantung luasnya
perdarahan
Tanda2 perangsangan meningeal: kaku kuduk
Funduskopi: perdarahan retina
Gangguan psikis
Kadang2 kejang fokal / umum

Skala Botterell dan Hunt

& Hess
G rade I. Asimptomatik atau sakit kepala dan kaku
kuduk ringan
Grade II. Sakit kepala, kaku kuduk sedang sampai
berat tanpa gejala neurologik fokal
Grade III. Drowsiness, confuse dan defisit
neurologik fokal ringan

 Grade IV. Stupor atau semikoma, gejala permulaan

deserebrasi dan ggn. Vegetatif
Grade V. koma dalam dan deserebrasi

Proswdur Diagnostik
X-ray tl.tengkorak
CT Scan
Arteriografi

Pengobatan

Kesadaran menurun perawatan koma

Perawatan umum
Bedrest total (lk. 3 minggu)
Pengobatan simtomatik utk. Sakit kepala / gelisah
Edema serebri: mannitol

LAPORAN
KASUS

Identitas

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Suku
Agama
No. RM
Tanggal MRS
Tanggal Periksa

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Adhar Ardiansyah
32 tahun
Laki-laki
Bima
Mbojo
Islam
545426
28 Agustus 2014
29 Agustus 2014

Anamnesis
KU : lemah seluruh badan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan RSUD Praya dengan Stroke non Hemoragik dd
Stroke Hemoragik + Hipertensi grade II, datang ke UGD RSUP
NTB dalam keadaan penurunan kesadaran sejak 2 hari yang
lalu. riwayat lemas sejak pagi pukul 05.00 WITA setelah solat
subuh. Pasien mengeluhkan sulit menggerakkan tubuh
sebelah kiri. Dari cerita keluarga diketahui bahwa tubuh
sebelah kiri semakin lemah hingga tidak bisa digerakkan.
Pasien juga sempat mengeluh nyeri kepala sebelum akhirnya
mengalami penurunan kesadaran. Pasien tidak pernah
membuka mata, suara napas mendengkur, mual dan muntah
tidak dikeluhkan. Pasien dipasangi selang hidung dari Praya,
sebelum kesadaran menurun. Riwayat keluar darah dari
selang 1 hari lalu saat di RSUP, tidak ada muntah, kejang,
riwayat bicara pelo, mulut miring ataupun kesemutan pada
satu sisi tubuh.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu, tekanan darah
tertinggi 210 mmHg 1 tahun lalu saat berhaji, tidak
terkontrol. Riwayat DM (-), keluhan serupa sebelumnya
(-), merokok (-), keluhan jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa (+) pada saudara kandung pasien, HT
(-), DM (-), penyakit jantung (-).

 Riwayat Pengobatan
Sebelum dibawa ke RSUP NTB, pasien pernah
menjalani pengobatan di RSUD Praya, diberikan
obat minum dan obat suntik, serta dipasang selang
hidung.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang
sehari-hari menghabiskan waktu di rumah.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
GCS
: CM (E4M5V6)
Status Gizi
o TB
o BB
o IMT

: 165 cm
: 60 kg
: 23,4 (normoweight)

Tanda Vital
o TD
: 120/80 mmHg.
o Nadi
: 80 x/menit, teratur dan kuat angkat.
o Nafas
: 22 x/menit, teratur, tipe
torakoabdominal.
o Suhu
: 37 C, aksiler.

Status Lokalis
Kepala

o Anemis : (-/-)
o Ikterus : (-/-)
o Sianosis : (-)

Thoraks

o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, jejas (-),

kelainan bentuk dada (-), ictus cordis tidak tampak.

o Palpasi : pengembangan dada simetris, vocal

fremitus normal, simetris, ictus cordis teraba di ICS V
midclavicular line sinistra.

 Paru-paru :
o Perkusi : sonor (+/+), batas paru hepar dbn
o Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (/-).

Jantung :
o Perkusi :
batas kanan ICS 2 parasternal dekstra
batas kiri
ICS 5 midclavicular line sinistra
o Auskultasi : S1S2 reguler tunggal, murmur (-),
gallop (-).

 Abdomen
o Inspeksi
o Auskultasi
o Palpasi
o Perkusi
abdomen

:
: distensi (-), jejas (-)
: bising usus (+) normal
: hepar/lien tidak teraba.
: timpani pada seluruh kuadran

Ekstremitas : akral teraba hangat (+), edema (-).

Status Neurologis
GCS
Kepala

: E4M5V6
: Posisi
Penonjolan

normal
(-)

Nervus Cranialis
o N. I
: dalam batas normal (DBN)
o N II
: DBN

 Nervus III
Pupil OD/OS
Ukuran/bentuk : 3 mm / 3 mm
Isokor/anisokor : isokor
Refleks cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+) norma

Nervus IV
Nervus V

Leher
o Meningeal Sign
: Kaku kuduk (-)
o Kernigs sign
: (-)
o Kelenjar lymphe : pembesaran KGB (-)
o Arteri carotis
Palpasi
: dbn
Auskultasi
: bruit (-)
o Kelenjar tiroid
: struma (-)
Abdomen
o Refleks kulit dinding perut : dbn
Kolumna Vertebralis
o Inspeksi
: Bentuk normal, kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-),
gibus(-)
o Pergerakan
: kaku (-), krepitasi (-), keterbatasan gerak (-)
o Palpasi
: gibus (-), nyeri (-), krepitasi (-)
o Perkusi
: nyeri (-)

 Ekstremitas
Superior
Dextra
Sinistra

Inferior
Dextra
Sinistra

Pergerakan

Normal

Spastik

Normal

Normal

Kekuatan

Tonus Otot

Normal

Normal

Normal

Normal

Bentuk Otot Normal

Normal

Normal

Normal

Motorik

Otot yang terganggu : (-)

Refleks Fisiologis
Biceps
: +/+
Triceps
: +/+
Radius
: tde
Ulna
: tde
Patella
: +/+
Achilles : +/+

Refleks Patologis
Hoffman
Trommer
Babinsky
Chaddock
Gordon
Schaefer
Oppenheim

:
:
:
:
:
:
:

(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)

 Klonus
o Lutut
o Kaki

Sensibilitas
tde

: (-)
: (-)

Pergerakan Abnormal yang Spontan

Gangguan Koordinasi
Gangguan Keseimbangan
Pemeriksaan Fungsi Luhur

: (-)
: tde
: tde
: tde

Resume

Laki-laki , 32 tahun
Lemas anggota gerak sebelah kiri dan kanan
Riwayat stroke 6 bulan yang lalu
Riwayat trauma (-)

 Keadaan Umum : Sedang

GCS
: E4M5V6
Status Gizi
o TB
o BB
o IMT

: 165cm
: 60 kg
: 23,4 (normoweight)

Tanda Vital
o Tekanan darah
: 120/80 mmHg.
o Nadi
: 80 x/menit, teratur dan kuat angkat.
o Frekuensi nafas
: 22x/menit, teratur, tipe
torakoabdominal.
o Suhu
: 37C, aksiler.

 Pemeriksaan Nervus Cranialis

o Dalam batas normal

Motorik
o Kekuatan

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter

28 Agustus 2014

Normal

HGB

13

13,0 18,0 g/dL

HCT

40.7

40 50 [%]

RBC

5.04

4,5 5,5[10^6/ L]

WBC

36.21 +

4,0 11,0 [10^3/ L]

PLT

746 +

150 400 [10^3/ L]

MCV

80.8 -

82,0 92,0 [fL]

MCH

25.8 -

27,0 31,0 [pg]

MCHC

31.9 -

32,0 37,0 [g/dL]

 Pemeriksaan kimia klinik :

Parameter

28 Agustus 2014

Normal

GDS

96

< 160 mg/dl

Kreatinin

0.6

0,6 1,1

Ureum

33

10 50

SGOT

29

< 40

SGPT

88

< 41

CT Scan (29 Agustus 2014)

Tampak hipodens
area akut batas
tegas pada kepala
Hipodens area pada
coron radiata kiri
ukuran 1.3 x 1.1 cm
Ventrikel
Kesan : infark serebri
bilateral

Assesment
Klinis: tetraparesis
Topis: kapsula intrna
Etiologi: stroke iskemik

Terapi

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Piracetam 3 gr/8 jam
Inj. Citicolin 250/8 jam
Farbion 1 fls/ hari

Terima kasih