LAPORAN KASUS COMBUSTIO

STASE ILMU BEDAH

RSUD CIANJUR

DISUSUN OLEH
LUCKY MIFTAH SAVIRO
2007730076

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2011

BAB I
STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama

: An. D. V.

Umur

: 7 tahun

Alamat

: Jalan Siliwangi, Gg. Harmoni. Rt. 06/002. Cianjur

Tanggal Masuk

: 27-7-2011

No CM.

: 151892

ANAMNESIS
KU
Nyeri pada wajah 2 hari SMRS.
RPS
Nyeri diakibatkan karena wajah pasien tersiram air panas saat hendak
mencuci wajah. Pasien sudah dibawa ke tempat praktik dokter dan diberi
obat salap Bioplacenton.
TRIAGE
Airway: Clear, trakhea di tengah. Tidak ada luka bakar di sekeliling
hidung.
Breathing: Spontan, RR 22 x/menit, VBS.
Circulation: Nadi 88 x/menit, isi cukup, irama reguler.
Disability: GCS: E4V5M6, pupil gepeng, diameter 3 cm, refleks cahaya (+/
+) isokor.
Environment: Status lokalis a.r facial
Look: Terdapat luka pada dahi kanan dengan diameter 4x4 cm,
darah (-), eskar (-), pus (-). Terdapat luka pada dahi kiri, diameter
4x2 cm, darah (-), eskar (-), pus (-). Terdapat luka pada pipi kanan,
diameter 3x3 cm, darah (-), eskar (-), pus (-). Terdapat luka pada
pipi kiri, diameter 2x2 cm darah (-), eskar (-), pus (-).

 Feel: Seluruh dasar luka adalah dermis

Diagnosis:
Combustio Grade IIa 7 % a.r. facialis.
Terapi di IGD
Kompres luka dengan NaCl 0,9%
Infus RL 12 tpm
Cefotaxim 2x 800 mg bolus IV
Ketorolac 2x 10 mg bolus IV
Tetanus Toxoid 0,5 cc IM
MEBO gel
Konsul Bedah

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

LATAR BELAKANG
Kulit merupakan salah satu unsur yang paling kompleks pada tubuh kita,
karena mempunyai banyak tipe sel, elemen dermal dan sangat struktural.
Meskipun pada awalnya kulit hanya sebagai pelindung dengan lingkungan sekitar.
Integritas struktural epidermis menciptakan penghalang semi permeable,
penyerapan kimia, mencegah kehilangan cairan, melindungi terhadap penetrasi
radiasi matahari, menghalangi agen infeksi untuk masuk. Selain itu kulit juga
mampu untuk mengatur panas tubuh. Kemudahan yang relative dalam
menganalisa specimen kulit telah membuat kulit menjadi salah satu jaringan tubuh
yang terbaik untuk dipelajari. Hal ini juga menjadi focus utama dari subspesialis
operasi plastik dan juga dermatologi, dan juga telah mendorong penelitian luas di
sejumlah bidang termasuk imunologi dan transplantasi.
ANATOMI
DAN FISIOLOGI KULIT
Secara anatomis kulit
dibagi menjadi tiga lapisan,
yaitu

epidermis,

membrane

basalis, dan dermis. Dengan

matriks

ekstraseluler

sedikit,

epidermis

sangat
terutama

terdiri dari sel-sel khusus yang

melakukan fungsi vital. Membrane basalis memenuhi fungsi-fungsi biologis
termasuk organisasi jaringan, persediaan faktor pertumbuhan dan penghalang
selektif semipermeabel. Dermis terdiri dari matriks ekstraseluler yang

menyediakan dukungan untuk jaringan yang kompleks seperti saraf, pembuluh

darah, dan struktur adneksa. Matriks ekstraseluler adalah kumpulan protein
berserat yang terkait glikoprotein dan proteoglikan. Molekul-molekul yang
berbeda diorganisir ke dalam jaringan yang terkait dengan sel-sel yang
memproduksinya. Matriks ekstraseluler dapat mengatur sel-sel disekitarnya,
termasuk kemampuan untuk bermigrasi, berkembang biak dan bertahan dari
cedera.
EPIDERMIS
Mempunyai ciri yaitu perdarahannya sedikit dan lapisannya tipis.
Terutama terdiri dari keratinosit, epidermis yang bersifat dinamis, berlapis lapis
sel yang matang. Dari lapisan internal sampai lapisan eksternal terdiri dari :
stratum basale, stratum germinativum, stratum spinosum, stratum lucidum,
stratum corneum. Sel basal adalah mitosis aktif, sel tunggal yang terakhir yang
dibedakan keratinosit pada struktur dasar dari epidermis. Sebagai sel basal,
mereka meninggalkan lamina basalis untuk memulai diffrensiasi dan migrasi ke
atas. Pada lapisan spinosus keratinosit dihubungkan oleh tonofibrils dan
memproduksi keratin. Sebagai sel sel yang naik ke atas, mereka kehilangan
kemampuan mitosis mereka. Dengan masuk ke dalam lapisan granular, sel
menumpuk pada granula keratohyalin. Pada lapisan tanduk, keratinosit yang
sudah tua, kehilangan hubungan interseluler dan tempatnya. Dari lapisam basal
sampai menuju tempatnya, keratinosit mempunyai waktu transit kira kira 40
56 hari.
Melanosit dan komponen lainnya dalam kulit mencegah penyerapan
radiasi yang berbahaya. Awalnya berasal dari sel precursor dari puncak syaraf,
dendritik melanosit memperpanjang proses ke atas, ke jaringan epidermis.
Jumlahnya sekitar satu untuk setiap 35 keratinosit, dan menghasilkan melanin dari
tirosin dan sistein. Setelah pigemen dikemas ke dalam melanosom dalam
melanosit tubuh, molekul pigmen diangkut ke epidermis melalui proses dendritik.
Sebagai proses dendritik, melanin di transfer ke keratinosit melalui fagositosis.
Meskipun ada perbedaan warna dalam kulit, kepadatan melanosit adalah konstan

antar individu. Ini merupakan tingkat produksi melanin, transfer ke keratinosit,

dan degradasi melanosom yang menentukan tingkat pigmentasi kulit. Orang
orang keturunan eropa utara mempunyai melanosit yang dilepaskan dalam jumlah
yang sedikit dari jumlah melanin, sedangkan orang orang keturunan afrika
menunjukkan jumlah melanosit yang sama tetapi memproduksi melanin yang
lebih tinggi. Hormon seperti estrogen, adenokortikotropin, dan melanosit
stimulating hormon meningkatkan produksi melanosit.
Melanosit memainkan peran penting dalam menetralisir sinar matahari
yang berbahaya. Sinar UV menyebabkan kerusakan dari fungsi tumor suppressor
gen, yang menyebabkan kematian sel dan memfasilitasi transformasi neoplastik.
Meskipun sebagian besar radiasi matahari yang mencapai bumi adalah UVA (315
400 nm), sebagian besar kerusakan kulit disebabkan oleh UVB (240 315 nm).
UVB adalah faktor utama dalam cedera kulit yang terbakar dan merupakan faktor
risiko yang diketahui dalam perkembangan melanoma. Meskipun UVB
menyebabkan kerusakan DNA pada kulit, UVA baru-baru ini telah terbukti
membuat kerusakan pada DNA, protein, dan lemak.
Sebagai

penghalang

terhadap

serangan-serangan

eksternal,

kulit

bergantung pada jaringan yang kompleks dari filament untuk menjaga integritas
selular. Filament intermediet disebut keratin, ditemukan dalam lapisan spindle dan
memberikan penyangga yang fleksibel yang memungkinkan keratinosit melawan
stress eksternal.
Selain perannya dalam melawan radiasi, penyerapan racun, kulit
merupakan barier immunoreaktif. Setelah migrasi ke dalam struktur epidermis
dari sumsum tulang, sel langerhans bertindak sebagai makrofag kulit. Selain
sebagai penolak benda asing, sel langerhans juga memainkan peran penting dalam
immunosurvailens terhadap infeksi virus dan neoplasma kulit.
DERMIS
Mempunyai perdarahan yang lebih banyak dari epidermis dan lapisannya
tebal. Pada dermis terdapat nervus sensorik, folikel rambut, kelenjar ( sebasea,
holokrin, keringat, apokrin, dan jaringan ikat ). Dermis juga terbagi atas dua

lapisan, yaitu : lapisan luar atau lapisan papiler yang terdiri dari serat serat
kolagen dan retikular, berisi substansia dasar, dan lapisan dalam atau lapisan
retikuler yang dibentuk oleh serabut serabut kolagen padat, kasar dan bercabang
cabang yang sejajar dengan permukaan kulit. Dermis sebagian besar terdiri dari
protein struktural dan komponen struktural. Kolagen, protein fungsional utama
dalam dermis. Tropocolagen, preskursor kolagen, terdiri dari tiga rantai
polipeptida ( hydroxyprolin, hidroksilin, dan glisin ). Molekul panjang kemudian
saling melintasi untuk satu sama lain membentuk serat kolagen. Dari tujuh
struktural kolagen yang berbeda, kulit terutama mengandung sebagian besar tipe
serat retikulin kolagen, tapi ini hanya di zona membrane basal dan daerah
perivaskuler. Serat elastic mampu melawan kekuatan peregangan, serat serat ini
memungkinkan kembali ke bentuk awal setelah kulit mengalami respon stress
deformitas.
Suplai darah ke dermis didasarkan pada jaringan yang rumit dari
pembuluh darah yang memberikan aliran untuk struktur yang dangkal, serta
mengatur suhu tubuh. Ini dicapai dengan bantuan saluran pembuluh darah vertical
yang menghubungkan dua pleksus horizontal, salah satu dalam dermis papiler dan
yang lainnya di subkutan.
Sensasi kulit dicapai melalui aktivasi pleksus serabut otonom dari kulit
yang bersinapsis untuk kelenjar keringat, erector pili, dan pembuluh darah.
Serabut ini juga terhubung ke reseptor sel hidup yang menyampaikan informasi
dari kulit kembali ke sistem syaraf pusat. Meissner, ruffini, dan Pacini yang
mengirimkan informasi pada tekanan lokal, getaran, sentuhan, suhu, nyeri, dan
gatal.
STRUKTUR ADNEKSA KULIT
Kulit memiliki tiga struktur utama, yaitu : kelenjar ekrin, kelenjar
pilosebasea, dan kelenjar apokrin. Kelenjar ekrin dan kelenjar apokrin merupakan
kelenjar sederhana, tubuler, melingkar pada dasar dermis. Keringat yang
diproduksi kelenjar ekrin yang terletak di seluruh tubuh, tetapi banyak
terkonsentrasi pada telapak tangan, telapak kaki, ketiak, dan kening, kecuali bibir

dan bagian tertentu genitalia eksterna. Kelenjar ekrin merupakan regulator suhu
tubuh. Kelenjar ini tidak berbau ( odorless ). Sedangkan kelenjar apokrin banyak
terdapat pada kelopak mata dan ketiak, yang mempunyai bau yang khasbila terjadi
dekomposisi oleh bakteri. Folikel rambut tubuh sejak 3 bulan intrauterine. Folikel
rambut merupakan mitosis aktif germinal center yang memproduksi rambut.
Bersama dengan dengan minyak, yang disekresikan oleh kelenjar sebasea, kedua
struktur tersebut membentu unit pilosebasea. Selain memproduksi rambut, folikel
rambut juga mempunyai beberapa fungsi penting. Folikel rambut berisi persedian
sel induk pluripotent penting dalam produktivitas epidermis. Sel sel ini mampu
mengekspansi daerah sekitarnya untuk menggantikan sel yang hilang atau rusak
serta menggantikan kelangsungan epidermis setelah terluka. Sebagai contoh,
dalam skin graft kulit, folikel rambut yang tersisa memberikan pasokan untuk
meregenerasi keratinosit, untuk meregenerasi epidermis dan mengembalikan
integritas kulit. Kelenjar sebasea menghasilkan cairan seperti minyak yang
berfungsi untuk lubrikasi rambut dan kulit serta menjaga kelembabannya. Banyak
pada dahi, pipi dan hidung.
Lapisan bawah dermis yang terdiri dari lemak disebut hypodermis atau
subdermis atau subkutis.
EPIDEMIOLOGI
Luka bakar adalah kerusakan jaringan yang dihasilkan dari kontak
langsung dengan api, cairan / permukaan panas, gas, zat kimia korosif, arus listrik,
atau radiasi. Paling sering terkena luka bakar adalah kulit, yang mana mempunyai
fungsi sebagai barier kerusakan dan infeksi tubuh serta sebagai regulator suhu
tubuh, kehilangan cairan dan sensorik. Menurut laporan tahun 2002 dari
American Burn Association, lebih dari 1,1 juta orang di Amerika mengalami luka
bakar setiap tahunnya, yang mana lebih dari 50.000 jiwa di rawat di rumah sakit
dan 4500 jiwa meninggal. Bagaimana pun tujuan dari perawatan luka bakar
sebagai subspesialisasi bedah adalah untuk meningkatkan kelangsungan hidup
secara menyeluruh dan memperbaiki kualitas hidup seseorang.

PATOFISIOLOGI
Luka bakar terjadi karena proses koagulasi dan nekrosis dari epidermis
dan jaringan yang mendasarinya, dengan kedalaman tergantung dari terpaparnya
kulit oleh suhu dan durasinya. Luka bakar
diklasifikasi

berdasarkan penyebabnya

menjadi 5 yaitu :
1.
Flame Burns. Kerusakan berasal
2.

dari suhu yang tinggi

Scald Burns. Kerusakan berasal
dari

3.

kontak

langsung

dengan

cairan panas
Contact Burns. Kerusakan berasal
dari

kontak

langsung

dengan

material solid yang panas ataupun

4.
5.

dingin
Chemicals Burns. Diakibatkan karena iritasi zat kimia berbahaya
Electricity Burns. Konduksi listrik langsung ke jaringan.
Sedangkan luka bakar berdasarkan kedalamannya dibagi menjadi 4

derajat, yaitu :
1.
Derajat 1. Kerusakan lokal pada epidermis
2.
Derajat 2 (Superficial). Kerusakan pada epidermis dan superficial dermis.
3.
4.

Derajat 2 (Deep). Kerusakan pada epidermis dan dermis bagian dalam.

Derajat 3. Kerusakan terjadi pada epidermis, dermis, sampai subkutan
Derajat 4. Kerusakan terjadi pada kulit, lemak subkutan, sampai otot atau
tulang.
Kulit menyediakan barier yang kokoh untuk proses pemindahan energi

kepada jaringan yang lebih dalam. Karena itu kebanyakan luka terbatas pada
lapisan ini. Daerah kulit yang luka dibagi menjadi 3 zona, yaitu :
1.
Zona koagulasi. Adalah daerah yang langsung mengalami kerusakan
2.

(koagulasi protein) karena luka bakar.

Zona stasis. Adalah daerah yang langsung berada diluar zona koagulasi.
Di daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah (tromboxan A2
suatu vasokonstriktor kuat datang dengan konsentrasi tinggi pada luka
bakar yang berefek menghambat peningkatan aliran darah), trombosit,
leukosit sehingga diikuti oleh gangguan perfusi, diikuti oleh perubahan

permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal (interaksi endothelial

3.

lokal dengan neutrofil).

Zona hyperemia. Daerah diluar zona stasis yang ikut mengalami reaksi
vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. Dapat mengalami
penyembuhan spontan atau berubah menjadi zona stasis bila terapi tidak
adekuat

PERUBAHAN SISTEMIK
Hematologi
Kehilangan plasma
Destruksi sel darah merah dalam perbandingan luasnya luka bakar :
- Sel lisis terhadap panas
- Thrombosis microvaskular pada area yang terbakar
- Penurunan platelets
- Penurunan fibrinogen
- Penurunan produksi fibrin
Gastrointestinal
Kebanyakan pasien dengan luka bakar >25% kemungkinan adanya

ileus yang akan selesai antara 3 sampai 5 hari.

Permeabilitas gastrointestinal meningkat dengan peningkatan bakteri

yang berpindah.
Secara umum, pasien membutuhkan NGT dan obat profilaksis dengan
H2 blocker.

Endokrin
Meningkatnya glucagon, kortisol, dan katekolamin
Penurunan insulin dan triiodotironin ( T3 )
Imunologi
Kehilangan fungsi barier kulit

10

Bila luas luka bakar >20%, sel sel imun akan menurun sesuai

perbandingan luas luka bakar.

Penurunan awal pada sel darah putih terutama limfosit kemudian

granulosit dan B-limfositosis dengan aktivasi sel T.

Penurunan IL-2, IgG, NK cells
Peningkatan IL-6, tumor nekrosis faktor (TNF-a).
Disfungsi PMN yang dapat menyebabkan kerentanan terhadap infeksi.

Metabolisme dan Nutrisi

Hipermetabolisme : peningkatan konsumsi oksigen, peningkatan CO,
peningkatan volume ventilasi per menit, peningkatan temperature,

peningkatan nitrogen dalam urin.

Peningkatan aliran darah ke luka
Pelepasan katekolamin, terutama norepinefrin.
Peningkatan kebutuhan protein dan kalori
Awali pemberian nutrisi dengan NGT hari ke 3 dan 4 jika tidak ada
asupan oral.

Kardiovaskular
Pre resusitasi
Peningkatan permeabilitas mikrovaskular untuk melepaskan material

vasoaktif
Penurunan cardiac output
Peningkatan hematokrit karena penuruna volume darah, peningkatan

viskositasnya.
Oligouria, karena penurunan volume darah dan cardiac output
disebabkan oleh aliran darah ginjal menurun dan laju filtrasi

glomerulus menurun.
Post resusitasi
CO meningkat, yang berefek pada aliran darah ginjal dan peningkatan

LFG.
Peningkatan kebutuhan metabolic
Peningkatan glucagon dan katekolamin
Penurunan insulin dan thyroxin
Udem ( puncaknya pada 8 12 jam ) cairan hilang dari kompartemen

intravascular.
Pernapasan

11

Pada luka bakar yang tidak mengenai dada atau tidak ada trauma

inhalasi, hipovolemia akan berakibat pada napas cepat dan dangkal

Setelah resusitasi, hiperventilasi terjadi dengan atau tanpa disfungsi
parenkim, yang dapat menyebabkan alkalosis respiratori ringan.

PEMBAGIAN LUKA BAKAR

Luas Luka Bakar
Luka
bakar
biasanya
dinilai dengan rule of nine oleh
E.S. Pulaski dan Tennison untuk
dewasa.
Area

Dewasa

Anak-Anak

Bayi

Wajah

4,5%

7%

9%

Belakang Kepala

4,5%

7%

9%

Lengan Depan

4,5%

4,5%

4,5%

Lengan Belakang

4,5%

4,5%

4,5%

Dada & Perut

18%

10%

13%

Puggung

18%

10%

13%

Tungkai Depan

9%

8%

7%

Tungkai Belakang

9%

8%

7%

Genitalia

1%

1%

1%

Bokong Kanan &

2,5% + 2,5%

Bokong Kiri
Derajat Luka Bakar
Dikelompokkan

berdasarkan

kedalaman

kerusakan

yang

terjadi.

Klasifikasi tradisional mengenal luka bakar derajat 1, 2, 3, sedangkan sekarang

digolongkan menjadi :
a) Superficial thickness (Gr 1)
b) Partial thickness superficial (Gr 2a)
c) Partial thickness deep (Gr 2b)
d) Full thickness (Gr 3).
Berat Ringan Luka Bakar
Luka Bakar berat
12

a) Derajat 2 3 > 20% pada pasien berusia < 10 tahun atau diatas 50
tahun
b) Derajat 2 3 > 25 % pada pasien berkelompok usia selain yang
disebutkan pada butir pertama
c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum
d) Adanya cedera pada jalan napas tanpa memperhitungkan luas luka
bakar.
e) Luka bakar listrik tegangan tinggi
f) Disertai trauma lainnya
g) Pasien pasien dengan resiko tinggi
Luka Bakar Sedang
a) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat 3 kurang dari 10%.
b) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun
atau dewasa lebih dari 40 tahun dengan luka bakar derajat 3 kurang
dari 10%
c) Luka bakar derajat 3 kurang dari 10% pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum.
Luka Bakar Ringan
a) Luka bakar dengan luas kurang dari 15 % pada orang dewasa
b) Luka bakar dengan luas kurang dari 10 % pada anak anak
c) Luka bakar dengan luas kurang dari 2 % pada segala usia yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
MANIFESTASI KLINIS
Jenis kedalaman luka bakar bergantung kepada derajat luka bakarnya.
Kedalaman luka bakar diklasifikasikan berdasarkan derajat kerusakannya mulai
dari epidermis, dermis, lemak subkutan dan struktur yang mendasarinya.
Luka bakar derajat 1, kerusakan terbatas pada epidermis saja. Luka bakar
ini berasa nyeri, eritem, dan memucat bila ditekan dengan jari. Contohnya luka
bakar sengatan matahari. Luka ini tidak akan menimbulkan parut. Terapi luka
tersebut bertujuan untuk membuat nyaman dengan pemberian topikal salep yang
bersifat lembut yang mengandung ekstrak lidah buaya dan pemberian NSAID.
Luka bakar derajat 2 dibagi menjadi 2 tipe yaitu superficial dan dalam.
Keduanya mengenai kerusakan dermis. Luka bakar superficial dermis bercirikan
eritem, nyeri, memucat bila ditekan dan jarang sampai melepuh. Contohnya

13

termasuk tersiram air panas atau air karburator. Luka ini langsung mereepitelisasi
struktur epidermis, folikel rambut, dan kelenjar keringat dalam waktu 7 14 hari.
Setelah sembuh, akan menimbulkan diskolorisasi kulit yang ringan sampai batas
waktu yang lama. Sedangkan yang luka bakar derajat 2 tipe dalam mempunyai
penampakan yang pucat, tidak memudar bila ditekan, tapi masih berasa nyeri bila
ditusuk jarum. Luka ini sembuh dalam 14 35 hari mulai dari reepitelisasi folikel
rambut dan kelenjar keringat. Sering menimbulkan parut yang berat sebagai hasil
deri kehilangan dermis.
Luka bakar derajat 3 meliputi epidermis, dermis yang berkarakteristik
keras, eschar yang kasar yang tidak nyeri berwarna hitam, putih atau merah ceri.
Tidak ada epidermis dan dermis yang tersisa. Luka tersebut harus diobati dengan
reepitelisasi dari tepi luka. Luka dermis yang dalam dan luka bakar derajat 3
membutuhkan cangkok kulit ( graft ) dari pasien untuk penyembuhan luka. Luka
bakar derajat 4 meliputi organ lain di bawah kulit seperti otot, tulang dan otak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah yaitu darah rutin, ureum kreatinin,
elektrolit, GDS, dan analisa gas darah merupakan data dasar untuk menilai dan
mendiagnosis awal keadaan pasien.
Pada pemeriksaan radiologi foto thorax, apabila dicurigai adanya trauma
inhalasi dan pasca pemasangan CVP. Pemeriksaan kultur dan tes resistensi.

14

PENATALAKSANAAN
Pre Hospital
1. Sedapat mungkin penanganan ABC (sesuai ATLS)
a. Airway, penilaian dan keamanan adalah prioritas nomor satu. Edema
jaringan supraglotis berlangsung selama 12 jam pertama dan dapat
menghambat jalan napas dengan cepat. Laring melindungi dari cedera
panas subglotis langsung, namun tidak dari luka akibat gas beracun
yang terhirup. Cedera inhalasi harus dicurigai jika pasien itu
terperangkap dalam ruangan tertutup atau ledakan. Tandanya adalah
suara serak, stridor, luka bakar wajah, rambut dan wajah hangus, dahak
berjelaga dan ada jelaga dalam orofaring. Keputusan untuk intubasi
trakea dilakukan lebih awal, tapi lebih baik krikotiroidotomi ( Curr
Opin Anaesthesiol 2003; 16:183 ).
b. Breathing, evaluasi usaha pernapasan, kedalaman pernapasan, dan
auskultasi bunyi pernapasan. Keadaan terberat pada pasien luka bakar
adalah insufisiensi paru dan gagal napas. Etiologinya bisa cedera
termal langsung ke saluran napas atas atau cedera akut paru sekunder
akibat aktivasi peradangan sistemik ( N Engl J Med 2000; 342:1301 ).
c. Circulation, resusitasi cairan merupakan manajemen awal luka bakar.
Luka

bakar

distributive

menyebabkan
ditandai

kombinasi

dengan

syok

pelepasan

hipovolemik

mediator

dan

inflamasi,

permeabilitas meningkat ( World J Surg 1992; 16:30 ).

2. Jauhkan dari sumber luka bakar
3. Ingatkan pada orang yang terbakar jangan lari atau berdiri karena api akan
semakin besar.
4. Padamkan api dengan disiram air jangan memakai es, tutup kain basah
atau berguling.
5. Bilas dengan air jika luka bakar kimiawi, jangan dengan anti karena akan
timbul reaksi panas.
6. Trauma listrik, putuskan aliran listrik.
7. Pada keracunan CO biasanya karena terjebak dalam ruangan tertutup,
timbul gejala seperti pusing, sakit kepala dan muntah muntah, terapi
dengan oksigen murni.
8. Lepaskan pakaian dan perhiasan.

15

9. Mencegah Syok : Luka bakar derajat 2 / 3 40 % dalam 4 jam dapat

menjadi syok. Bila diberi minum hati hati keracunan air karena cairan
tidak diserap akibat fungsi usus tidak baik dan dapat mengakibatkan
kembung. Akibatnya akan terjadi gangguan pernapasan. Beri minum bila :
Luka bakar > 30%.
Keadaan dimana cairan infuse tidak ada atau korban banyak sekali, dapat
diberikan : gram dapur 3 gr/1 lt air atau soda ( N3 HCO3 ) 1,5 gr/1 lt air.
Penanganan di IGD
1.
Resusitasi. Konsul bedah dimulai untuk semua pasien dengan cedera berat
a. Oksigen harus diberikan kepada pasien dengan semua luka, paling
ringan pun termasuk. Sebuah oksigen 100% kelembaban dengan
memakai sungkup dewasa bagi mereka dengan cedera inhalasi
mungkin membantu. Bernapas 100% oksigen dapat mengurangi
carboxyhemoglonin dari 2,5 jam (di ruang terbuka ) sampai 40 menit.
b. Akses intravena. Semua pasien dengan luka bakar 20% atau lebih
besar dari Body Surface Area ( BSA ) memerlukan cairan intra vena.
Akses perifer pada ekstremitas atas lebih disukai daripada akses vena
sentral,karena risiko infeksi kateter terkait. Sebuah kateter intravena
dapat ditempatkan melalui luka bakar jka tempat yang lain tidak
tersedia yang cocok. Hindari ekstremitas bawah untuk mencegah
komplikasi phlebitik.
c. Cairan, penatalaksanaan resusitasi cairan pada luka bakar dilakukan
berdasarkan manifestasi klinik dari suatu trauma. Metode dan
kebutuhan cairan akan berbeda pada setiap kondisi; pada kondisi syok
tentunya berbeda dengan kondisi dimana tidak dijumpai syok. Secara
umum dalam melakukan resusitasi pada luka bakar ada beberapa hal
yang perlu diperhatikan dalam mencapai keberhasilan terapi, yaitu
permasalahan yang terjadi pada pasien seperti syok, cedera inhalasi,
derajat dan luas luka bakar, berat badan pasien, metode pemberian
cairan; jumlah cairan, jenis cairan dan pemantauan yang dilakukan,
informasi mengenai fungsi organ-organ penting (ginjal, paru, jantung,
hepar dan saluran cerna) dan penggunaan obat-obatan yang rasional.

16

Metode resusitasi dan regimen terapi cairan yang dikenal selama ini
merupakan cara atau usaha untuk memperoleh pengetahuan atau
gambaran mengenai jumlah kebutuhan cairan dengan hitungan yang
tegas; namun bukan suatu patokan yang memiliki nilai mutlak karena
pemberian cairan sebenarnya berdasarkan kebutuhan sirkulasi yang
dinamik dari waktu ke waktu dan harus dipantau melalui parameterparameter tertentu. Dikenal dua regimen yang dianut beberapa tahun
terakhir, yaitu regimen (formula) Evans-Brooke dan regimen (formula)
Baxter/ Parkland.
Formula Evans Brooke
Evans dan Brooke memberikan larutan fisiologik, koloid dan
glukosa dalam resusitasi. Ketiga jenis cairan ini diberikan dalam waktu
dua puluh empat jam pertama. Dasar pemikirannya adalah, bahwa
pada

luka

bakar,

dijumpai

inefektifitas

hemoglobin

dalam

menyelenggarakan proses oksigenasi. Disamping itu terjadi kehilangan

energi yang mempengaruhi proses penyembuhan. Untuk itu diperlukan
darah yang efektif dan asupan energi dalam bentuk glukosa. Jumlah
cairan diberikan dengan memperhitungkan luas permukaan luka bakar
dan berat badan pasien (dalam kilogram). Hari pertama, separuh
jumlah kebutuhan cairan diberikan dalam delapan jam pertama,
sisanya diberikan dalam enam belas jam sisa. Jumlah cairan yang
dibutuhkan pada hari pertama adalah sebagaimana tercantum dalam
tabel dibawah ini :
1ml/kgBB/ %LB koloid (darah)
lml/kgBB / %LB larutan saline (elektrolit)
2000ml glukosa
Pemantauan :
Diuresis (>50 ml/jam) 0.5ml/kgBB/%LB koloid (darah)
1.5ml/kgBB/%LB larutan saline (elektrolit)
2000ml glukosa

17

Pemantauan :
Diuresis (30-50 ml/jam)
Pada hari kedua, diberikan separuh jumlah kebutuhan koloid (darah)
dan larutan saline ditambah 2000 m1 glukosa; pemberian merata
dalam 24 jam.
Formula Baxter / Parkland
Parkland berpendapat, bahwa syok yang terjadi pada kasus luka
bakar

adalah

penggantian

jenis
cairan

hipovolemia,
(yaitu

yang

kristaloid).

hanya

membutuhkan

Penurunan

efektifitas

hemoglobin yang terjadi disebabkan perlekatan eritrosit, trombosit,

lekosit dan komponen sel lainnya pada dinding pembuluh darah
(endotel). Sementara dijumpai gangguan permeabilitas kapilar dan
terjadi kebocoran plasma, pemberian koloid ini sudah barang tentu
tidak akan efektif bahkan menyebabkan penarikan cairan ke jaringan
interstisiel; menyebabkan akumulasi cairan yang akan sangat sulit
ditarik kembali ke rongga intravaskular. Hal tersebut akan menambah
beban jaringan dan menyuburkan reaksi inflamasi di jaringan serta
menambah beban organ seperti jantung, paru dan ginjal.
Berdasarkan alasan tersebut, maka Parkland hanya memberikan
larutan Ringers Lactate (RL) yang diperkaya dengan elektrolit.
Sedangkan koloid/plasma, bila diperlukan, diberikan setelah sirkulasi
mengalami pemulihan (>24-36jam).
Menurut Baxter dan Parkland, pada kondisi syok hipovolemia
yang dibutuhkan adalah mengganti cairan; dalam hal ini cairan vang
diperlukan adalah larutan fisiologik (mengandung elektrolit). Oleh
karenanya mereka hanya mengandalkan larutan (RL) untuk resusitasi.
Dan ternyata pemberian cairan RL ini sudah mencukupi, bahkan
mengurangi kebutuhan akan transfusi.
Hari pertama, separuh jumlah kebutuhan cairan diberikan
dalam delapan jam pertama, sisanya diberikan dalam enam belas jam

18

kemudian. Jumlah cairan yang diperlukan pada hari pertama adalah

sesuai dengan perhitungan Baxter (4 ml/kgBB), sehingga kebutuhan
cairan resusitasi menurut Parkland adalah: 4ml / kgBB / %LB Ringers
lactate dengan pemantauan jumlah diuresis antara 0,5-l ml/kgBB/jam.
Pada hari kedua, jumlah cairan diberikan secara merata dalam dua
puluh empat jam.
d. Foley kateter digunakan untuk memantau produksi urin perjam sebagai
indeks perfusi jaringan yang memadai. Dengan tidak adanya penyakit
ginjal, produksi urin 1 ml / kgbb / jam pada anak anak ( berat
30kg) dan 0.5 ml / kgbb / jam pada orang dewasa. Untuk
meminimalkan edema, pertimbangkan mengurangi hidrasi intravena
jika output urin melebihi 1,5 ml / kgbb / jam pada dewasa.
e. Pemasangan NGT dilakukan jika pasien diintubasi atau ada indikasi
mual, muntah, dan distensi abdomen.
f. Eksisi escar untuk persiapan skin graft. Escarotomy dini bila jaringan
masih tersisa maka perlu escarotomi lanjutan, bila granulasi (+) maka
perlu skin graft. Pada luka bakar derajat 3 escar yang kering dapat
menjepit nervus, vena, dan arteri, untuk itu perlu escarotomi. Dibawah
escar adalah jaringan lemak yang miskin pembuluh darah sehingga
2.

granulasi lambat.
Monitor, kadar saturasi oksigen untuk mengamati keadaan pada keracunan

3.

karbon monoksida.
Pemeriksaan Laboratorium, mencakup pemeriksaan darah lengkap,
elektrolit, dan fungsi ginjal, carboksihemoglobin arteri, evaluasi gas darah
arteri, serta urinalisis. Jangan lupa untuk pemeriksaan foto rontgen yang

4.

mencerminkan gambaran cedera inhalasi.

Perban lembab, diaplikasikan pada luka bakar partial thickness yang dapat
mengurangi nyeri dari paparan udara. Air dingin juga dapat mengurangi
nyeri tapi harus dihindari pada pasien dengan luka bakar berat (>25%)
serta pada bayi dan kelompok yang berisiko hipotermia. Air dingin juga
dapat menyebabkan vasokonstriksi dan dapat memperluas kedalaman dan
luas permukaan cedera.

19

5.

Analgetik, diberikan secara intravena setiap 1 atau 2 jam untuk

pengelolaan nyeri tapi harus dalam dosis rendah agar lebih waspada
terhadap hipotensi, oversedasi dan depresi napas.

6.

Irigasi dan debridement, dilakukan dengan menggunakan cairan normal

saline dan alat alat steril untuk menghapus semua lapisan epidermis

7.

kulit, diikuti oleh penerapan agen antimikroba topikal dan perban steril.
Agen antimikroba topikal, merupakan andalan manajemen lokal luka
bakar. Sebelum penggunaan agen antimikroba topikal, organisme paling
umum yang menyebabkan infeksi luka bakar adalah Staphylococcus
aureus dan streptococcus grup A ( J trauma 1982;22:11 ). Selanjutnya
untuk pengembangan agen topikal, organisme gram negative terutama
Pseudomonas aeruginosa dan jamur adalah penyebab paling umum dari
sepsis luka bakar invasive ( World J SUrg 1992; 16:57 ). Proliferasi bakteri
dapat terjadi dibawah escar yang mengakibatkan supurasi subeschar.
Mikroorganisme dapat menyerang jaringan bawahnya, menghasilkan
sepsis luka bakar invasive. Pengobatan memerlukan eksisi escar terinfeksi
dan tepat dalam pemberian antibiotik topikal atau sistemik.
a. Silver Sulfadiazine, adalah agen paling umum yang digunakan karena
tidak mengiritasi dan memiliki efek samping yang minimal. Hal ini
diformulasikan sebagai krim yang membantu meminimalkan penguapan.
Namun obat ini memeliki Silver sulfadiazine memiliki cakupan bakteri
gram negative yang buruk dan anaerobic, penetrasi ke escar yang buruk
dan kontraindikasi pada G6PD.
b. Mafenide asetat (Sulfamylon) adalah bakteriostatik dan memiliki cakupan
yang lebih baik terutama gram negatif (terutama Pseudomonas
aeruginosa) dan anaerobic serta penetrasi escar lebih dalam. Selanjutnya
luka bakar avascular tulang rawan, seperti telinga ideal untuk terapi obat
ini. Namun menyakitkan dan mudah diserap secara sistemik, tetapi juga
dapat menyebabkan asidosis metabolik.

20

c. Polimiksin B sulfat (Polysporin) ditoleransi dengan baik pada luka bakar

wajah dan tidak menghitamkan kulit. Namun obat ini cakupannya tidak
sampai bakteri gram negative.
d. Silver nitrat, telah kehilangan dukungan karena kelainan elektrolit yang
parah seperti Na, K, Cl dan dapat menimbulkan noda di kulit dan pakaian.
Namun untuk pasien dengan alergi sulfa, obat ini merupakan pilihan wajar,
8.

asalkan elektrolit dipantau secara ketat.

Profilaksis tetanus harus diberikan sebagai tetanus toksoid, 0,5 ml IM, jika
booster terakhir lebih dari 5 tahun sebelum cedera. Jika status imunisasi
tidak diketahui, tetanus immunoglobulin manusia, 250 500 unit, harus
diberikan IM menggunakan jarum suntik dan tenpat suntikan berbeda dari

9.

yang digunakan untuk administrasi tetanus toksoid.

Faktor yang memperberat keadaan luka bakar seperti wound infection,
pneumonia, sepsis, ileus, ulkus curling.
a. Pemberian profilaksis pada tukak peptic ( H2 Blocker, antasida, dan proton
pump inhibitor harus diberikan pada pasien yang mempunyai luka bakar
mayor.
b. Sepsis, pada pasien yang bertahan 24 jam setelah terjadinya luka bakar,
Sepsis merupakan penyebab utama kematian (Burns 2006;32:545).

Rekomendasi dari evidence based (Crit Care Med 2004;32:858) sedang direvisi
berdasarkan hasil uji klinis baru baru ini, tapi kemungkinan akan termasuk
terapi antibiotic, kontrol sumber, resusitasi cairan kristaloid, penggunaan
vasopressor, pemeliharaan glukosa darah kurang dari 140 mg/dl.
INDIKASI RAWAT
1.
Derajat 2 > 15% pada dewasa, > 10% pada Akses intravena. Semua
pasien dengan

luka

intravena. Dua

16-gauge

dimulai

segera untuk

bakar 20% atau lebih

atau lebih

besar memerlukan

besar

memberikan dukungan

cairan

kateter vena perifer harus

sirkulasi volume. Akses

perifer pada ekstremitas atas lebih disukai daripada akses vena sentral,
karena risiko infeksikateter
ditempatkan

melalui membakar jika

tersedia. Hindari ekstremitas

2.

terkait.
bawah

Sebuah kateter intravena dapat

situs lain

yang

kateter, jika

mungkin, untuk

mencegah komplikasi phlebitic.anak

Derajat 2 pada muka, tangan, kaki, perineum, atau persendian.

21

cocok tidak

3.

Derajat 3 > 2% pada dewasa, setiap derajat 3 pada anak berapa pun

4.

luasnya.
Disertai trauma jalan napas, luka listrik dan komplikasi lain.

PENGAWASAN
Kesadaran, sirkulasi, nadi ( isi, frekuensi ), produksi urine / jam, analisa
gas darah. Pada luka bakar berat terjadi vasokonstriksi berat, beri vasodilator
dengan pemasangan CVP.
Pada keadaan tertentu kebutuhan cairan lebih banyak daripada yang
diperkirakan, yaitu : trauma inhalasi, listrik dan mekanik, terapi yang terlambat,
anak < 5 tahun. Perhatian :
1. Anak < 2 tahun mudah asidosis karena kemampuan buffer yang
berkurang dan mudah hipotermi dan hipoglikemi.
2. Penderita tua (aterosklerosis) sehingga aliran darah miokard sangat
berkurang.
3. Jumlah air yang diberikan sesudah 48 jam pertama untuk mengganti
penguapan, urine dan lambung, besarnya = Body Surface Area (BSA)
m2 x (25 + % Luka bakar).
4. Kalium yang diberikan sesudah 48 jam pertama : 120 Meq / hari, max
40 Meq / L
5. Zinc masih diragukan (cukup waktu pemberian RL).
6. Kalori, dalam bentuk 60 Gr glukosa + 10 Gr as. Amino/ hari / m 2,
segera setelah trauma akan menghemat penggunaan nitrogen dan
memelihara fungsi hati, jantung dan ginjal.
Luka bakar berbeda dengan luka lainnya karena :
1. Ditempati kuman patogenitas
2. Mengandung banyak jaringan mati.
3. Mengeluarkan banyak serum, darah, dan air.
4. Terbuka untuk waktu yang lama, yang memungkinkan terjadinya
infeksi dan trauma.
5. Memerlukan jaringan untuk menutupinya.
Perawatan luka (balutan atau terbuka)
Balutan :
Bayi, anak atau dewasa yang tidak kooperatif.
Luka bakar dalam yang disiapkan untuk skin graft
Melindungi luka terhadap pengaruh sekitar, misalnya berobat jalan,

atau karena dipindahkan.

Mengurangi kontraktur sendi
22

Menciptakan keadaan yang baik untuk penyembuhan luka.

Menghemat keluarnya panas dengan mengurangi penguapan.
Balutan tidak dilakukan pada muka, leher, dan perineum.

Skin Graft (homograft, heterograf)

Luka bakar lebih cepat untuk skin graft (setelah debridement tapi
masih ada jaringan yang mati).
Melindungi luka granulasi
Menutup jaringan yang luka sesudah eksisi jaringan yang mati
Mengurangi penguapan dan eksudasi protein
Mengurangi sakit.
Segera setelah trauma luka bakar masih steril sampai beberapa jam
kemudian tumbuh koloni bakteri gram (+) yang berasal dari folikel rambut. Pada
hari ke 5 tumbuh koloni gram (-) terutama karena kematian jaringan yang
disebabkan oleh trauma dan invasi kuman ke pembuluh darah.
PENGOBATAN OPERATIF
Eksisi tangensial
Membuang eskar dengan jaringan dibawahnya sampai persis diatas fascia
yang ada pleksus pembuluh darah sehingga bisa langsung skingraft. Eksisi
jaringan nekrotik luka bakar secara berulang ulang / paralel, permukaan kulit
dengan pisau. Skin graft dilakukan pada derajat 2 dalam, bila dibiarkan
penyembuhan > 3 minggu, eksisi ini disusul dengan skin graft. Waktu terbaik
pada hari ke 2 5 karenan bintik bintik perdarahannya (+) berarti siap untuk
graft.
Eksisi sampai dengan jaringan hidup
Kemudian dilakukan skingraft, untuk luka kecil dan dalam.
Escharotomy
Eksisi eskar untuk persiapan skin graft. Escharotomy dini, jaringan yang
mati masih tersisa maka perlu escharotomy lanjutan, bila granulasi (+) maka siap
untuk graft. Pada luka bakar derajat 3, eskar kering sehingga dapat menjepit
nervus, vena dan arteri. Untuk itu perlu eskarotomi. Dibawah eskar adalah
jaringan lemak yang miskin pembuluh darah sehingga granulasi lambat.
Fasciotomy

23

Biasanya dikerjakan pada luka bakar listrik karena terjadi edema sebelah
dalam fascia. Bila terjadi penekanan saraf maka akan terjadi kesemutan,
sedangkan bila terjadi penekanan vena maka akan terjadi udem.
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN KONTRAKTUR OLEH PARUT
Parut akan timbul setelah 2 bulan, menjadi parut hipertropik karena
bertambahnya pembuluh darah, fibroblast, myofibroblast, dan deposit kolagen.
Pada parut hipertropik ini terdapat fibroblast dengan filament kontraktil dalam
sitoplasma yang disebut myofibroblast. Bila myofibroblast kontraksi maka akan
terjadi penarikan serabut kolagen untuk membentuk supracoils yang menjadi
kontraktur dan menonjolkan parut. Parut hipertropik mempunyai jumlah air yang
banyak, fisiologi kelenjar limfe terganggu, sehingga menyebabkan udem.
Kontraktur berhenti pada suatu tingkatan dimana ada gaya penahanan yang
seimbang, ini dikurangi dengan meletakkan sendi dalam kedudukan yang pantas
dengan bidai atau traksi dengan pembalut yang menekan.

Leher. Letakkan sedikit ekstensi, bantal jangan diletakkan dikepala karena

mempermudah kontraktur dan menekan telinga sehingga menjadi

chondritis.
Axilla. Lengan abduksi 900, bahu fleksi 100
Siku dan Lutut. Ekstensi penuh, pergelangan posisi netral.
Paha. Abduksi 200 dan ekstensi
Kaki dan tumit.Posisi netral atau berdiri
Tangan. Pergelangan netral, sendi metacarpal sedikit fleksi, sendi PIP
(proximal inter phalangeal) sedikit ekstensi, ibu jari abduksi dan fleksi.
Bila ekstensor terbakar, latihan hanya fleksi ekstensi pergelangan tangan
dan sendi metacarpal, sendi PIP tidak boleh lebih dari 45 0, sesudah skin
graft boleh > 45%.

24

DAFTAR PUSTAKA
Brunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery, ninth edition. The
McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010
Klingensmith, Mary E dkk. Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. 2008
Lippincott Williams & Wilkins
Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
Stead, G. Latha. Firts Aid for the Surgery Clerkship. 2003. McGraw-Hill
Companies

25

26