Grand Case

Skizofrenia Paranoid

Oleh :
Wulan Arianti Putri

: P. 1028

Musytilawati

: P. 10

Pembimbing:
dr. Yaslinda Yaunin, Sp.KJ
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUP DR. M. DJAMIL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2012

LAPORAN KASUS
Seorang pasien perempuan usia 32 tahun masuk ke RSUP M. Djamil Padang,
pada tanggal 1 November 2012. Pasien diterima dari IGD dan di acc rawat oleh dr.
Yaslinda Yaunin,Sp.Kj. Pasien diantar oleh ibu kandungnya dengan keluhan Gelisah,
marah-marah tidak sesuai, memukul dan melempar barang-barang rumah tangga
kepada ibu dan anaknya, berbicara dan tertawa sendiri sejak satu setengah bulan yang
lalu. Pasien sebelumnya sudah 4 kali di rawat, di bangsal jiwa RSUP dr. M.Djamil
Padang.
Identitas Pasien :
Nama / panggilan

: Dewi Handayani / Dewi

MR

: 183217

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir / umur

: 1 Juli 1980 / 32 tahun

Tempat Lahir

: Kampung Lalang, Padang

Status Perkawinan

: menikah

Pekerjaan/sekolah

: Tidak bekerja / Tamat SMA

Alamat

: Kampung lalang by pass RT 06 RW 05 no 39, Padang

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku bangsa

: Minang kabau

A. Status Internus
Keadaan umum

: Sedang

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: Teraba kuat, teratur, frekuensi 82x per menit

Suhu

: 36,6 0C

Nafas

: Torakoabdominal, teratur, frekuensi 20x per menit

Tinggi Badan

: 165 cm

Berat badan

: 60 kg

Bentuk badan

: Astenikus

Sistim respiratorik
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan, dalam keadaan statis dan dinamis

2

Palpasi

: fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara nafas bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak

ada.

Sistem kardiovaskular
Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial linea midklavikula sinistra RIC V

Perkusi

: batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Irama teratur, bising tidak ada

Sistem gastrointestinal
Inspeksi

: perut tidak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Sistem genitourinaria : Tidak dilakukan
Kelainan khusus

: Tidak ada

B. Status Neurologikus
I. Urat syaraf kepala (panca indra)

:Indra penciuman baik, pendengaran baik,

penglihatan baik, perasa baik, peraba baik.

Gejala rangsangan selaput otak

Gejala tekanan intrakrania

: kaku kuduk tidak ada, tremor ada.

: muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada

Mata :
-

Gerakan

: bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada

Persepsi

: diplopia ada

Pupil

: isokor, bulat

Reaksi cahaya

:+/+

Reaksi konvergensi

: tidak dilakukan

Reaksi kornea

: tidak dilakukan

Pemeriksaan oftalmoskop: tidak dilakukan

II. Motorik :
3

Tonus

: eutonus

Turgor

: Baik

Kekuatan : 555 555

555 555

Koordinasi: Baik

Refleks

: Fisiologis (patella) : ++ / ++
Patologis ( babinsky ) : -/-

III. Sensibilitas

: sensasi halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetatif

: Fungsi makan, dan minum tidur cukup baik

V. Fungsi fungsi luhur

: Aktivitas membaca, menulis, menggambar,

Dapat dilakukan dengan cukup baik

VI. Kelainan khusus

Kaku

: tidak ada

Tremor

: tidak ada

Nasal Stiffnes

: Tidak ada

Occulorgiric crisis: Tidak ada

Tortikolis

: Tidak ada

Disartria

: Tidak ada

Lain lain

: Tidak ada

LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 November 2012
Darah : Hemoglobin : 13,6 g/dl
Trombosit

: 243.000 /mm3

Hitung jenis : 0/2/8/72/20/6

LED

: 12 mm/jam

GDS

: 139,7 mg/dl

Pemeriksaan Urinalisa tanggal 5 November 2012

Urine

: Urinalisa

: protein (-) , glukosa (-), Leukosit 2-3/ LPB, erirosit

1-2/LPB, silinder (-)/LPK, Kristal urin (-), epitel (+)
gepeng, bilirubin (-), urobilinogen (+).

Feces

: Makroskopis : warna kecoklatan, lembek, darah (-)

Mikroskopis : eritrosit (-), leukosit (-), telur cacing (-)
4

AUTOANAMNESA dilakukan pada tanggal 18 November 2011

-

Pertanyaan
Siang Dewi, kami dokter

muda nio tanyo-tanyo

Jawaban
Buliah, nio wawancara ibu

Persepsi
kooperatif

dokter?

saketek, lai buliah ?

-

Sia namo panjang Dewi?

Dewi Handayani

Dima kampuang Dewi?

Di tanah Arab

Rumah Dewi dima?

Di tanah Arab tu lah nyo

Kok bisa di tanah Arab?

Iyo, Dewi emang tingga

waham (+)

disitu
-

Dewi tau dima kini?

Manga Dewi Disiko? Apo

Tau, di RSUP M. Djamil

Dewi badarah-darah dulu,

asalnyo tuh.. cubo lah

caritoan
-

Baa kok bisa badarah?

Di terganggu

muntah darah, lah acok, tu

barubek siko.
-

Ndak tau dewi do, soalnyo

Inkoheren

dewi lah acok makan,

makan nasi goreng , minum
susu.
-

Lah acok Dewi muntah

darah?

Acok, lah bara kali dirumah

Flight of ideas

tuh.. rumah Dewi dulu

rusak, tu tabangun se nyo
surang. Rumah Dewi Ajaib

Lah bara lamo Dewi siko?

Masa iyo 2 hari.

Bara urang Dewi

2 hari nyo

Iyo, *diam sambil memakan

orientasi waktu
terganggu

kue bawaan ibunya*

-

badunsanak?

Dewi balapan, padusi 3, laki orientasi personal

tidak terganggu
5, Dewi anak ka 4, paling
cantik Dewi.

Apo Dewi makan tuh?

Makan roti dibawa Ibu

5

Dewi, mau bu dokter?

-

Ooh, ndak..Carito sambil

makan ndak apa-apa ya

Iya, ndak apa-apa

Lantainya keramik,
dapurnya beton, 2 lantai.
Ndak di tanah arab do,
tanah sarugo.
Iya, tanah Arab tu kampung
Dewi, Tanah sarugo rumah
Dewi.

Dewi..
-

Dewi rumah Dewi di tanah

Arab tadi besar?

Haa. Tadi Dewi bilang di

tanah Arab.
-

Tanah sarugo yang mana

Tanah sarugo tuh di sarugo.

Waham kebesaran

ni?
-

Tu Dewi di dunia kini,

rumah Dewi tingga tuh?

-

Tu naik apa Dewi ke tanah

Iya. Betttulll sekalii.

*ekspresi kegirangan*

sarugo tuh?

Naik pesawat, pesawat

Garuda. Bayarnya mahal,
uangnya sekoper, beli better
aja dalam pesawat tuh
sekoper uangnya, mahalmahal harganya disana
semuanya.

Dewi, kalau masuk surga

tuh, harus meninggalkan

surga tuh udah ada. Masa

bumi dulu kita.

-

Eeeh.. BODOH!, udah jelas

harus meninggal kita dulu.

Siapa aja yang disurga tuh?

-

Banyak, Dewi nampak

Halusinasi visual

Tuhan Allah, Allah Maha

Melihat.
-

Nampak sama Dewi Tuhan?

-

Iyalah Ada, namanya aja

tinggal di surga, nampak
Nabi Muhammad, malaikat,
6

Dewi Kerja apa?

siti hawa, ayahnya

Kalau Dewi di dunia ini

Muhammad Abdullah,

kerja apa?

istrinya siti Khadijah,

anaknya Fatimah.

Dewi ada dengar-dengar

suara? Lihat-lihat seseorang
ada gak?

Dewi penjaga surga.

Ndak ada.

Gak ada

Kalau rasa-rasa dipegang

Ada, bau saya sendiri, bau

mawar.

Gak ada.

seseorang ada gak?

-

Waham kebesaran
dan keagamaan

Kalau Dewi mencium-cium

bau harum , ada gak?

Ada Dewi mukul-mukul

Halusinasi akustik
(-)
Halusinasi
olfaktorik ada

ibu, marah-marah sama ibu

Halusinasi taktil
tidak ada

dirumah?
-

Rasa marah sama orang ada

ga?
-

ada rasa berdosa ama ibu

tuh?
-

Dewi?

disurga

ya? Suami Dewi dimana dia

-

Presiden Tuhan gimana?

Mana bisa, Tuhan Allah itu

Esa, tidak diperanakkan,
dan beranak. Jalaeh Dewi

Haa.. mana bisa..

kemudian ibunya datang

dari jendela, memberikan

Sudah menikah, Dewi

Cuma menikah samo
Presiden tuhan

Tuhan Allah, masa ndak tau.

Iyaa maaa... ini Dewi lagi

tuh.
-

Gak ada doh. Ngapain pula

berdosa, Dewi tinggal

Dewi, udah menikah kan

sekarang?

Gak ada doh. Elok laku

dewi nyo

Gak ada doh. Siapa bilang

hamil nih, ada anak dalam

perut Dewi.
-

Bisaaa, hee.. ndak percaya

dia.

baju kepada Dewi, Dewi

7

mengambilnya.
-

Ndak ado, dewi alah capek

Ado yang ka dewi tanyoan

ndak?

Yolah.. masuak lah Dewi

ya..

ALLOANAMNESA
Nama

: Nurmainis

Alamat / telp.

: Kampung Lalang Bypass no 39, RT 06 RW 05 Padang

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: MAN kelas 2, berhenti karena tidak punya biaya

Hubungan

: Ibu Kandung

1. Sebab utama dirawat

Gelisah, marah-marah tidak sesuai, memukul dan melempar barang-barang
rumah tangga kepada ibu dan anaknya, berbicara dan tertawa sendiri sejak satu
setengah bulan yang lalu.
2. Keluhan utama pasien saat ini: tidak ada keluhan
3. Riwayat perjalanan penyakit
Tahun 1999 (bulan lupa) : pasien tamat SMA , ingin kuliah tapi tidak ada
biaya. Kemudian sempat mengalami cedera kepala karena terjatuh , tidak ada
muntah, tidak ada penurunan kesadaran tetapi, ada nyeri kepala, sewaktu mau
ke kamar mandi sejak 15 hari setelah itu pasien tidak mau menemui orang.
BAB dan BAK sembarangan, marah-marah yang tidak sesuai, memukul dan
melempar orang.
Tahun 2002 (bulan lupa): pasien sering marah marah tanpa sebab, berbicara
dan tertawa sendiri, memukul orang dan suka menduduki Al-Quran. Pasien
dirawat lagi di RSUP Dr. M. Djamil Padang dirawat 20 hari, pulang dalam
keadaan tenang , kontrol teratur, minum obat teratur.
Tahun 2007 (bulan lupa) : pasien suka marah-marah tidak sesuai, berbicara
sendiri seolah-olah ada lawan bicara, tertawa sendiri, memukul dan melepar
orang jika sedang marah, dirawat kembali di RSUP Dr. M. Djamil Padang
selama 30 hari, pulang dalam keadaan tenang, kontrol teratur, tetapi minum
obat tidak teratur.
Tahun 2009 (bulan lupa) : pasien keguguran, dan pasien suka marah-marah
tidak sesuai, berbicara sendiri seolah-olah ada lawan bicara, tertawa sendiri,
memukul dan melepar orang jika sedang marah, pasien dirawat di RSUP Dr.
M. Djamil Padang selama 20 hari, pulang dalam keadaan tenang, kontrol tidak
teratur, dan tidak mau minum obat.

Tahun 2011 (September): 4 bulan sebelumnya ditinggal suami, pasien

mengamuk, memecahkan alat-alat rumah tangga, marah-marah yang tidak
sesuai, memukul dan melempar orang tanpa sebab, dirawat lagi di RSUP Dr.
M. Djamil Padang lebih kurang 20 hari. Pulang dalam keadaan tenang dan
pasien tetap tidak kontrol dan tidak mau minum obat.
Tahun 2012 (Oktober) : Pasien gelisah, marah-marah tidak sesuai, memukul
dan melempar barang-barang rumah tangga kepada ibu dan anaknya, berbicara
dan tertawa sendiri, mencoba bunuh diri dengan minum obat nyamuk,
menyayat pergelangan tangan dan kemudian di bawa ke RSUP Dr. M. Djamil
Padang
4. Riwayat premorbid
-

Bayi

: lahir spontan, ditolong dukun kampung, langsung menangis,

tidak pernah kejang, tidak biru, tidak biru.

Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak

seusianya, suka berteman.

Remaja : banyak teman, patuh pada orang tua , mulai mengalami

gangguan jiwa.

Dewasa : sering menyendiri, tidak mau bertemu orang.

5. Riwayat pendidikan
- SD

: SDN 39 Durian Taruang, Kampung Lalang, Padang, tamat.

- SMP : SMPN 10 Kuranji, Padang, tamat.

- SMA : SMA Kartika Padang, tamat.
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah tahun 2009, bulan Oktober, mempunyai satu orang anak,
kemudian suami pasien pergi meninggalkan pasien tahun 2011.
6. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak memiliki pekerjaan
7. Riwayat sosial Ekonomi
- tinggal bersama orang tua dirumah permanen 1 lantai. Listrik ada, sumber
air sehari-hari dari sumur, Lantai semen, kamar tidur 3, kamar mandi 1, dapur
1, rekrasi melalui TV, kendaraan bermotor ataupun roda empat tidak ada.
Riwayat memakai narkoba, minum alkohol dan merokok tidak ada.
- Pendapatan:

10

Didapatkan

dari kerjaa serabutan ayahnya.

Pendapatan

tidak

mencukupi kebutuhan sehari hari

8. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.

9. Grafik perjalanan penyakit
Ingin melanjutkan Tanpa sebab minum obat
Kuliah

1999

yang jelas

2002

berpisah dengan suami

tidak teratur keguguran tidak minum obat putus obat

2007

2009

2011

2012

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

11

I. Keadaan umum
a. Kesadaran/sensorium

: komposmentis/baik Perhatian

: kurang

b. Sikap

: kooperatif

: baik

c. Tingkah laku motorik

: aktif

d. Ekspresi fasial

: kaya

Insiatif

e. Verbalisasi dan cara bicara : dapat bicara, lancar

f. Kontak psikik
II.

: dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama

Keadaan spesifik
A. Keadaan alam perasaan
1. Keadaan Afektif

: inapropriate

2. Hidup Emosi

: a. Stabilitas

: labil

b. pengendalian

: kurang

c. echt-unecht

: echt

d. einfuhlung

: inadekuat

e. dalam dangkal

: dangkal

f. skala diferensiasi : sempit

g. arus emosi

: lambat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. daya ingat

: kurang

b. daya konsentrasi

: susah

c. orientasi(waktu, tempat, personal, situasi)

terganggu

orientasi waktu, tempat dan situasi sejak satu setengah bulan

yang lalu
d. luas pengetahuan umum dan sekolah

: sukar dinilai

e. dugaan taraf intelegensia

: rata-rata normal

f. discrinimative insight

: terganggu

g. discriminative judgement

: terganggu

h. kemunduran intelek

: tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. ilusi

: tidak ada

b. halusinasi : olfaktorik (mencium bau mawar) dan visual ada sejak

15 hari ini. Auditorik, dan Taktil tidak ada.
D. Keadaan proses berfikir
12

1. Kecepatan proses berfikir

: cepat

2. Mutu proses berfikir

a. jelas dan tajam

: kurang jelas, kurang tajam

b. sirkumstansial

: tidak ada

c. inkoherent

: ada

d. terhalang

: tidak ada

e. terhambat

: tidak ada

f. meloncat-loncat

: ada

g. verbigerasi

: tidak ada

h. persevarative

: tidak ada

3. Isi pikiran
a. pola sentral

: tidak ada

b. fobia

: tidak ada

c. obsesi

: tidak ada

d. delusi

:ada,

waham

kebesaran,

keagamaan dan waham curiga

sejak satu setengah bulan yang
lalu
e. kecurigaaan

: ada

f. konfabulasi

: tidak ada

g. rasa permusuhan/ dendam : tidak ada

h. perasaan inferior

: tidak ada

i. banyak/sedikit

: banyak

j. perasaan berdosa

: tidak ada

k. hipokondria

: tidak ada

l. lain-lain

: tidak ada

E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

a. Abulia

: tidak ada

b. Stupor

: tidak ada

c. Raptus

: tidak ada

d. Kegaduhan umum

: ada, sejak satu setengah bulan

yang lalu

e. Deviasi seksual

: tidak ada

f. Ekhopraksia

: tidak ada
13

g. Vagabondage

: tidak ada

h. Piromani

: tidak ada

i. Mannarisme

: tidak ada

j. Lain-lain

: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt

: ada, sedikit

G. Hubungan dengan realita

: Terganggu dalam tingkah laku, pikiran,

dan perasaan

RESUME MULTIPLE AXIS

Axis I. Sindroma Klinis
Gelisah, marah-marah tidak sesuai, memukul dan melempar barang-barang
rumah tangga kepada ibu dan anaknya, berbicara dan tertawa sendiri sejak satu
setengah bulan yang lalu, makan cukup 3 x 1 porsi sehari tidur cukup lebih
dari 8 jam sehari. Sakit yang kelima kalinya, sakit lebih parah dari yang
sebelumnya.
Keadaan umum :komposmentis, baik, aktif, perhatian dan inisiatif kurang,
ekspresi fasial miskin, dapat berbicara dan lancar, kontak psikik dapat
dilakukan, kurang wajar, sebentar.

Keadaan spesifik :

a. keadaan alam perasaan: afek hipertim, emosi labil, pengendalian kurang,

echt, inadekuat, dangkal, sempit, lambat
b. Keadaan dan fungsi intelek: daya ingat kurang, daya konsentrasi susah,
orientasi terganggu (waktu, tempat, situasi), luas pengetahuan umum dan
sekolah sukar dinilai,

discriminative insight terganggu dengan taraf

intelegensia rata-rata normal,

discriminative judgement terganggu,

kemunduran intelek tidak ada.

c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi ada, olfaktorik
dan visual sejak satu setengah bulan yang lalu, , auditorik dan taktil tidak
ada.
d. Keadaan proses fikir : cepat, kurang jelas, kurang tajam, sirkumstansial
tidak ada, inkoheren ada, terhalang tidak ada, terhambat tidak ada, flight of
ideas ada , verbigerasi tidak ada, perseveartif tidak ada, isi pikiran pola
sentral tidak ada, fobia tidak ada, obsesi tidak ada, delusi ada waham
14

kebesaran dan waham curiga sejak satu setengah bulan yang lalu,
kecurigaan ada, konfabulasi tidak ada, rasa permusuhan tidak ada,
perasaan inferior tidak ada, banyak, perasaan berdosa tidak ada,
hipokondria tidak ada.
e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : abulia tidak ada, stupor
tidak ada, raptus tidak ada, kegaduhan umum ada sejak satu setengah
bulan yang lalu, deviasi seksual tidak ada, ekoprasia tidak ada,
vagabondege tidak ada, piromani tidak ada, mannerisme tidak ada.
f. Anxietas yang terlihat overt : ada, sedikit
g. Hubungan dengan realita : terganggu dalam pikiran, perasaan dan
perbuatan
Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental
a. Kepribadian : banyak teman, patuh pada orang tua
b. Retardasi mental : tidak ada
Axis III. Kondisi Medis Umum
Riwayat trauma kapitis tahun 1999, tidak ada muntah proyektil, dan ada
kepala sakit yang progresif, tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis, dan
penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan.

Putus obat

Tidak bisa kuliah

Berpisah dengan suami.

Keguguran

Lingkungan : tinggal bersama orang tua dirumah permanen 1 lantai.

Listrik ada, sumber air sehari-hari dari sumur, Lantai semen, kamar
tidur 3, kamar mandi 1, dapur 1, rekrasi melalui TV, kendaraan
bermotor ataupun roda empat tidak ada.

Axis V. Penilaian fungsi secara global

Hubungan sosial seperti mengunjungi teman, tidak menghadiri acara

pernikahan tidak dapat dilakukan sejak 1,5 bulan yang lalu.

Pekerjaan sehari-hari seperti membantu ibu dan membersihkan rumah

tidak dapat dilakukan sejak 1,5 bulan yang lalu.
15

Mengisi waktu luang seperti menonton TV dan olah raga tidak dapat
dilakukan sejak 1,5 bulan yang lalu

DIAGNOSA MULTIPEL AXIS

I.

F20.0 Skizofrenia Paranoid

II.

Tidak ada diagnosis

III.

Riwayat trauma kapitis

IV.

Tidak bisa kuliah, berpisah dengan suami, keguguran, tidak minum obat
dengan teratur

V.

GAF 40 - 31

DIAGNOSA DIFFERENSIAL
F 20.1 skizofrenia Hebefrenik
F 25.2 skizoafektif tipe campuran
.
TERAPI
- Haloperidol 3 x 1 tab @ 1,5 mg hari ke
- CPZ 1x1 tab @ 100mg (malam) hari ke
- Vit B complex 3 x1 tab
- Vit C 3x1 tab
- Injeksi haldol 1 ampul @ 50 mg
- ECT 3 hari sekali, selang hari, baru 2 kali , pada tanggal:
1. 17 November 2012
2. 19 November 2012
ANJURAN TERAPI
Sesuai dengan terapi diatas
PROGNOSIS
Onset
Relaps
Diagnosis
Family Support
Respon obat
Belum/sudah menikah

Penilaian
Dewasa
Sering
Skizofrenia paranoid
Cukup
Baik
Bercerai

Baik

Buruk

16

Keadaan ekonomi
Kepatuhan minum obat
Faktor pencetus
Riwayat

Menengah ke bawah
Tidak patuh
Jelas
Tidak ada

keluarga/genetic
Penyakit lain/gangguan
lain
Klinis

: dubia et malam

Fungsional

: dubia et malam

Sosial

: dubia et malam

17