Oleh:

dr. Alfebrino

Identifikasi
Nama

: ny.y
Jenis Kelamin : perempuan
Usia
: 24 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: dusun kibul
MRS
: 12 september 2015 (18.10
WIB)

Anamnesis
- Keluhan Utama :
Bengkak ditungkai sejak 2 minggu yang lalu
- Riwayat Perjalanan Penyakit :

Os datang dengan keluhan bengkak ditungkai

sejak 2 minggu ini,os juga mengeluh nyeri
seluruh perut sejak 3 hari ini. mual ada,
muntah tidak ada, riwayat minum jamujamuan ada sejak 4 bulan dan os juga
mengeluh perut makin lama makin
membesar, demam tidak ada,batuk dan pilek
tidak ada,Buang air kecil ada (normal),Buang
air besar ada (normal)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung :disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Operasi
: disangkal

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis (12 SEPTEMBER 2015)

Keadaan Umum

: Tampak sakit
Kesadaran
: Compos mentis
Gizi
: Cukup
Pernafasan
: 26x/menit
Nadi
: 78x/menit
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Suhu
: 37,4C

Kepala

: Konjungtiva palbebra pucat /- Sklera ikterik +/+

: Isokor, refleks cahaya +/+
: tidak ada kelainan
:

Pupil
Leher
Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas Jantung Kanan
Batas Jantung Kiri

Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavicularis sinistra
:
: ICS V Linea parasternalis dekstra
: ICS V Linea mid clavicularis sinistra

: BJ I = II reguler, murmur (-)

gallop (-)

Paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris statis dan dinamis

: Fremitus taktil ka=ki
: sonor pada kedua lapangan
paru
: Vesikuler (+), wheezing (-),
rhonki (-)

Abdomen

:
:membesar
: teraba hepar 6 jari

Inspeksi
Palpasi
dibawah arcus
coste
Perkusi
:shifting dullnes (+)
Auskultasi :bu (+) normal
Ekstremitas Superior
: tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior : edema pretibial (+)

Status Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Cembung,Venektasi (-)
: Teraba hepar 6 jari dibawah arcus
coste
: Tympani,shifting dulness (+)

minimal
Auskultasi : Peristaltik (+)

Pemeriksaan
Penunjang
*Pemeriksaan darah
Hemoglobin
Ht
Leukosit
Trombosit
SGPT
SGOT
Albumin
GDS
HBSaG

rutin (12 september 2015):

: 10,4 gr/dl
: 31%
: 6100/mm3
: 158.000
:32 u/l
:95 u/l
:3,2 gr/dl
: 102 mg/dl
:negatif

Diagnosis Kerja
Sirosis hepatis +Dyspepsia

Penatalaksanaan
O2 2 L/i
IVFD nacl 10 gtt/i (micro)
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Inj .ondancentron 3 x 4 mg
Hepatin tab 3 x 750 mg
Inj. Furosemid 1 x 40 mg
Antasida syr 3 x c
Pasang kateter ( urine 100cc dalam 10

menit)

Follow up

ANALISA MASALAH

Gagal jantung merupakan sindroma klinis

(sekumpulan tanda dan gejala), yang disebabkan oleh
kelainan struktur atau fungsi jantung, dimana jantung
tidak sanggup memompakan darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolik jaringan

Pada pasien ini tampak terjadi

perburukan dari 3 minggu
terakhir sampai 3 hari SMRS
terdapat perubahan kelas 1 mulai
dari sanggup beraktivitas seperti
biasa, menjadi terbatas dalam
bekerja, tidak bekerja sampai
dypsnea saat istirahat (kelas 4)

Kriteria Framingham untuk Gagal

Jantung Kongesti :

Pada pasien ini didapatkan empat kriteria mayor.

Pertama terdapatnya paroksismal nokturnal dispneu dari hasil
anamnesis.
Kedua, dari hasil pemeriksaan fisik perkusi jantung,
didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas jantung kanan
terdapat pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea
axillaris anterior sinistra ICS VI, dan batas atas pada ICS II. Hal
yang sama juga didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan
bahwa pada pasien terdapat kardiomegali.
Ketiga terdapat peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+2)
cmH2O,
keempat didapatkan ronki (+) dibasal paru kiri dan kanan
Edema paru dari hasil rontgen
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan
dispnea deffort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien
mengeluh sesak sehabis beraktifitas.

Oleh karena itu pada pasien ini kami

simpulkan diagnosis fungsionalnya
adalah Congestive Heart Failure (CHF

Pemeberiisn
oksigen
Penatalaksanaan non farmakologis
istirahat

farmakologi

Diet
jantung 2

Obat obat yang biasa digunakan untuk gagal jantung kronis

antara lain: diuretik (loop dan thiazide), angiotensin converting
enzyme inhibitors, -blocker (carvedilol, bisoprolol,
metoprolol), digoxin, spironolakton, vasodilator
(hydralazine/nitrat), antikoagulan, antiaritmia, serta obat
positif inotropik