TUTORIAL KASUS

Dokter Pembimbing:dr. H. Sukiman Rusli, Sp.PD

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA

IDENTITAS
Nama
TTL
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Tanggal MRS

: Ny. S
: Kediri, 23-10-1952
: 62 Th
: Wanita
: Jl. Kramat jaya rt 06/014, Koja,
JakUt
: Ibu Rumah Tangga
: 07-11-2014

 KU : Pusing berputar sejak 1 hari SMRS

KT : Mual, muntah, nyeri ulu hati, sering haus, banyak minum,

cepat lapar, BAK sering, lemas, BB menurun,

RPS : Pasien datang ke UGD RSIJ Sukapura dengan keluhan

pusing berputar sejak 1 hari SMRS, pusing dirasakan setiap

saat, lebih dirasakan saat bangun tidur, mual dan muntah
bersamaan dirasakan 1 hari SMRS, 5x/ hari, muntah berisi
cairan, tidak disertai darah, kira kira setengah aqua gelas. Os
juga mengeluh ulu hati terasa sakit. SMRS Os juga mengeluh
sering haus, banyak minum, kira kira sehari bisa 5 aqua
besar, cepat lapar, makan 5x sehari dan ngemil, BAK sering
sehari 10 kali.

Sering terbangun dimalam hari untuk BAK.

Lemas (+),
7 bulan yang lalu, Os
mengatakan BB turun semenjak Os sakit . Os
mengatakan 10 tahun menderita sakit gula.
Dahulu sebelum Os mengetahui sakit gula Os
mengatakan gemuk dengan BB 68 KG

RPD

RPK

R.Pengobatan

Dahulu belum pernah seperti ini

R. DM (+)
R.Tb paru disangkal
> Riwayat Hipertensi (+)
R.penyakit.jantung disangkal > R.Asma disangkal

DM (+)
> Asma disangkal
Peny.Jantung disangkal
>HT (+)

Pasien rutin berobat ke dokter di RS dan

mengkonsumsi obat DM

R. Alergi
Alergi obat-obatan,makanan,debu dan cuaca
disangkal

R.psikososial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Dahulu sewaktu belum sakit pasien gemar
makanan dan minum yang manis manis.
Sehari minum teh manis dengan gula yang
banyak 5 gelas yang berukuran besar.
Mengkonsumsi minuman beralkohol dan
merokok disangkal. Os jarang atau hampir
tidak pernah olahraga.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
TD
Nadi
Napas
Suhu

: Tampak sakit sedang

: compos mentis
: 180/100 mmHg
: 94 x/menit
: 20x/menit
: 36, 5o C

Antropometri
BB sebelum sakit
BB sekarang
TB
IMT
Kesimpulan

: 68 kg
: 48 kg
: 148 cm
: BB/(TB)2 = 22.8
: normoweigh

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Alis

normocephal, rambut hitam beruban, distribusi merata, tidak

mudah rontok
Alis hitam, madarosis (-)

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)

Mulut

bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

Telinga
Hidung

Leher

Normotia (+/+), sekret (-/-), cerumen (-/-)

sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-), septum deviasi (-)

Pembesaran KGB (-/-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

THORAX

Paru
Inspeksi:
Simetris,
SCAR(-)

Auskultasi:
Palpasi:
Perkusi:
Vesikuler
Vokal
Sonor pada +/+, Rhonki
-/-,
fremitus (+),
kedua
simetris.
lapang paru wheezing /-

Jantung
Palpasi:
Ictus cordis
Inspeksi: teraba pada
Ictus cordis ICS V, linea
tidak terlihat
midclavicula
sinistra

Perkusi:
Batas
jantung
normal

Auskultasi:
Bunyi
jantung I
dan II
reguler,
murmur (-),
gallop (-).

Punggung: normal, skoliosis (-), lordosis(-),

kifosis (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

Inspeksi : datar, jaringan parut (-), caput medusa (-)

Auskultasi : Bising usus 6x/menit
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani diseluruh ragio abdomen

Pemeriksaan

Ekstremitas

Atas

Bawah

Akral

Hangat

Hangat

RCT

< 2 detik

< 2 detik

Edema

-/-

-/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 06 November 2014
GDS 344 mg/dL

RESUME
anamnesa:

Seorang wanita usia 62 tahun datang ke RSIJ Sukapura dengan keluhan pusing
berputar sejak 1 hari sebelum masuk RS, pusing dirasakan setiap saat, lebih
dirasakan saat bangun tidur, mual, muntah, 5x/ hari, berisi cairan, darah (-), kira kira
setengah aqua gelas. Os juga mengeluh ulu hati terasa sakit. polidipsi(+),polifagi
(+), poliuri (+) 10 kali. Lemas (+), 7 bulan yang lalu, BB turun semenjak Os
sakit 68 kg48 kg . Os dahulu punya riwayat DM dan Hipertensi sejak 10 tahun
yang lalu . Di keluarga ada yang DM dan Hipertensi. Os berobat dan
mengkonsumsi obat DM, riwayat gemar makan dan minum yang manis, jarang
olahraga.
pemeriksaan Fisik ditemukan :
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: GCS 15
GDS
: 344 mg/dL

Tanda Vital
Suhu
: 36,5C
TD
: 180/100mmHg
Nadi
: 94 x/menit
Napas : 20x/menit

DAFTAR MASALAH
DM tipe 2
Krisis hipertensi urgensi

vertigo

ASSESMENT 1: DM tipe 2

Assesment DM tipe 2 ini berdasarkan anamnesa yang kami dapat adalah os

merasa lemas 7 bulan yang lalu, sering bak, merasa haus dan sering
minum, selalu lapar dan banyak makan namun BB menurun, dalam
keluarga ada riwayat DM, os dahulu gemar makanan dan minuman yang
manis-manis, os jarang berolah raga.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Tanda vital
TD
: 180/100 mmHg
Suhu : 36,5o C
Nafas : 20 x/ menit
Nadi : 94x/ menit, isi cukup, regular, kuat angkat
GDS : 344 mg/dL
Planing :
a. klasifikasi perawatan
Ruang rawat biasa

b. Terapi nutrisi medis

25 x 48 kg = 1200 kkal (karbohidrat 60%, protein 20%, lemak 20%)

 diet rendah gula ( nasi biasa rendah gula )

c. Hidrasi
ringer asetat

d. Olahraga
olahraga teratur 3-4 x seminggu ( jogging, senam, renang, dll)
lama : 1 jam ( 15 menit pemanasan, 30 menit olahraga intensif, 15 menit

pendinginan)

C. Terapi farmakologis
GDS 344 mg/dl insulin 15 U dan dikombinasi dengan OHO (
glibenclamide 2x2,5 mg, chlorpeneramide 1x100 mg)
monitoring tiap 5 jam
e. Edukasi
tentang penyakit DM ( pengertian, sifat, perjalanan, komplikasi, dan
penyakit penyerta)
terapi gizi, olahraga, dan farmakologis
Perawatan kulit, kaki, dan kontrol pengobatan
Efek samping obat, hipoglikemi

Assesment 2 : krisis hipertensi urgensi

Assesment hipertensi grade 3 ini berdasarkan anamnesa yang
kami dapat adalah os merasa pusing berputar selama 1 hari
SMRS, dahulu mempunyai riwayat HT dan riwayat HT dalam
keluarga (+)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
TD : 180/100 mmHg
Planning :
MAP 94 mmHg target sekitar 130/80 mmHg
Catopril 3x12,5 mg
Monitor 12 jam
Rencana EKG , foto thorax
Diet garam rendah

ASSESMENT 3 : Vertigo
Assesment vertigo ini berdasarkan anamnesa
yang kami dapat adalah os merasa pusing
berputar selama 1 hari SMRS, pusing berputar
hingga menyebabkan mual
Planning :
- konsul saraf

Tanggal

Jam

Kontrol Gula
Darah

6/11/2014

24

344

7/11/2014

459

12

198

18

332

24

219

06

189

12

311

8/11/2014

Tanggal

Jam

Kontrol Gula
Darah

9/11/2014

6
11
16

244
374
355

10/11/2014

312

11

260

16

291

301

11
6

312
312

296

11/11/2014

12/11/2014

DIABETES MELITUS

Definisi

Diabetes mellitus, DM (bahasa Yunani: diabanein, tembus atau pancuran air)

(bahasa Latin: mellitus, rasa manis) yang juga dikenal di Indonesia dengan

istilah penyakit kencing gula adalah kelainan metabolis yang disebabkan oleh
banyak faktor, dengan simtoma berupa hiperglisemia kronis dan gangguan
metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. (Buku Ajar Fisiologi Manusia,
Lauralee)Sherwood)

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, Diabetes melitus

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya. (ADA. 2010)

Definisi

WHO

1980 dikatakan bahwa diabetes melitus

merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam
satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum
dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema
anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari
sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin
absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin.
(PERKENI 2006)

KLASIFIKASI

Gejala
Klasik

Gejala
lain

Poliuria

Lemah
badan

Polidipsi

Kesemutan

Polifagi

Gatal

Penurunan
BB

Penglihatan
kabur

Disfungsi
ereksi
pada pria
Pruritus
vulva pada
wanita

Clinical Features of Diabetes at diagnosis

Type 1 Diabetes

Type 2 Diabetes

Polyuria and thirst

++

Weakness or fatigue

++

Polyphagia with weight loss

++

Recurrent blurred vision

++

Vulvovaginitis or pruritus

++

Peripheral neuropathy

++

Nocturnal enuresis

++

Often asymtomatic

++

Dikutip dari Current Medical Diagnosis and Treatment 2014

Diagnosis DM ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan kadar glukosa darah dari
bahan darah plasma vena.

50% of type 2 diabetes patients have

complications at the time of diagnosis

MICROVASCULAR
Retinopathy,
glaucoma or
cataracts
Nephropathy

Neuropathy

MACROVASCULAR
Cerebrovascular
disease
CHD

Peripheral
vascular
disease

Pilar Penatalaksanaan
diabetes melitus
1. Edukasi
2. Terapi gizi medis
3. Latihan jasmani
4. Intervensi Farmakologis

Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg

BB Normal : BB ideal 10 %
Kurus
: < BBI - 10 %
Gemuk
: > BBI + 10 %
Kebutuhan Kalori :
Kebutuhan kalori wanita sebesar : 25 kal/kg BB
Kebutuhan kalori Pria sebesar : 30 kal/kg BB

Untuk usia antara 40 - 59

tahun kebutuhan kalori
dikurangi 5%
antara 60 - 69 tahun
dikurangi 10%
> 70 tahun dikurangi 20%

Kedaaan istirahat ditambah

10%
Aktivitas ringan ditambah 20%
Aktivitas sedang ditambah 30%
Aktivitas sangat berat
ditambah 50%

Gemuk
dikurangi sekitar
20-30%
Kurus
ditambah sekitar
20-30%

*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment.

Komposisi makanan yang dianjurkan

Karbohidrat

Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi

Lemak
Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan

melebihi 30% total asupan energi.

Protein
Dibutuhkan sebesar 10 20% total asupan energi. Pada pasien dengan nefropati

perlu penurunan
kebutuhan energi.

asupan

protein menjadi 0,8 g/KgBB perhari atau 10% dari

Natrium
Anjuran asupan natrium tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1

sendok teh) garam dapur.

Serat
Anjuran konsumsi serat adalah 25 g/hari.

Farmakoterapi Pada Pengendalian Glikemi DM Tipe 2

Macam-macam obat anti hiperglikemik oral
1. OHO
Indikasi Terapi Insulin
Berdasarkan cara kerjanya:
1.
Semua DM tipe 1
a. Insulin secretagogue : Sulfonilurea
2.
DM tipe 2 bila kdr glukosa
dan glinid
darah tdk terkendali dgn
b. Insulin sensitizing: Metformin,
thiazolidindion
terapi jenis lain, atau bila stres
c. Penghambat glukoneogenesis :
fisiologis
Metformin
3.
DM gestasi
d. alfa-glukosida inhibitor : Acarbose
e. DPP-IV inhibitor
4.
DM KetoasidosisHiperglikemi
2. Insulin, Berdasarkan lama kerja:
5.
Hiperglikemi dgn asidosis
a. Rapid acting
laktat
b. Short acting
c. Intermediate acting
Jika kadar glukosa darah tdk terkontrol
d. long acting
dengan baik (A1c>6,5%) dlm jangka wkt 3 bln
e.premixed insulin
dgn 2 obat oral sdh ada indikasi u/ memulai
terapi kombinasi OHO dan insulin

Cara Pemberian OHO

Sulfonilurea : 15 30 menit sebelum makan

Repaglinid, Nateglinid : sesaat sebelum makan
Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makan
Penghambat glukosidase (Acarbose) : bersama

makan suapan pertama

Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal
makan.
DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan
dan atau sebelum makan

Cara Kerja Utama

Efek Samping
Utama

Penurunan A1C

Meningkatkan sekresi
insulin
Meningkatkan sekresi
insulin
Menekan produksi
glukosa hati dan
menambah sensitivitas
terhadap insulin

BB naik,
hipoglikemia
BB naik,
hipoglikemia
Diare, dyspepsia,
asidosis laktat

1, 0 2,0%

Penghambat
glukosidase
alfa

Menghambat absorbs
glukosa

Flatulens, tinja
lembek

0, 5 0,8 %

Tiazolidindion

Menambah sensitivitas
terhadap insulin

Edema

0,5 - 1, 4%

Insulin

Menekan produksi
glukosa hati,
menstimulasi
pemanfaatan glukosa

Hipoglikemia, BB
naik

1,5 3,5 %

Sulfonilurea
Glinid
Metformin

0,5 1,5 %
1, 5 2,0%

Insulin

Insulin

Basal

Prandial

Def.insulin
basal

Def. Insulin
Prandial

Hiperglikemi
saat puasa

hiperglikemia
setelah
makan

Insulin yang dipergunakan untuk

mencapai sasaran glukosa darah
basal insulin basal (insulin kerja
sedang atau panjang)
Bila sasaran glukosa darah basal
telah tercapai, namun A1C belum
mencapai target pengendalian
glukosa darah prandial insulin
kerja cepat (rapid acting) atau
insulin kerja pendek (short acting)
Terapi insulin tunggal atau
kombinasi disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan respons
individu, dinilai dari hasil
pemeriksaan kadar glukosa darah
harian.

Indikasi insulin

Penurunan berat
badan yang cepat
Hiperglikemia berat
yang disertai ketosis
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemia
hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan
asidosis laktat

Gagal dengan kombinasi OHO

dosis optimal
Stres berat (infeksi sistemik,
operasi besar, IMA, stroke)
Kehamilan dengan
DM/diabetes melitus
gestasional yang tidak
terkendali dengan
perencanaan makan
Gangguan fungsi ginjal atau
hati yang berat
Kontraindikasi dan atau alergi
terhadap OHO

Jenis dan lama kerja insulin

Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

Insulin kerja pendek (short acting insulin)
Insulin kerja menengah (intermediate acting
insulin)
Insulin kerja panjang (long acting insulin)

Penyulit Diabetes Melitus

Penyulit menahun

Penyulit akut

Ketoasidosis diabetik

(KAD)
Hiperosmolar non
ketotik (HNK)
Hipoglikemia

Makroangiopati
Pembuluh darah jantung
Pembuluh darah tepi
Pembuluh darah otak
Mikroangiopati
Retinopati diabetik
Nefropati diabetik
Nefropati diabetik Neuropati
Dislipidemia pada Diabetes

Komplikasi

Evaluasi medis secara berkala

Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam

sesudah makan, atau pada waktu-waktu tertentu lainnya sesuai
dengan kebutuhan
Pemeriksaan A1C dilakukan setiap (3-6) bulan
EKG
Foto sinar-X dada
Funduskopi
Secara berkala dilakukan pemeriksaan :
Jasmani lengkap
Mikroalbuminuria
Kreatinin
Albumin / globulin dan ALT
Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida

PENCEGAHAN
Pencegahan Primer hindari faktor risiko DM

dan toleransi glukosa terganggu.

Menjaga BB ideal, diet sehat, latihan jasmani rutin,

hentikan rokok, hindari hipertensi dan dilipidemia
Pencegahan Sekunder mencegah atau menghambat
timbulnya penyulit DM
Deteksi dini, pengobatan dan pengontrolan teratur,
pencegahan komplikasi.
Pencegahan Tersier mencegah kecacatan lebih lanjut.

POLA HIDUP PASIEN DM

TERIMA KASIH