BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN :
NEGERI

JANTINA

Nama Pemain

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

R01
KUMPULAN UMUR :

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport.

No. Surat Beranak/ :

No. Kad Pengenalan

No. Telefon ( rumah ) :

Tingkatan / Tahun :

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Pelajar :

No. Angka Giliran UPSR :

1 keping lekatkan
di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga :

No. K/P :

No. Telefon Pejabat :

No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk Pasukan
dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama penuh dan Cop Rasmi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama
No. KP
Jawatan
Tarikh

:
:
:
:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN

Cop Rasmi :
Tarikh