REFERAT

NUTRISI PARENTERAL TOTAL PADA NEONATUS

Disusun oleh :
Lailil Indah Seftiani
030.09.134

Pembimbing :
Dr. Meiharty BZ, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih
Periode 18 Agustus 2014 25 Oktober 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

LEMBAR PENGESAHAN
Nama
NIM
Judul Referat

: Lailil Indah Seftiani

: 030.09.134
: Nutrisi Parenteral Total Pada Neonatus

Referat ini telah disetujui oleh dokter pembimbing untuk dijadikan salah satu syarat mengikuti
kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 Agustus 2014 sampai dengan 15 Oktober
2014 di RSUD Budhi Asih.
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Dokter Pembimbing

Dr. Meiharty BZ, Sp.A

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya sampaikan kepada Allah yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat kasih sayang, kenikmatan, dan kemudahan yang begitu besar sehingga saya
dapat menyelesaikan referat dengan judul Nutrisi Parenteral Total Pada Neonatus. Penulisan
makalah kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Ilmu
Kesehatan Anak di RSUD Budhi Asih, Periode 18 Agustus 2014 - 25 Oktober 2014.
Penulis menyadari dengan adanya bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sehingga
referat ini dapat terselesaikan. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya
kepada Dr. Meiharty BZ, Sp.A selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan
bimbingan dalam penyusunan referat ini, dan kepada semua pihak yang turut serta membantu
penyusunan referat ini.
Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang
bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga referat ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakan terutama untuk proses kemajuan pendidikan
selanjutnya.

Jakarta, 30 September 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan

Kata Pengantar

Daftar Isi

Abstrak

BAB I

Pendahuluan

BAB II

Tinjauan Pustaka
II.1

Definisi Nutrisi Parenteral (NP)

II.2

Indikasi Nutrisi Parenteral

II.3

Kontraindikasi Nutrisi Parenteral

II.4

Jenis Nutrisi Parenteral

II.5

Langkah-langkah Pada Tatalaksana NP

II.5.1 Penentuan Tujuan NP

II.5.2 Penentuan Status Nutrisi

II.5.3 Penentuan kebutuhan Nutrisi

11

II.5.4 Akses Pemberian Nutrisi Parenteral Total (NPT)

20

II.5.5 Pelaksanaan Dan Cara Pemberian NPT

22

II.6

Pemantauan

23

II.7

Komplikasi Nutrisi Parenteral

24

II.8

Penghentian Nutrisi Parenteral

25

BAB III

Kesimpulan

26

BAB IV

Daftar Pustaka

27

NUTRISI PARENTERAL TOTAL PADA NEONATUS

Lailil Indah Seftiani*, Meiharty BZ**
ABSTRACT
Many sick newborn infants cannot obtain adequate nutrition via the GI tract and, thus, require
parenteral nutrition (PN) support. In some, GI function is adequate to allow some feedings. In
others, the GI tract may not function for days to weeks (e.g. necrotizing enterocolitis, bowel
anomalies), so the infant receives all nutrition parenterally (Total Parenteral Nutrition, TPN).1
Keywords : parenteral nutrition in neonates
ABSTRAK
Banyak bayi-bayi baru lahir yang sakit tidak dapat memenuhi nutrisi yang adekuat melalui
saluran pencernaan, sehingga membutuhkan dukungan nutrisi parenteral (NP). Pada beberapa
kasus, fungsi saluran pencernaan secara adekuat mencerna makanan. Namun di lain pihak,
saluran pencernaan dapat tidak berfungsi selama beberapa hari sampai beberapa minggu (sebagai
contoh enterokolitis nekrotikans, kelainan usus), sehingga bayi baru lahir mendapatkan semua
nutrisi secara parenteral (Nutrisi Prenteral Total, NPT).1
Kata Kunci : nutrisi parenteral pada neonatus

*Coassistant IKA FK Universitas Trisakti Periode 18 Agustus 2014 25 Oktober 2014

** Dokter Spesialis Anak RSUD Budhi Asih

BAB I
PENDAHULUAN
Keberhasilan pemberian nutrisi parenteral modern pertama kali dilakukan oleh Wilnmore dan
Dudrick tahun 1968 pada bayi yang dilakukan reseksi usus, tampak tumbuh dengan baik hanya
dengan pemberian nutrisi parenteral saja. Nutrisi parenteral ini sudah mulai diperkenalkan sejak
abad ke 17 ketika Giovanni Colle melakukan transfusi darah untuk pertama kali pada tahun
1628. Selanjutnya Sir Christopher Wren memberikan nutrien dan obat ke dalam vena seekor
anjing. Tahun 1945 Helfrik dan Abelson memberikan infus dekstrosa 5%, kasein hidrolisat 10%
dan emulsi olive oil lesitin selama 5 hari pada bayi marasmus berusia 5 bulan. Sejalan dengan
kemajuan ilmu pengetahuan secara umum dan khususnya teknologi kedokteran, maka nutrisi
parenteral (NP) pun telah secara luas dan relatif aman digunakan pada berbagai keadaan klinis
baik untuk jangka pendek ataupun untuk jangka waktu lama. Walaupun nutrisi enteral lebih aman
dan lebih murah serta lebih sedikit komplikasinya, NP masih dan akan tetap mendapat tempat
dalam tatalaksana pasien di klinik.2
Nutrisi parenteral (NP) merupakan salah satu alternatif dukungan nutrisi yang telah
terbukti dapat menunjang tumbuh kembang anak selama sakit. NP diindikasikan untuk anak sakit
yang tidak boleh atau tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral atau enteral. Mengingat
komplikasinya maka pemberian NP harus benar-benar memperhitungkan risk and benefit.
Langkah-langkah pada tatalaksana NP meliputi penentuan status nutrisi (klinik, antropometrik
dan laboratorik), perhitungan kebutuhan nutrisi (energi, cairan, dan nutrien), pemilihan dan
perhitungan cairan yang akan digunakan serta cara pemberiannya (masing-masing atau all in
one/three in one), penentuan akses NP (sentral atau perifer), pelaksaan pemberian dan
pemantauan komplikasi.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
NUTRISI PARENTERAL TOTAL PADA NEONATUS
II.1.

Definisi Nutrisi Parenteral

Nutrisi Parenteral (NP) merupakan cara pemberian nutrisi dan energi secara intravena yang
bertujuan untuk memberikan kecukupan karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan trace
elements yang diperlukan untuk metabolisme dan pertumbuhan bayi baru lahir yang mempunyai
problem klinik yang berat, terutama pada Bayi Baru Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) di
mana belum atau tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi enteral.2,3,4
II.2

Indikasi Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral diberikan sebagai dukungan nutrisi bagi pasien yang tidak dapat
mengkonsumsi atau menyerap sejumlah makanan secara adekuat melalui traktus gastrointestinal
selama paling sedikit 5-7 hari. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah pasien yang karena
sesuatu sebab atau keadaan tidak dapat, tidak boleh, atau tidak mau makan sehingga tidak
mampu memenuhi kebutuhan bila hanya mendapat masukan peroral.2,4,5

Tabel 1. Indikasi Nutrisi Parenteral2,4

6

Tabel 2. Pasien yang menerima NP2

II.3

Kontraindikasi Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral (NP) tidak boleh diberikan pada anak dengan fungsi saluran pencernaan yang
baik dan dapat menerima nutrisi oral (NO) atau nutrisi enteral (NE) dengan baik. Pasien yang
akan meninggal dunia (imminent death) juga tidak seyogyanya diberikan NP. Bayi yang
diperkirakan memerlukan NP kurang dari 3 hari tidak perlu diberikan NP.2,4
II.4

Jenis Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral dapat dibedakan menurut beberapa faktor.

1. Berdasarkan kecukupan nutrien yang disediakan dibedakan:
a. NP Total (total parenteral nutrition, TPN) bila semua kebutuhan nutrien dapat diberikan
melalui NP.
b. NP Parsial bila hanya sebagian nutrien diberikan melalui NP, sedangkan lainnya melalui
NE atau NO (cara ini disebut dukungan nutrisi kombinasi).
2. Berdasarkan akses vena yang digunakan NP dibedakan:
a.

NP perifer (peripheral parenteral nutrition) bila NP menggunakan vena perifer.

b.

NP sentral atau sering disebut TPN karena melalui akses vena sentral, semua kebutuhan
nutrien dapat dipenuhi.1,4,6

3. Berdasarkan alokasi penggunaan waktu NP (pada umumnya untuk TPN) dibedakan menjadi:
a.

NP kontinyu bila nutrien diberikan terus menerus selama 24 jam/ hari.

b.

NP siklik bila nutrien diberikan beberapa jam (misalnya 12-16 jam) sehari, sehingga ada
waktu istirahat bagi pasien.4

II.5

Langkah-langkah Pada Tatalaksana Nutrisi Parenteral

Shulman dan Phillips (2007) memberikan panduan untuk melaksanakan NP dengan langkahlangkah sebagaimana tertera pada tabel.
Langkah-langkah Melaksanakan Nutrisi Parenteral
1. Menentukan tujuan NP
2. Menentukan berat badan yang akan digunakan sebagai dasar menghitung
kecukupan nutrien
3. Menentukan kebutuhan cairan
4. Menentukan kebutuhan energi
5. Menentukan kebutuhan nutrien makro (dextrose, asam amino, lemak)
6. Menentukan kebutuhan elektrolit
7. Menentukan kebutuhan vitamin
8. Menentukan osmolaritas cairan
9. Menentukan akses vena yang akan digunakan untuk pemberian NP
Tabel 3. Langkah-langkah melaksanakan nutrisi parenteral4
II.5.1 Penentuan Tujuan NP
Tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah untuk memberikan nutrien yang dibutuhkan agar
anak dapat tumbuh kembang seperti anak lain yang mendapatkan dukungan nutrisi
enteral.2,3Sebelum memberikan NP ditentukan apakah pasien memerlukan terapi nutrisi
rehabilitatif atau perumatan (maintenance) berdasarkan kondisi saat ini. Berapa lamakah NP
akan diberikan, yaitu kurang dari 2 minggu atau lebih, apakah akan memberikan kalori secara
penuh atau parsial. Semua pertimbangan ini diperlukan untuk menentukan cara pemberian NP.4

II.5.2 Penentuan Status Nutrisi

8

Bila sudah diputuskan untuk pemberian NP, selanjutnya adalah menentukan status nutrisi pasien
secara klinis, antropometrik dan laboratorik. Secara klinis dengan pemeriksaan fisik umumnya
dapat dilihat proporsi tubuh, jaringan lemak subkutis, tonus dan trofi otot. Secara antropometri
dapat digunakan BB/U, TB/U, BB/ TB, LILA dan TLK, sedang pada neonatus atau bayi dapat
ditambahkan pemeriksaan lingkar kepala dan lingkar dada. Indikator laboratorik untuk
menunjang status nutrisi antara lain nilai Hb, hitung limfosit, albumin, transferin, pre-albumin,
RBP dan komposisi tubuh (TBW, Bioelectrical impedance, Dual energy X-Ray absorptiometry),
status nutrisi ikut menentukan kebutuhan nutrisi pasien tersebut apakah akan diberi NP-rumat
atau NP-replesi.
Merrit dan Blackburn membuat pedoman untuk mengindentifikasi apakah anak
memerlukan terapi NP-replesi atau NP-rumatan.
Kelompok 1 (secara definitif memerlukan terapi NP-replesi):
- Serum albumin < 2.5 g/dl
- Transferin < 100 ug/dl
- Hitung limfosit < 1000 /mm3
- Anergi ( tanpa steroid, di luar masa bayi )
- BB/TB < -2 SD atau < 80% standar
- Masa otot lengan < P5
- CHI < 60% standar
- Status protein skelet atau viseral marginal
- Stres berat
Kelompok 2:
- Serum albumin > 3 g/dl
- Transferin < 150 ug/dl
- Hitung limfosit < 1500/mm3
- BB/TB > -2 SD atau < 80% standar
- Masa otot lengan < P5
- CHI(creatinin hight index) < 80% standar
Kelompok ini perlu pemantauan ketat terhadap kemungkinan deplesi jaringan tubuh yang
melanjut serta paling tidak harus mendapat NP-rumatan. Bila juga menderita sepsis, pasien harus
diperlakukan seperti kelompok 1 ( NP-replesi).
9

Kelompok 3:
- Tidak mendapat defisit nutrisi
- Tidak menderita penyakit kronik
- Diperkirakan tidak mendapat stres berat karena situasi RS
Kelompok ini cukup mendapat NP-rumatan. Bila pasien menderita infeksi yang menyebabkan
deplesi atau starvasi atau akan menjalani operasi besar (mayor), ulangi penilaian di atas dalam 12 minggu.2

Gambar 1. Algoritma dukungan nutrisi pada pediatri2

10

Gambar 2. Algoritma nutrisi parenteral total pada neonatus7

II.5.3 Penentuan kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan nutrisi dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain status nutrisi, umur, keadaan
klinis dan penyakit yang diderita. Secara sederhana, umumnya kebutuhan energi pada anak
hampir sama dengan kebutuhan cairan dan kebutuhan energi nutrisi parenteral lebih sedikit
daripada nutrisi enteral. Prinsipnya kebutuhan energi pada pasien pediatri harus seimbang antara
asupan energi dengan energi yang digunakan ditambah dengan kebutuhan untuk tumbuh.
Kebutuhan bayi lebih tinggi dibandingkan anak yang terutama digunakan untuk sintesis protein
dan pertumbuhan.
11

Energi. Bermacam cara digunakan untuk menentukan besarnya kebutuhan energi antara
lain, tabel rumus kebutuhan yang dianjurkan (RDA), rumus Harris- Benedict dan modifikasinya
untuk neonates atau bayi, dan mengukur BEE atau REE (kalorimetri indirek). Rumus HarrisBenedict umumnya digunakan untuk menentukan BEE anak di atas 10 tahun, tetapi telah
dikembangkan pula untuk bayi sebagai berikut:
Laki-laki: kcal/24 jam = 66.47 + (13.75xBB) + (5.00xTB) - (6.76 x umur)
Perempuan: kcal/24 jam = 655.10 + (9.56xBB) + (1.85xTB) (4.68xumur)
Bayi: kcal/24 jam = 22.10 + (31.05xBB) + (1.16xTB)2,5
Tergantung pada stres yang diderita, maka kebutuhan energi akan meningkat = BEE x faktor
stres, yaitu menjadi 1.25x pada stres ringan, 1.5x pada stress sedang dan 2x untuk stres berat.
Agar lebih praktisnya tabel di bawah ini dapat dijadikan acuan dalam menghitung kebutuhan
energi untuk nutrisi parenteral. Tabel 4. Kebutuhan energi4
Umur
Kebutuhan energi kkal/kg
0-6 bulan
110
6-12 bulan
100
1-3 tahun
100
4-6 tahun
90
7-10 tahun
70
11-14 tahun (perempuan)
47
11-14 tahun (laki-laki)
55
15-18 tahun (perempuan)
40
15-18 tahun laki-laki)
45
Beberapa keadaan dapat menaikkan kebutuhan energi:

Tabel 5. Kondisi yang meningkatkan kebutuhan energi2

Ada banyak rekomendasi dan metode yang berbeda dalam menghitung kebutuhan kalori anak.
Rekomendasi World health organization (WHO) terbukti akurat untuk anak mulai dari Energy
Expenditure (REE), yang kemudian dikalikan dengan faktor stres berdasarkan penyakit, faktor
aktifitas, dan kebutuhan untuk tumbuh kejar, sehingga diperoleh total kebutuhan kalori dalam
12

sehari. Pada pasien obesitas (BB >120% dari BB ideal), rumus Schoffield yang berdasarkan TB
dan BB lebih akurat dalam memperkirakan kebutuhan energi. Berikut adalah rumus perhitungan
REE berdasarkan rekomendasi WHO dan Schoffield.5
a.

Rumus WHO
Jenis kelamin
Laki-laki

Perempuan

Umur (tahun)
13
3 10
10 18
18 - 30
13
3 10
10 18
18 30

REE (kkal/hari)
(60.9 x BB) 54
(22.7 x BB) + 495
(17.5 x BB) + 651
(15.3 x BB) + 679
(61 x BB) 51
(22.5 x BB) + 499
(12.2 x BB) + 746
(14.7 x BB) +496

Umur (tahun)
13

REE (kkal/hari)
(0.167 x BB) + (1517.4 x TB)
617.6
(19.59 x BB) + (1303 x TB) + 414.9
(16.25 x BB) + (137.2 x TB)
515.5
(16.252 x BB) + (1023.2 x TB)
413.5
(16.969 x BB) + (161.8 x TB) +
371.2
(8.3635 x BB) + (465 x TB) + 200

NB. BB: berat badan (kg)

b.

Rumus Schoffield
Jenis kelamin
Laki-laki

3 10
10 18
Perempuan

13
3 10

10 18
NB. BB: berat badan (kg), TB: tinggi badan (m)

Cairan: Kebutuhan cairan dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu umur, ukuran tubuh,
suhu tubuh dan lingkungan serta keadaan hidrasi pasien. Jumlah cairan tubuh anak lebih banyak
dari orang dewasa (75% : 60%).

13

Tabel 6. Kebutuhan cairan berdasarkan BB dan umur2,4

Jumlah cairan tersebut dapat dinaikkan bertahap untuk menambah asupan energi yang
dikehendaki selama tubuh dapat mentoleransi.
- Bayi dinaikkan sebanyak 10 ml/kg/hari, sampai maksimum 200 ml/kg/hari.
- BB >10 kg dinaikkan sebanyak 10% dari volume awal perhari dengan maksimum 2000
ml/m2/hari.
Nutrisi. Menentukan kebutuhan makronutrien dan mikronutrien.

Karbohidrat (Dextrose)
Dextrose adalah sumber energi untuk nutrisi parenteral dengan kandungan 3,4 kcal/g (bukan 4
kcal/g sebagaimana karbohidrat oral atau enteral). Sebagai sumber energi, dextrose dapat
dipergunakan secara sendiri atau kombinasi dengan lemak. Ada beberapa masalah bila
dextrose digunakan sebagai sumber energi:
Pemberian dextrose secara eksesif dapat menyebabkan perlemakan hepar, kenaikan
produksi CO2, peningkatan eksresi katekolamin.
Mungkin timbul komplikasi seperti hipeperglikemia, hipoglikemia, dehidrasi
hiperosmolar, hipofosfatemia, dan defisiensi asam lemak esensial.
Dextrose sebagai sumber energi tunggal merupakan kontraindikasi pada defisiensi
asam lemak esensial, overload cairan, diabetes mellitus yang sulit dikelola, insufisiensi
pernapasan dengan hiperkapnia.
Bila nutrien diberikan secara terpisah, dextrose 25-30% dapat diberikan melalui
vena sentral, sedangkan bila melalui vena perifer diberikan dextrose 10%. Untuk

14

mencegah hiperglikemia, laju infus dextrose (dextrose/ glucose infusion rate) tidak boleh
melebihi 5 mg/kgBB/menit.
Glukosa adalah satu-satunya bentuk karbohidrat yang direkomendasikan untuk
nutrisi parenteral dan menyediakan 60 sampai 75% asupan kalori non-protein. Selama
beberapa hari pertama nutrisi parenteral, asupan glukosa harus dinaikkan bertahap. Pada
bayi prematur asupan glukosa harus dimulai dengan 4 sampai 8 mg/kg/menit (5.8 sampai
11.5g/kg/hari) dan dinaikkan bertahap. Pada anak sakit kritis asupan glukosa harus 5
mg/kg/menit (7.2 g/kg/hari). Infus glukosa untuk neonatus cukup bulan dan anak 2
tahun tidak boleh melebihi 13 mg/kg/menit (18 g/kg/hari).1,4,8

Tabel 7. Kebutuhan karbohidrat pada NP7

Asam amino
Konsentrasi standar asam amino dalam larutan NP berkisar antara 5% - 15%, dengan
komposisi asam amino esensial 40% - 50% dan asam amino non esensial 50% - 60%.
Asam amino mengandung 4 kcal/g. Untuk keefektifan penggunaan asam amino, larutan
NP harus cukup mengandung energi berasal dari glukosa atau lemak, karena kekurangan
energi menyebabkan asam amino dipecah menjadi energi. Glutamin adalah asam amino
bebas yang merupakan bahan baku utama untuk enterosit, limfosit, dan makrofag dan
merupakan prekursor sintesis nukleotida dan glutation, suatu anioksidan yang penting.
Glutamin tidak terdapat dalam larutan asam amino standar yang digunakan untuk NP.
Beberapa studi sebelumnya pada hewan dan dewasa yang sakit kritis menunjukkan
bahwa suplementasi glutamin pada NP menurunkan risiko sepsis dan mortalitas.1,4,8

15

Tabel 8. Kebutuhan protein pada NP7

Lemak
Lemak (lipid) adalah sumber energi alternatif selain karbohidrat yang menyediakan asam
lemak esensial, dan lebih bersifat iso-osmolar. Ketika lipid dan asam amino atau larutan
glukosa diinfuskan secara simultan ke dalam pembuluh vena yang sama, pasien akan
mendapatkan energi yang lebih besar dengan osmolaritas larutan lebih rendah (sehingga
melindungi vena perifer) daripada hanya diberikan glukosa dan asam amino.
Kebutuhan alpha-linoleic acid, salah satu jenis asam lemak esensial dapat tercapai
dengan memberikan 0.5 sampai 1 g/kg/ lipid intravena per hari. Sejumlah kecil alphalinolenic acid juga harus diberikan. Infus kontinyu lipid intravena hingga 3 g/kg/hari
dapat mengurangi risiko intoleransi lipid. Pada kondisi tertentu (misal sepsis), sebaiknya
digunakan dosis terendah yang dapat memenuhi kebutuhan asam lemak esensial untuk
menghindari komplikasi.4
Sediaan lipid intravena pilihan adalah lipid 20%, karena larutan ini lebih efisien
pembersihannya dari darah dibanding lipid 10%. Rasio fosfolipid-trigliserida yaitu 0.12
pada lipid 10% dan 0.06 pada lipid 20%. Fosfolipid dipercaya dapat menghambat
lipoprotein lipase, enzim utama yang berperan dalam pembersihan lipid intravena, oleh
karena itu penggunaan larutan lemak dengan rasio fosfolipid-trigliserida yang terendah
lebih disukai. Karnitin dapat ditambahkan ke dalam nutrisi parenteral dengan dosis 2.4
hingga 10 mg/kg/hari pada bayi prematur dan matur, di mana zat ini diperlukan dalam
metabolisme asam lemak esensial yang optimal.1,4

16

Tabel 9. Kebutuhan lemak pada NP7

Tabel 10. Kebutuhan lemak pada NP2

. Vitamin, mineral, elektrolit, dan elemen trace

Kebutuhan vitamin seperti tercantum pada tabel berikut ini.
Kebutuhan vitamin parenteral pada bayi dan anak
Vitamin (sehari)
A (g)
C (mg)
D (IU)
E (mg)
K (g)
Thiamin (mg)
Riboflavin (mg)
Niacin (mg)
Piridoksin (mg)
Folat (g)
B12 (g)
Asam pantotenat (mg)
Biotin (g)

Bayi prematur
500
25
160
2.8
80
0.35
0.15
6.8
0.18
56
0.3
2.0
6
17

Bayi dan anak

(rekomendasi NAGAMA)
700
80
400
7
200
1.2
1.4
17
1
140
1
5
20

NAG-AMA : the Nutrition Advisory Group = American Medical Association

Tabel 11. Kebutuhan vitamin pada NP4

Tabel 12. Kebutuhan mineral1

Elektrolit

Bayi Prematur

Bayi cukup bulan

Anak

(mEq/kg/hari)

(mEq/kg/hari)

(mEq/kg/hari)

Natrium

3-4,6

1,5-4,3

Kalium

2-3,1

1,4-3,1

Klorida

2-3

1,1-3,4

Kalsium

1,41-2,35

1,41-1,88

0,47-0,94

Fosfat

1,8-2,7

1,8-2,7

1,8

Bikarbonat

TAKS

TAKS

TAKS

TAKS : Tak Ada Kebutuhan Spesifik.

Tabel 13. Kebutuhan elektrolit cairan intravena4
Elemen trace adalah mikronutrien yang diperlukan dalam jumlah sangat kecil untuk
metabolisme tubuh. Mikronutrien ini merupakan suplemen rutin pada NP yang terdiri dari zinc
(Zn), tembaga (Cu), mangan (Mn), Chromium (Cr), selenium (Se), dan molybdenum
(Mo). Kebutuhan elemen trace ini antara lain tercantum dalam tabel berikut:
Elemen trace
Zn
Cu
Mn

Kebutuhan
parenteral(g/kg)
400 (prematur)
250 (matur <3 bln)
100 (matur >3 bln)
20
1
18

Nilai kadar serum

normal
0.75-1.2 mg/L
1.1-1.45 mg/L
4-12 g/L

Cr
0.05-0.3
2-3 nmol/L
Se
1.5-4.5
30-75 g/L
Mo
0.25
9
Tabel 14. Kebutuhan trace element secara intravena

Menentukan osmolaritas cairan

Osmolaritas cairan perlu dihitung untuk menentukan akses yang akan dipakai pada NP.
Karena dextrose, asam amino, dan elektrolit adalah penyumbang terbesar osmolaritas cairan
NP, maka sebelum memberikan NP dengan akses perifer harus dihitung dulu osmolaritasnya
dengan rumus sebagai berikut:4
Osmolaritas (mOsm/l) = (total gram dekstrose/l) x 5 + (total gram asam amino/l) x 10
+ (total mEq kation/l) x 2
Penelitian menunjukkan bahwa risiko terjadinya flebitis mulai akan tampak bila osmolaritas
larutan melebihi 600 mOsm/L. Penelitian lain menunjukkan bahwa pada pasien yang
mengalami gangguan aliran darah, endotel vena perifernya dapat mentoleransi osmolaritas
sebesar 820 mOsm/L selama 8 jam, 690 mOsm/L selama 12 jam dan 550 mOsm/L selama
24 jam. Dengan perkataan lain toleransi pembuluh darah terhadap osmolaritas menurun bila
nutrisi enteral diberikan makin lama.2
Pada nutrisi parenteral, infus harus mengandung asam amino sintetik 2,5-3 g/dl dan glukosa

hipertonik pada kisaran antara 10-25 g/dl sebagai tambahan di samping kuantitas elektrolit,
mineral renik, dan vitamin yang cukup. Infus awal harian harus memasukkan 10-15 g/kg/24 jam
glukosa dan menambah sedikit demi sedikit sampai 25-30 g/kg/24 jam bila hanya glukosa saja
yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan penuh nonprotein 100-120 kkal/kg/24 jam. Jika
yang digunakan vena perifer, dianjurkan agar mempertahankan kadar glukosa di bawah 12,5
g/dl. Emulsi lemak intravena seperti 20 % intralipid (2,2 kcal/ml) dapat digunakan untuk
memberikan kalori tanpa beban osmotik yang nyata, sehingga dapat mengurangi kebutuhan akan
infus, dengan kadar glukosa yang lebih tinggi, melalui vena sentral atau perifer, dan biasanya
mencegah perkembangan defisiensi asam lemak esensial. Intralipid dapat dimulai pada 0,5
g/kg/24 jam dan selanjutnya diberikan sampai 3 g/kg/24 jam, jika kadar trigliserida tetap normal,
dosis 0,5 g/kg/24 jam adalah cukup untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial. Elektrolit,
19

mineral renik, dan aditif vitamin dimasukkan dalam jumlah yang mendekati kebutuhan rumatan
intravena yang ditentukan. Kandungan setiap infus harian harus ditentukan sesudah melakukan
penilaian secara cermat terhadap status klinis dan biokimia bayi. Dianjurkan untuk memberikan
infus secara lambat dan terus menerus. Ahli farmasi yang terlatih baik yang menggunakan
penutup aliran berlapis harus mencampur semua larutan.3
II.5.4 Akses Pemberian Nutrisi Parenteral Total (NPT)
Cara pemilihan akses vena bergantung pada lama pemberian, kebutuhan kalori, dan status nutrisi
pasien. Pada vena perifer, dapat digunakan akses vena-vena garis tengah (midline veins),
misalnya v.basilica, v.cephalica, v.antecubiti media dengan ujung kateter sampai vena besar di
lengan atas. Vena perifer tidak dapat mentoleransi larutan hipertonis, yaitu larutan yang melebihi
700 mOsm/l. Oleh karena itu panduan konsentrasi nutrien yang digunakan untuk mencapai
osmolaritas akhir 700 mOsm/l adalah sebagai berikut:

Dekstrose maksimal 12,5% (625 mOsm/L)

Asam amino dengan konsentrasi maksimal 4% (40 g/l)4

NPT PERIFER
Nutrien diberikan melalui vena perifer yang biasanya vena pada kaki atau tangan. Osmolaritas
cairan yang diberikan antara 300-900 mosm/L. Maksimum konsentrasi dekstrose yang
digunakan adalah 12,5%.
Prosedur pemberian NPT secara perifer :

Larutan asam amino, dekstrose dan lipid dapat diberikan perinfus melalui kateter plastik
(No. 22 atau 24 F) atau melalui wing needle.

Dextrose dan asam amino dicampur pada botol yang sama, kemudian dihubungkan
dengan bagian bawah infus yang mempunyai filter berukuran 0,22 um.

Cairan lipid dihubungkan dengan infus diluar filter melalui bagian atas dari T-connector
atau Y-connector.

Infusion pump dibutuhkan untuk mempertahankan tetesan cairan infus agar tetap
konstan.

20

Infus set, termasuk tube dan jarum intravena harus diganti setiap 3 hari, kecuali untuk
lipid diganti setiap 24 jam. Sebaiknya jarum intravena dipindahkan ke tempat lain setiap
48 jam. Cairan parenteral dan cairan lipid diganti setiap hari.

Obat-obatan tidak boleh melalui cairan NPT. Obat-obatan diberikan setelah kateter
dibilas dengan NaCl dan melalui cairan intravena.

Semua cairan infus disipakan oleh bagian farmasi.

Dapat ditambahkan mineral, vitamin dan unsur kelumit.

Dapat digunakan emulsi lemak 10 atau 20% .

NPT SENTRAL
Osmolaritas cairan yang digunakan dapat di atas 900 mosm/L, konsentrasi dextrose 15-25%.
Prosedur pemberian NPT sentral :

Kateter dipasang pekutan atau melalui vena seksi. Pada BBLSR digunakan kateter
silastik yang paling kecil, yaitu No. 1, 9 F sedangkan untuk bayi yang lebih besar
digunakan No. 2, 7 F. Sebaiknya dihindari penggunaan kateter double lumen yang lebih
besar, karena berhubungan dengan sindroma Vena Cava Superior dan erosi dinding
pembuluh darah.

Kateter dapat dimasukkan melalui V. Antekubiti, V. Saphena, V. Jugularis interna dan

eksterna, V. Subkalvia atau yang lebih jarang melalui V. Umbikalis atau fermoralis.
Kateter harus diarahkan sedemikian rupa sehingga ujungnya terletak pada sambungan
antara atrium kanan dan V. Cava superior/inferior.

Sebaiknya hindari penggunaan keteter arteri umbikalis untuk infus NPT pada BBLSR,
karena hal ini menimbulkan kerugian berupa insiden trombosis tinggi, tidak dapat
digunakan untuk memperoleh sampel darah, biasanya tidak diberikan nutrisi enteral
selama terpasang kateter arteri umbilikal.

Cairan yang diberikan dengan infusion pump melalui penghubung Y atau T, sama dengan
pemberian perifer.

Karena tingginya resiko infeksi pada pemberian secara sentral, maka tidak boleh
digunakan untuk pengambilan darah, pemberian obat-obatan maupun transfusi.

Semua cairan disiapkan di bagian farmasi.

21

Heparin ditambahkan dengan konsentrasi 0,5 u/ml cairan

II.5.5 Pelaksanaan Dan Cara Pemberian NPT

1) Hitung kebutuhan kalori, cairan, dan nutrien
2) Lipid
Hitung kebutuhan lipid, umumnya 30% dari jumlah kalori total.
Kalori dari lipid = total kalori x 0.3
Konversi kalori lipid ke dalam emulsi lipid (1.1 kcal/ml untuk emulsi 10%, 2 kcal/ml
untuk emulsi 20%).
Emulsi lipid (ml) = kalori lipid : 1.1 (2 untuk emulsi 20%).
3) Protein
Hitung kebutuhan kalori, umumnya 15% dari total kalori (untuk kebutuhan yang tinggi
dapat mencapai 20-25%). Tentukan jumlah asam amino (protein) dengan membagi kalori
yang berasal dari protein yaitu 4 kcal/g.
Kalori dari protein = kalori total x 0.15
Gram protein = kalori protein : 4
Apabila digunakan larutan asam amino yang mempunyai konsentrasi 5%, maka jumlah
larutan asam amino yang dibutuhkan (ml) adalah Gram protein : 0.05
4) Dextrose
Hitung kebutuhan kalori yang berasal dari KH.
Kalori dextrose = kalori total - kalori lipid - kalori protein
Tentukan konsentrasi larutan dextrose yang akan digunakan (misalnya 40%= 40 g/L).
Sehingga jumlah larutan yang dibutuhkan = kalori dextrose: 0.04
5) Tambahkan aquades berdasarkan perhitungan kebutuhan cairan dikurangi dengan jumlah
larutan lipid, protein dan KH.
6) Sehingga komposisi akhir larutan NP adalah
............. ml dextrose 40%
............. ml asam amino 5%
22

............. ml emulsi lipid 10% (atau 20%)

............. aquades
Ditambah dengan elektrolit dan trace element.2,4

NP dapat diberikan dengan dua cara antara lain:

1. Multiple container system
Cara ini dlakukan dengan memberikan 2 atau 3 larutan misalnya dekstrose, asam amino, dan
lipid dalam botol terpisah pada waktu bersamaan atau berurutan. Kemudian vitamin dan mineral
ditambahkan ke dalam larutan ini. Pemberiannya dengan vena yang terpisah atau vena yang
sama dengan menggunakan Y-connector.
Keuntungan cara ini adalah lebih mudah dan dapat diberikan langsung karena tidak perlu dibuat
atau diracik terlebih dahulu, formula dapat dirubah sewaktu-waktu bila kondisi pasien juga
berubah, dan biaya dapat diperkirakan secara langsung karena masing-masing sudah ada
harganya. Kerugiannya adalah memerlukan lebih banyak botol atau kantong, syringe
pump sehingga meningkatkan risiko kontaminasi, serta kesalahan pemberian dengan Yconnector dapat menyebabkan inkompatibilitas atau presipitasi yang merugikan pasien.4
2.

All-in-one system

Dengan cara ini semua komponen yang dibutuhkan dicampur ke dalam sebuah kantong,
pencampuran dilakukan secara aseptik dengan laminar flow equipment. Keuntungan cara ini
adalah penggunaan dan asimilasi nutrien lebih baik, mengurangi biaya tube, syringe pump, dan
waktu yang dibutuhkan perawat serta administrasi lebih mudah, menurunkan kejadian sepsis
karena sedikit menggunakan connector dan penanganan yang dilakukan, serta meningkatkan
mobilitas pasien karena hanya menggunakan satu kantong. Kerugiannya adalah tidak bisa
dilakukan eliminasi salah satu komponen bila kondisi pasien berubah, memerlukan fasilitas
tertentu yang tidak tersedia di semua rumah sakit.4,10 Pemberian nutrisi parenteral sebaiknya
dilakukan dengan cara all-in-one system.10
II.6

Pemantauan

23

Pemberian NP memerlukan pemantauan yang baik, karena cara ini tidak melalui pengaturan oleh
usus dan hepar sehingga tidak melalui proses seleksi absorpsi, detoksifikasi, dan metabolisme
nutrien yang lazim sehingga kemungkinan terjadi kelebihan atau toksisitas dapat meningkat.
Panduan pemantauan NP sebagai berikut:

Tabel 15. Pemantauan Nutrisi Parenteral pada anak dan neonatus4,9

Parameter
Pertumbuhan
Berat badan
Panjang / tinggi badan
Lingkar kepala
Komposisi tubuh
Metabolisme (serum)
Elektrolit
BUN/kreatinin
Ca, PO4, Mg
Asam / basa
Albumin / prealbumin
Glukosa
Trigliserida
Faal hati
Darah lengkap
Trombosit, PT/PTT
Indikator besi
Trace elements
Vitamin larut lemak
Karnitin
Folat/B12
Ammonia
Metabolisme (air kemih)
Glukosa / keton
Berat jenis / urea nitrogen
Lain-lain
Densitas tulang
Cek line placement
Perkembangan
Terapi okupasional

Awal

Follow-up

Harian
Mingguan bulanan
Mingguan
bulanan

Harian bulanan
Bulanan
Mingguan bulanan
Bulanan tahunan

Harian mingguan
Mingguan
2 kali seminggu
Atas indikasi
Mingguan / 2 mingguan
Harian mingguan
Harian bila ada perubahan
Pada waktu 2 minggu
Mingguan
Mingguan
Atas indikasi
Bulanan
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi

Mingguan bulanan
Mingguan bulanan
Mingguan bulanan
Mingguan bulanan
2 mingguan bulanan
Mingguan bulanan
Mingguan bulanan
Mingguan bulanan
Mingguan bulanan
Mingguan bulanan
3 4 bulan
2 x setahun tahunan
2 x setahun tahunan
2 x setahun tahunan
2 x setahun tahunan
2 x setahun tahunan

2 6 kali sehari
Atas indikasi

Harian mingguan
Atas indikasi

Atas indikasi
Awal,
atas
indikasi
pertumbuhan
Bulanan
Pada 1 bulan, atas indikasi

Atas indikasi
Setiap 6 12 bulan
Setiap 6 12 bulan
Tahunan

24

II.7

Komplikasi Nutrisi Parenteral

Mekanik

Pada kateter vena sentral dapat terjadi : sindroma vena cava superior, aritmia atau tamponade
jantung, trombus intrakardial, efusi pleura atau kilotorak, emboli paru dan hidrosefalus sekunder
terhadap trombosis vena jugularis.

Infeksi

Sepsis sering disebabkan oleh Staphylococcus epidermis, Stretococcus viridans, Escheria Coli,
Pseudomonas spp dan Candida albicans. Infeksi ditanggulangi dengan pemberian antibiotik.
Kejadian sepsis dapat berkurang dengan digunakannya kateter karet silikon perkutaneus.

Metabolik

Pada bayi berat lahir amat sangat rendah sering terjadi hiperglikemia, karena produksi insulin
yang tidak adekuat dan berkurangnya sensitivitas terhadap insulin. Hipoglikemia terjadi karena
penghentian infus glukosa atau kelebihan pemberian insulin.
Pada bayi kurang bulan kelebihan beban protein akan menimbulkan azotemia, hiperammonia.
Resiko terjadi hiperbilirubinemia meningkat pada bayi cukup bulan dan pemberian NPT yang
lama tanpa disertai enteral feeding. Keadaan ini biasanya terjadi secara dini dan lebih berat pada
keadaan pemberian protein yang tinggi dan cairan dextrose yang hipertonis. Penyebabnya multi
faktor, biasanya dihubungkan dengan stimulasi aliran empedu, malnutrisi, defisiensi atau toksis
terhadap asam amino.

Kelainan metabolik yang berhubungan dengan pemberian lipid, antara lain :

kolestatik, hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia.2,3,4,8

II.8

Penghentian Nutrisi Parenteral

Bila nutrisi enteral sudah dapat diberikan dan ditoleransi, maka NP secara bertahap dapat
dikurangi seiring bertambahnya jumlah nutrisi enteral. Sebaiknya NP parenteral tidak dihentikan
secara mendadak, tetapi dalam 24 jam, bahkan pada neonatus harus dilakukan dalam 2-3 hari.
NP baru dihentikan seluruhnya bila asupan nutrisi enteral sudah mencapai 2/3 kebutuhan.2 Nutrisi
parenteral dapat dihentikan jika toleransi terhadap pemberian makanan secara enteral > 100-120
cc/kg atau dapat menerima nutrisi parenteral < 25 cc/kg/hari.1

25

BAB III
KESIMPULAN
Nutrisi Parenteral (NP) merupakan cara pemberian nutrisi dan energi secara intravena yang
bertujuan untuk memberikan kecukupan karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan trace
elements yang diperlukan untuk metabolisme dan pertumbuhan bayi baru lahir yang mempunyai
problem klinik yang berat, terutama pada Bayi Baru Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) di
mana belum atau tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi enteral. NP diindikasikan untuk
pasien yang tidak toleransi terhadap pemberian makanan secara enteral selama periode waktu
tertentu, umumnya 4 atau 5 hari asupan oral tidak adekuat merupakan indikasi memulai NP. NP
tidak diindikasikan pada pasien dengan fungsi intestinal masih adekuat, dimana nutrisi masih
bisa diberikan melalui oral atau selang makanan.
NP dapat diberikan secara parsial atau total melalui jalur vena perifer atau vena sentral,
dimana cara pemilihan akses vena bergantung pada lama pemberian, kebutuhan kalori, dan status
nutrisi pasien. Dengan langkah-langkah yang benar, dan pemantauan yang baik, pemberian NP
dapat menjadi terapi primer maupun suportif pada anak. NP baru dihentikan seluruhnya bila
asupan nutrisi enteral sudah mencapai 2/3 kebutuhan.

26

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1.

The Regents Of The University Of California. Neonatal Parenteral Nutrition. UCSF

Childrens Hospital.2004.

2.

Hendarto A, Nasar SS. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral Pada Anak. Sari Pediatri. Maret
2002; 3(4):227-234.

3.

Stoll BJ, Kliegman RM. The High Risk Infant. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB, editors. Nelson Textbook Of Pediatrics. 17 th Ed. USA: Saunders An Imprint Of
Elsevier Science, 2004:554.

4.

Prawirohartono EP. Nutrisi Parenteral. Dalam: Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M, Nasar
SS, editor.Buku Ajar Nutrisi Pediatrik Dan Penyakit Metabolik. Jilid 1. Jakarta:
IDAI,2011:63-76.

5.

Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines On Pediatric Parenteral

Nutrition Of The European Society Of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, And
Nutrition (ESPGHAN) And The European Society For Clinical Nutrition And
Metabolism (ESPEN), Supported By The European Society Of Paediatric Research
(ESPR). Journal Of Pediatric Gastroenterology And Nutrition. 2005; 41(2): 1-11.

6.

Pohl CA, Gamella LG. Nutrition In The Pediatric Patient. A Lange Medical Book
Pediatric On Call. USA: Lange Medical Books/ Mc Graw Hill, 2006:319.

7.

The Credit Valley Hospital. Clinical Practice Guideline Neonatal Total Parenteral
Nutrition. 2007:1-6.

8.

Neonatology Clinical Guidelines King Edward Memorial/ Princess Margaret Hospitals

Perth Western Australia. Nutrition Enteral And Parenteral.2013 August:1-7.

27

9.

Heird WC. Intravenous Feeding. In: Thureen PJ, Hay WW, end Meditors. Neonatal
Nutrition And Metabolism.2nd Ed.USA: Cambridge University Press,2006: 312-327.

10.

Singer P, Berger MM, Berghe GV, Biolo G, Calder P, Forbes A, et all. ESPEN Guidelines
On Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition Journal. 2009;28:387-400.

28