Respon terhadap Pandemi AIDS - Sebuah Kesehatan Model Dunia

Peter Piot, MD, Ph.D., dan Thomas C. Quinn, MD

N Engl J Med 2013; 368:2210-2218June 6, 2013DOI: 10.1056/NEJMra1201533
Share:
Artikel
Referensi
Mengutip Artikel (1)
Interaktif Grafis
Tonggak dalam Pandemi AIDS.
Tonggak dalam Pandemi AIDS.
Hanya lebih dari tiga dekade lalu, wabah baru infeksi oportunistik dan sarkoma Kaposi dilaporkan
dalam sejumlah kecil pria homoseksual di California dan New York.1, 2 Penyakit ini universal fatal,
yang akhirnya disebut immunodeficiency syndrome diakuisisi (AIDS), dikaitkan dengan hilangnya
lengkap sel T CD4 +. Dalam tahun pertama dari deskripsi, penyakit ini juga diidentifikasi pada pasien
dengan hemofilia, pengguna obat suntik, penerima transfusi darah, dan bayi yang lahir dari ibu yang
terkena dampak. Tak lama kemudian, epidemi heteroseksual AIDS dilaporkan di Afrika Tengah,
istimewa mempengaruhi women.3, 4 Sedikit yang kita tahu pada waktu itu bahwa ini sejumlah kecil
kasus akhirnya akan menjamur hingga puluhan juta kasus, menjadi salah satu pandemi terbesar
zaman modern.
Dalam waktu 2 tahun setelah laporan awal dari AIDS, retrovirus, kemudian disebut human
immunodeficiency virus (HIV), diidentifikasi sebagai penyebab AIDS.5 tes diagnostik dikembangkan
untuk melindungi suplai darah dan untuk mengidentifikasi mereka yang terinfeksi. Langkah-langkah
pencegahan tambahan dilaksanakan, termasuk program-program pengurangan risiko, konseling dan
tes, distribusi kondom, dan program pertukaran jarum. Namun, HIV terus menyebar, menginfeksi 10
juta orang dalam dekade pertama setelah identifikasi.
Dekade kedua AIDS ditandai dengan intensifikasi lebih lanjut dari epidemi di daerah lain di dunia,
termasuk ujung selatan Afrika, yang melihat epidemi HIV peledak. Asia dan negara-negara bekas Uni
Soviet juga melaporkan peningkatan dalam penyebaran HIV. Namun, pada pertengahan 1990-an,
dengan ditemukannya terapi antiretroviral, tingkat kematian di negara maju mulai menurun.
Penggunaan ARV selama kehamilan juga mengakibatkan penurunan substansial dalam ibu-ke-bayi
penularan HIV di negara-negara berpenghasilan tinggi. Namun, tanpa akses terhadap obat
antiretroviral di negara berpenghasilan rendah dan menengah, tingkat kematian dan ibu-ke-bayi
penularan terus meningkat, dengan 2,4 juta kematian dan lebih dari 3 juta infeksi baru yang
dilaporkan pada tahun 2001. Dari infeksi baru, dua pertiganya terjadi di sub-Sahara Africa.6
Internasional Respon untuk AIDS - Sebuah Kesehatan Model Dunia

Tidak sampai dekade ketiga epidemi bahwa para pejabat di dunia kesehatan masyarakat, tokoh
masyarakat, dan politisi bersatu untuk memerangi AIDS. Pada tahun 2001, Majelis Umum PBB
mengesahkan Deklarasi bersejarah Komitmen tentang HIV / AIDS, sebuah komitmen yang
diperbaharui pada 2011.7 Tindakan ini mengakibatkan pembentukan Global Fund untuk memerangi
AIDS, Tuberkulosis, dan Malaria, yang didirikan untuk membiayai kegiatan-kegiatan anti-AIDS di
negara-negara berkembang. Pada tahun 2003, Presiden George W. Bush mengumumkan Rencana
Darurat Presiden untuk AIDS Relief (PEPFAR), yang dialokasikan miliaran dolar kepada negara-negara
yang paling terpukul oleh AIDS.
Ini respons global belum pernah terjadi sebelumnya terhadap pandemi AIDS dapat berfungsi
sebagai model untuk respon terhadap ancaman kesehatan global lainnya. Misalnya, penanggulangan
AIDS global dimasukkan pendekatan multisektoral yang melibatkan pejabat kesehatan masyarakat,
dokter, politisi, dan pemimpin masyarakat sipil, bisnis dan tenaga kerja, angkatan bersenjata, dan
hukum, bekerja di konser dan dengan sumber daya keuangan lebih dari $ 15 miliar per year8 untuk
mengurangi kejadian infeksi HIV dan kematian terkait. Respon terhadap pandemi diperlukan upaya
global yang terkoordinasi, yang telah dipimpin oleh Program Bersama PBB untuk HIV / AIDS
(UNAIDS) sejak tahun 1996. Tanggapan ini transformasional membantu mendefinisikan apa yang
dimaksud dengan diplomasi kesehatan dan menyebabkan budaya baru akuntabilitas dalam
pembangunan internasional. Harga berjenjang obat-obatan menjadi biasa, dan optimisme baru
memberikan dorongan untuk penelitian tentang diabaikan masalah kesehatan global lainnya. Ini
menanggapi pandemi AIDS menyoroti kekurangan pekerja kesehatan, minimnya ketersediaan obat
esensial, dan kelemahan dalam perawatan kesehatan primer dan sistem kesehatan masyarakat.
Stigma infeksi HIV dan ketidakadilan dalam perawatan mereka yang terinfeksi memusatkan
perhatian pada keadilan sosial dan medis dan hak asasi manusia.
Meskipun telah berpendapat bahwa penyediaan layanan kesehatan bagi pasien dengan kondisi
lain mungkin menderita "vertikal" program AIDS (yaitu, program difokuskan secara eksklusif pada
AIDS), terutama karena perekrutan mereka petugas kesehatan langka, 9 ada juga bukti bahwa upaya
penanggulangan AIDS memiliki beberapa manfaat jaminan, termasuk peningkatan besar dalam
perhatian dan pendanaan bagi isu-isu kesehatan global, khususnya malaria dan TBC, dan penguatan
layanan untuk kesehatan ibu dan anak di beberapa countries.10-12 terpadu dan respon terpadu
untuk AIDS, meskipun jauh dari sempurna, dapat berfungsi sebagai model untuk respon masa depan
masyarakat terhadap pertumbuhan epidemi penyakit kronis, obesitas, dan cedera, bersama dengan
health.13 ibu dan anak
Keempat Dekade AIDS
UNAIDS memperkirakan bahwa pada tahun 2011, sebanyak 34,2 juta orang yang hidup dengan
infeksi HIV, dibandingkan dengan 29.100.000 pada tahun 2001; 2,5 juta orang baru terinfeksi pada
tahun 2011, penurunan 22% dari jumlah pada tahun 2001, dan 1,7 juta meninggal, penurunan
sebesar 26% dari tahun 2005, ketika jumlah kematian akibat AIDS mencapai puncaknya pada 2,3
juta. 8,14 Demikian pula, jumlah infeksi baru di antara neonatus dan bayi menurun dari puncaknya
570.000 tahun 2003 menjadi 330.000 pada tahun 2011 sebagai akibat dari intervensi untuk
mencegah ibu-ke-anak transmisi.
Namun, angka-angka global yang menyembunyikan keanekaragaman. Gambar 1Figure 1World

Peta Prevalensi Infeksi HIV. menunjukkan prevalensi infeksi HIV di kalangan orang dewasa menurut
negara, dengan sub-Sahara Afrika terus menjadi benua yang paling terpengaruh, diikuti oleh Eropa
Timur dan Caribbean.15 Suatu kasus khusus adalah Afrika Selatan, di mana infeksi HIV telah menjadi
hiperendemik, dengan prevalensi keseluruhan antara orang dewasa hingga 31% di Swaziland, 25% di
Botswana, dan 17% di Afrika Selatan. Di Swaziland, prevalensi pada perempuan antara usia 30 dan
34 tahun adalah menakjubkan 54% .7 Bahkan dalam suatu negara, prevalensi infeksi HIV bervariasi
menurut wilayah dan kelompok risiko. Pada tahun 2010, prevalensi infeksi HIV antenatal di Afrika
Selatan berkisar antara 18,4% di provinsi Northern Cape, menjadi 39,5% di KwaZulu Natal.16 Pria
yang berhubungan seks dengan laki-laki, perempuan pekerja seks, pengguna obat injeksi, sopir truk,
nelayan, dan personil militer tidak proporsional terpengaruh sekitar world.17-22
Ada juga heterogenitas dalam tren epidemiologi. Sedangkan penyebaran infeksi HIV yang
melambat di sebagian besar wilayah, kejadian infeksi terus meningkat di Eropa Timur dan beberapa
negara Asia. 14 Ada juga kebangkitan infeksi HIV disebabkan oleh perilaku berisiko meningkat di
antara pria yang berhubungan seks dengan laki-laki di beberapa kota di Eropa - misalnya,
melaporkan peningkatan 68% risiko perilaku seksual di antara pria tersebut dalam Amsterdam23 terlepas dari tingginya tingkat tes HIV dan akses terhadap terapi antiretroviral. Pada saat yang sama,
infeksi HIV menyebar ke populasi yang sebelumnya tidak terpengaruh, seperti pengguna narkoba
suntikan di beberapa bagian Afrika dan laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki di seluruh
Asia dan Afrika, di mana homofobia meluas mendorong orang-orang bawah tanah.
Kemajuan dalam Pengobatan Infeksi HIV
Dua puluh enam obat antiretroviral telah diberi lisensi untuk pengobatan infeksi HIV. Ketersediaan
obat ini menyebabkan pengurangan dalam kematian dimulai pada akhir 1990-an di Amerika Serikat
dan Eropa. Berikutnya mengurangi biaya terapi antiretroviral, ketersediaan obat antiretroviral
generik, dan peningkatan bantuan keuangan internasional menyebabkan ekspansi ditandai
ketersediaan obat. Akibatnya, jumlah orang yang menerima ART di negara berpenghasilan rendah
dan menengah naik dari kurang dari 200.000 orang tahun 2001 menjadi 8 juta orang di 201.114
(Gambar 2Figure 2Number Orang Menerima Antiretroviral Therapy di Negara rendah dan
Berpenghasilan Menengah , Menurut Daerah (2002-2011).). Selain itu, angka kematian di beberapa
negara paling terpukul sudah mulai decline.24
Dengan harapan hidup pasien dengan menerima pengobatan infeksi HIV mendekati bahwa orang
tanpa infeksi HIV, 25,26 telah ada peningkatan penekanan pada mulai ART sedini mungkin dalam
perjalanan infeksi. Revisi 2012 pedoman dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan
merekomendasikan inisiasi ART pada semua orang dengan HIV infection.27 Rekomendasi ini
didasarkan pada bukti mengenai hubungan antara replikasi HIV terus menerus dan perkembangan
penyakit. Selain itu, karena penggunaan terapi antiretroviral mencegah penularan HIV pada
pasangan diskordan (yaitu, di mana satu orang yang terinfeksi dan yang lain tidak), 28 pedoman
merekomendasikan bahwa terapi tersebut akan ditawarkan kepada semua pasien dengan infeksi HIV
dalam rangka untuk mengurangi risiko bagi mitra seksual mereka.
Berbeda dengan pedoman AS dan Eropa, 29 pedoman Organisasi Kesehatan Dunia terus
merekomendasikan inisiasi ART pada semua orang dengan jumlah CD4 350 per milimeter kubik atau
kurang, dengan pengakuan keterbatasan biaya dan ketersediaan di banyak countries.30 Namun,

semua pedoman sangat menyarankan ART untuk semua orang yang terinfeksi (terlepas dari jumlah
CD4) yang sedang hamil atau yang memiliki riwayat dari penyakit terdefinisi AIDS, TBC, atau
koinfeksi dengan virus hepatitis B. Pedoman baru-baru ini diperbarui untuk merekomendasikan
terapi antiretroviral untuk pasangan HIV-diskordan 31 (Tabel 1Guidelines 1Table untuk Inisiasi Obat
antiretroviral dalam Dewasa dengan Infeksi HIV.).
Meskipun kemajuan dalam aksesibilitas ART, masih banyak tantangan dalam penyediaan
perawatan untuk orang dengan infeksi HIV. Di Amerika Serikat, Pusat Pengendalian Penyakit dan
Pencegahan memperkirakan bahwa 1,2 juta orang yang hidup dengan infeksi HIV pada tahun 2008,
orang-orang ini, hanya 28% akhirnya telah ditekan tingkat virus, yang berarti bahwa mayoritas
adalah karena menular ke serapan mencukupi pengujian, akses terhadap terapi antiretroviral, dan
kepatuhan terhadap therapy.32-34 Dalam satu penelitian di Mozambik yang melibatkan 7005 orang
dengan infeksi HIV, hanya setengah yang terdaftar dalam program menyediakan perawatan, dan
hanya sebagian kecil akhirnya mulai ART dan dipelihara kepatuhan terhadap rejimen pada tingkat
lebih dari 90% selama lebih dari 180 days35 (Gambar 3Figure 3Factors Terlibat dalam Diagnosis,
Akses ke Perawatan, Retensi, dan Pengobatan Infeksi HIV di Amerika Serikat dan Mozambik.). Angkaangka ini mencerminkan akses cukup dan kepatuhan terhadap pengobatan yang sebagian besar
disebabkan oleh pola yang tidak konsisten dari diagnosis, hubungan peduli, penggunaan jumlah CD4
sebagai ambang batas untuk memulai terapi, dan retensi dalam perawatan. Di sub-Sahara Afrika,
proporsi penduduk yang sedang diuji untuk HIV tetap rendah. Di negara-negara berpenghasilan
rendah dan menengah, para CD4 rata-rata pada saat memulai terapi antiretroviral masih rendah,
dengan rata-rata 124 sel per kubik millimeter.36 upaya intensif diperlukan untuk mengidentifikasi
orang yang terinfeksi, memulai terapi dengan standar rejimen yang efektif, dan mendorong
kepatuhan terhadap rejimen dan retensi dalam program perawatan. Hanya dengan sukses pada
setiap tahap dalam kontinum perawatan dapat tujuan akhir untuk meningkatkan kesehatan,
memperpanjang hidup, dan mencegah penularan HIV lanjut dicapai.
Evolusi Strategi Pencegahan
Penurunan kejadian infeksi HIV telah menjadi prioritas utama bagi penanggulangan AIDS. Strategi
pencegahan awal didasarkan pada perubahan perilaku: pantang, kesetiaan pada mitra tunggal, dan
penggunaan kondom. Strategi ini bertemu dengan hanya keberhasilan yang terbatas, dengan
kampanye kondom Thailand 100% dan AIDS awal Uganda menjadi exceptions.37, 38 Ada semakin
banyak bukti bahwa penurunan relatif lebih dari 25% dalam kejadian infeksi HIV dari tahun 2000
sampai 2010 di beberapa negara-negara Afrika adalah hasil dari perilaku change.39 Tingkat
penggunaan kondom terus meningkat, dengan beberapa negara (termasuk Afrika Selatan, India, dan
Botswana) melaporkan tingkat penggunaan kondom lebih dari 75% selama hubungan seksual
berisiko tinggi. 6 Namun, penggunaan kondom masih rendah di banyak negara lain. Sebuah
memprihatinkan adalah temuan bahwa di beberapa negara Afrika (misalnya, Uganda, Rwanda, dan
Zimbabwe), jumlah pria dan wanita melaporkan beberapa mitra lebih tinggi pada tahun 2011 dari
jumlah 5 sampai 10 tahun sebelumnya.14
Di antara pengguna narkoba suntikan, akses ke peralatan suntik steril dan terapi obat-substitusi
(disebut sebagai harm reduction) sangat efektif dalam mengurangi penyebaran HIV infection.40
Namun beberapa negara di Eropa Timur dan Asia di mana epidemi HIV didorong oleh suntikanpenggunaan narkoba terus menggunakan tidak efektif, pendekatan hukuman. Hasilnya adalah

tingginya insiden berkelanjutan infeksi HIV, yang juga feed penyebaran seksual HIV.41 pendekatan
Struktural, 42 seperti program untuk mengurangi kekerasan terhadap women43 dan penggunaan
bantuan tunai (yaitu, pembayaran tunai yang dapat digunakan untuk makanan pembelian,
transportasi, pendidikan, perawatan kesehatan, atau biaya lainnya) di antara gadis-gadis sekolah
remaja di Malawi, 44 harus diintegrasikan lebih luas ke dalam agenda pencegahan HIV. Selain itu,
undang-undang yang mendorong pria dengan mitra sesama jenis tanah atau melarang pengurangan
dampak buruk bagi pengguna narkoba suntikan dapat kendala utama HIV yang efektif prevention.17
Itu undang-undang tersebut dapat dibalik digambarkan di India, di mana hubungan sesama jenis
dilegalkan pada tahun 2009.
Kemajuan biomedis dalam Pencegahan
Penyunatan Pria
Pertama terobosan biomedis penting dalam pencegahan adalah temuan kerentanan yang
berkurang terhadap infeksi HIV di kalangan pria yang disunat, dengan tingkat keberhasilan 50 sampai
60% yang ditunjukkan pada tiga klinik trials.45-47 Tiga tahun setelah selesainya uji coba sunat di
Rakai, Uganda, tingkat efektivitas yang tinggi masyarakat (73%) dalam menurunkan kejadian infeksi
HIV telah reported.48 Dengan perkiraan biaya per infeksi dihindari di kisaran $ 150 sampai $ 900
selama periode 10-tahun (tergantung pada kejadian lokal infeksi HIV), sunat laki-laki tampaknya
menjadi salah satu pendekatan preventif yang paling hemat biaya, hanya membutuhkan satu kali
intervention.49
Preexposure Profilaksis
Preexposure profilaksis (yaitu, penggunaan terapi antiretroviral sebelum melakukan hubungan
seks) dengan 1% gel tenofovir dilaporkan untuk mengurangi penularan HIV sebesar 39% pada
women.50 Harian penggunaan profilaksis kombinasi oral dengan tenofovir dan emtricitabine di
antara pria homoseksual HIV-negatif yang memiliki beberapa mitra mengurangi penularan HIV
sebesar 44% .51 Dalam kedua studi, keberhasilan yang lebih besar ditemukan di antara orang-orang
yang memiliki tingkat tinggi kepatuhan terhadap rejimen pengobatan. Harian penggunaan tenofovir
atau tenofovir plus emtricitabine mengurangi penularan HIV sebesar 66% dan 73%, masing-masing,
antara mitra terpengaruh dalam couples52 HIV-diskordan dan kalangan heteroseksual muda di
Botswana.53 Walaupun temuan ini mendorong, dua penelitian memiliki hasil yang bertentangan,
dengan temuan tidak ada khasiat untuk baik lisan maupun gel tenofovir.54, 55 perbedaan tersebut
dalam hasil mungkin karena kepatuhan yang rendah terhadap rejimen obat atau perbedaan dalam
penetrasi mukosa. Baru-baru ini, Food and Drug Administration menyetujui penggunaan sehari-hari
lisan dan emtricitabine tenofovir disoproxil fumarat (Truvada, Gilead Sciences) untuk profilaksis
preexposure dalam kombinasi dengan praktik seks aman untuk mengurangi risiko infeksi HIV
diperoleh seksual antara orang dewasa dengan risiko tinggi.
Pengobatan sebagai Pencegahan
Viral load adalah faktor risiko terbesar tunggal untuk semua cara penularan HIV, 56 dan
pengobatan sebagai pencegahan didasarkan pada kenyataan bahwa ART dapat mengurangi plasma
dan viral load genital ke tingkat tidak terdeteksi, sehingga mengurangi infectiousness.28 Prinsip ini
pertama kali terbukti untuk pencegahan transmission57 ibu-ke-anak dan kemudian terbukti untuk
pencegahan penularan seksual di antara pasangan diskordan, dengan pengurangan 96% dalam
transmisi rate.28 Pergeseran fokus dari penggunaan ARV untuk pengobatan HIV infeksi penggunaan

profilaksis mereka untuk penghapusan penularan virus telah mengilhami optimisme untuk mencapai
tujuan generasi bebas AIDS.
Pencegahan Kombinasi
Ada konsensus bahwa tidak ada intervensi tunggal dapat menghentikan penyebaran HIV dan
pencegahan kombinasi adalah yang terbaik approach.58 intervensi biomedis Efektif ditambah
dengan pendekatan perilaku dan struktural mungkin sekarang berhasil mengurangi kejadian infeksi
HIV pada tingkat yang sangat rendah dan akhirnya mengendalikan epidemi . Ada juga kebutuhan
untuk menguji dalam uji acak kemanjuran pengobatan sebagai pencegahan pada tingkat populasi
dan untuk menentukan rancangan program yang optimal (dalam kombinasi dengan intervensi
pencegahan yang spesifik), serta memastikan cakupan pengobatan yang baik bagi orang-orang yang
membutuhkan segera klinis pengobatan.
Dari perspektif dari kedua efikasi dan efektivitas biaya, pencegahan HIV harus fokus pada populasi
yang berisiko tertinggi untuk transmisi dan harus disesuaikan dengan jangkauan yang lebih luas dari
realitas daripada saat ini terjadi. Semua komponen pencegahan kombinasi memerlukan beberapa
bentuk intervensi perilaku, termasuk kepatuhan terhadap penggunaan kondom, pencegahan
berbasis ARV, dan pencegahan perilaku yang terkait dengan peningkatan risiko infeksi. Namun,
bahkan ketika intervensi HIV yang paling efektif digunakan, model yang paling matematika
menunjukkan bahwa pada 2031 - 50 tahun setelah identifikasi AIDS - mungkin masih ada sebanyak 1
juta infeksi baru global setiap year.59, 60 Meskipun percobaan vaksinasi di Thailand menunjukkan
kemanjuran 31%, memberikan dorongan yang sangat dibutuhkan untuk riset vaksin, 61 pencarian
profilaksis efektif tersebut masih menghindar peneliti.
Tantangan ke Depan
Setelah 30 tahun epidemi AIDS, lebih dari 34 juta orang masih hidup dengan infeksi HIV di seluruh
dunia, dan respon global jelas akan harus dipertahankan untuk setidaknya beberapa dekade. Jajaran
intervensi berbasis bukti dapat diterapkan untuk mengobati infeksi mapan dan mencegah yang baru.
Studi populasi berisiko tinggi telah menunjukkan bahwa infeksi HIV dapat dicegah bahkan di
pengaturan yang paling menantang. Namun demikian, laporan UNAIDS bahwa hanya 60% dari
pekerja seks, 46% pengguna narkoba suntikan, dan 40% dari pria yang berhubungan seks dengan
laki-laki yang dijangkau oleh program pencegahan HIV pada tahun 2008, dan kejadian infeksi HIV
meningkat lagi dalam beberapa negara, termasuk Uganda.8, 14
Pada tahun 2011, kurang dari 25% dari semua orang dengan infeksi HIV memiliki akses terhadap
terapi antiretroviral atau memiliki penekanan virologi dari penerimaan therapy.14 seperti Untuk
memastikan akses terhadap obat antiretroviral, banyak negara-negara berpenghasilan rendah masih
hampir seluruhnya tergantung pada bantuan internasional, yang telah menurun dalam beberapa
tahun terakhir. Sebagai akibat dari terapi sukses dan harapan hidup meningkat, kita menyaksikan
peningkatan kebutuhan untuk perawatan untuk penyakit kronis antara orang dengan infeksi HIV.
Dengan demikian, kita perlu mengembangkan solusi inovatif untuk pemberian perawatan, termasuk
pengalihan tugas khusus untuk petugas kesehatan selain dari dokter dan pelayanan terpadu di
masyarakat.
Sebagai kesimpulan, kemajuan besar telah dibuat dalam respon global terhadap epidemi AIDS,

namun prestasi ini rapuh karena tantangan besar untuk mempertahankan komitmen politik,
program, dan teknis, bersama dengan pendanaan nasional dan internasional. Sebuah tingkat
tertentu kelelahan AIDS pada bagian dari penyandang dana dan para pemimpin kesehatan dan
politik masyarakat bertepatan dengan peluang belum pernah terjadi sebelumnya untuk
menggunakan alat-alat baru untuk mengendalikan AIDS. Pencegahan dan perawatan kini perlu
ditargetkan strategis, dan kombinasi kreatif intervensi perilaku, biomedis, dan struktural harus luas
implemented.59, 60 Program-program ini akan membutuhkan akses universal, implementasi skala
besar, monitoring dan evaluasi yang cermat, keuangan dan teknis sumber daya, dan komitmen yang
kuat. Hanya kemudian dapat kita mulai melihat pengaruh besar terhadap penyebaran global infeksi
HIV.