BERITA ACARA KEHILANGAN DOKUMEN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Indira

Jabatan

: Finance

Menyatakan bahwa:

Dokumen dari

: Pandu logistics: Resi

Nomor

: 30211657075

Tanggal

: 13 Oktober 2014

Dikirim ke

: PT. HANJAYA MANDALA SAMPURNA,

Dengan alamat

: Jl. Raya Rungkut Industri No. 18 - Surabaya

Bersama ini saya lampirkan juga fotocopy dokumen tersebut.

Dokumen asli dengan rincian tersebut di atas tidak dapat diketemukan, dan bahwa surat pernyataan ini berlaku
sebagai dokumen asli pengganti dokumen tersebut di atas. Bilamana dokumen asli yang tersebut di atas
diketemukan di kemudian hari maka dianggap tidak berlaku lagi.

Malang, 17 Nopember 2014

Pemberi pernyataan,

( INDIRA )

BERITA ACARA KEHILANGAN DOKUMEN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Gita Nuri

Jabatan

: FO

Menyatakan bahwa:

Dokumen dari

: XL Media

Nomor

: M-13-01-00141

Tanggal

: 12 Februari 2013

Dikirim ke

: CV. Jade Indopratama

Dengan rincian sbb

: Backlite Korea 2 Side Dra. Hj. Heri Pudji Vertikal Uk. 5 x 10 m (SO002720), dengan nilai Rp.
15.000.000,00

Bersama ini saya lampirkan juga fotocopy dokumen tersebut.

Dokumen tersebut di atas tidak dapat diketemukan, dan bahwa surat pernyataan ini berlaku sebagai dokumen asli
pengganti dokumen tersebut di atas. Bilamana dokumen asli yang tersebut di atas diketemukan di kemudian hari
maka dianggap tidak berlaku lagi.

Malang, 18 April 2013

Pemberi pernyataan,

( GITA NURI )

BERITA ACARA KEHILANGAN DOKUMEN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Gita Nuri

Jabatan

: FO

Menyatakan bahwa:

Dokumen dari

: XL Media

Nomor

: M-13-01-00863

Tanggal

: 22 Maret 2013

Dikirim ke

: CV. Jade Indopratama

Dengan rincian sbb

: Banner Comforta Uk. 3.88 x 9.2 m, Frontlite Korea Tanpa Sambung (SO003003), dengan nilai
Rp. 803.200,00

Bersama ini saya lampirkan juga fotocopy dokumen tersebut.

Dokumen tersebut di atas tidak dapat diketemukan, dan bahwa surat pernyataan ini berlaku sebagai dokumen asli
pengganti dokumen tersebut di atas. Bilamana dokumen asli yang tersebut di atas diketemukan di kemudian hari
maka dianggap tidak berlaku lagi.

Malang, 18 April 2013

Pemberi pernyataan,

( GITA NURI )