Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
Dispneu
DO:
Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efektif atau tidak ada
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama
nafas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
Hiperventilasi
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Obesitas
Injuri tulang belakang

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
pasien menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan dengan kriteria
hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah,)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :

Monitor status hemodinamik

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan
hidrasi
yang
adekuat
untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
NIC:
Respiratory status : Ventilation
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : Airway Pasang mayo bila perlu
patency
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Vital sign Status
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Setelah dilakukan tindakan
Berikan bronkodilator :
keperawatan selama ..pasien
.
menunjukkan keefektifan pola nafas,
.
dibuktikan dengan kriteria hasil:
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Mendemonstrasikan batuk efektif Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
dan suara nafas yang bersih, tidak keseimbangan.
ada sianosis dan dyspneu (mampu Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan sputum, mampu Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
DS:
bernafas dg mudah, tidakada Pertahankan jalan nafas yang paten
Dyspnea
pursed lips)
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Nafas pendek
Menunjukkan jalan nafas yang Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
DO:
paten (klien tidak merasa tercekik, Monitor vital sign
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi irama nafas, frekuensi pernafasan Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
Penurunan pertukaran udara per
dalam rentang normal, tidak ada relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
menit
suara nafas abnormal)
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Menggunakan otot pernafasan
Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor pola nafas
tambahan
normal (tekanan darah, nadi,
Orthopnea
pernafasan)
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
Penurunan kapasitas vital
Respirasi: < 11 atau > 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
Penyakit/ trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebih
Dehidrasi
DO/DS:
Kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
Serangan atau konvulsi (kejang)
Kulit kemerahan
Pertambahan RR
Takikardi
Kulit teraba panas/ hangat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Thermoregulasi

NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Hipotermia
NOC:
Berhubungan dengan :
Thermoregulasi
Terpajan lingkungan yang dingin
Tidak aktif
Setelah dilakukan tindakan
Ketidakmampuan untuk menggigil keperawatan selama..pasien
Transisi extra uterus
menunjukkan :
Penurunan lemak subkutan
Suhu tubuh dalam batas normal
Penuaan
dengan kreiteria hasil:
Kerusakan hipotalamus
Suhu 36 37C
Penyakit / trauma
Nadi dan RR dalam rentang
Pakaian yg tidak adekuat
normal
Obat-obatan yg menyebabkan
Tidak sianosis
vasodilatasi
DO/DS:
Kulit dingin
Bantalan kuku cianosis
Hipertensi
Pucat
Merinding
Penurunan suhu tubuh dibawah
rentang normal
Menggigil
Pengisian kembali kapiler lambat
(CRT >3 dtk)
Disritmia jantung

Intervensi

Intervensi
NIC :
Kaji gejala hipotermi (perubahan warna kulit,
menggigil, kelelehan, kelemahan, apatis & bicara
bergumam)
Lakukan pemantauan jantung pada pasien
Monitor tanda-tanda vital
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Kaji obat yg bekontribusi terhadap hipotermia
Pantau suhu tiap 2 jam (sesuai kebutuhan)
Pantau suhu bayi baru lahir sampai stabil
Ajarkan pasien/klg tentang tindakan untuk
mencegah hipotermi dr pajanan dingin
Berikan pakaian yg hangat, kering, selimut, alat2
pemanas mekanis, botol dg air hangat & minum air
hangat sesuai dg toleransi
Atur suhu ruangan untuk mempertahankan
kehangatan
Selimuti bayi segera setelah dilahirkan untuk
mencegah kehilangan panas
Gunakan penutup kepala untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi yg baru lahir
Tempatkan bayi baru lahir dalam inkubator atau
dibawah penghangat, sesuai kebutuhan
Jangan berikan obat IM, SC untuk pasien hipotermi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Defisit Volume Cairan

NOC:
NIC :
Fluid balance
Berhubungan dengan:
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Kehilangan volume cairan secara
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Nutritional Status : Food and
aktif
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Fluid Intake
Kegagalan mekanisme pengaturan
jika diperlukan
Setelah
dilakukan
tindakan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
keperawatan
selama..
defisit
DS :
(BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total
volume cairan teratasi dengan kriteria
Haus
protein )
hasil:
DO:
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Mempertahankan urine output
Penurunan turgor kulit/lidah
Kolaborasi pemberian cairan IV
sesuai dengan usia dan BB, BJ
Membran mukosa/kulit kering
Monitor status nutrisi
urine normal,
Peningkatan denyut nadi, penurunan
Berikan cairan oral
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
tekanan darah, penurunan
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
dalam batas normal
volume/tekanan nadi
100cc/jam)
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Pengisian vena menurun
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Elastisitas turgor kulit baik,
Perubahan status mental
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
membran mukosa lembab, tidak
Konsentrasi urine meningkat
memburuk
ada rasa haus yang berlebihan
Temperatur tubuh meningkat
Atur kemungkinan tranfusi
Orientasi terhadap waktu dan
Kehilangan berat badan secara tibaPersiapan untuk tranfusi
tempat baik
tiba
Pasang kateter jika perlu
Jumlah dan irama pernapasan
Penurunan urine output
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
dalam batas normal
Kelemahan
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding
output
Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), , pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :

;
;
;

Intervensi
NIC :

Electrolit and acid base

balance
Fluid balance

Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Kelebihan
volume cairan teratasi dengan
kriteria:
; Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
; Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
; Terbebas dari distensi vena
jugularis,
; Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
DBN
; Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor vital sign

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor berat badan

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan:

NOC :
NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
Pain Level,
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
psikologis), kerusakan jaringan
pain control,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
DS:
comfort level
kualitas dan faktor presipitasi
Laporan secara verbal
Setelah
dilakukan
tinfakan
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
DO:
keperawatan selama . Pasien tidak
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Posisi untuk menahan nyeri
mengalami nyeri, dengan kriteria
menemukan dukungan
Tingkah laku berhati-hati
hasil:
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
Mampu mengontrol nyeri (tahu
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
capek, sulit atau gerakan kacau,
penyebab
nyeri,
mampu
Kurangi faktor presipitasi nyeri
menyeringai)
menggunakan
tehnik
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
Terfokus pada diri sendiri
nonfarmakologi
untuk
intervensi
Fokus menyempit (penurunan
mengurangi
nyeri,
mencari
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
persepsi waktu, kerusakan proses
bantuan)
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
berpikir, penurunan interaksi dengan
Melaporkan
bahwa
nyeri
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
orang dan lingkungan)
berkurang dengan menggunakan
Tingkatkan istirahat
Tingkah laku distraksi, contoh : jalanmanajemen nyeri
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
jalan, menemui orang lain dan/atau
Mampu mengenali nyeri (skala,
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
intensitas, frekuensi dan tanda
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Respon autonom (seperti diaphoresis,
nyeri)
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
perubahan tekanan darah, perubahan
Menyatakan rasa nyaman setelah
analgesik pertama kali
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
nyeri berkurang
Perubahan autonomic dalam tonus
Tanda vital dalam rentang normal
otot (mungkin dalam rentang dari
Tidak mengalami gangguan tidur
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Kecemasan berhubungan dengan

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis situasional,
Koping
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Stress, perubahan status kesehatan, Setelah dilakukan asuhan selama
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
ancaman kematian, perubahan
klien kecemasan teratasi
pasien
konsep diri, kurang pengetahuan dan dgn kriteria hasil:
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
hospitalisasi
Klien mampu mengidentifikasi
selama prosedur
dan mengungkapkan gejala
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
cemas
mengurangi takut
DO/DS:
Mengidentifikasi,
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
mengungkapkan
dan
tindakan prognosis
Insomnia
menunjukkan tehnik untuk
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Kontak mata kurang
mengontol cemas
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
Vital sign dalam batas normal
relaksasi
Kurang istirahat
Postur tubuh, ekspresi wajah,
Dengarkan dengan penuh perhatian
bahasa tubuh dan tingkat
Identifikasi tingkat kecemasan
Berfokus pada diri sendiri
aktivitas
menunjukkan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Iritabilitas
berkurangnya kecemasan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Takut
ketakutan, persepsi
Nyeri perut
Kelola pemberian obat anti cemas:........
Penurunan TD dan denyut nadi
Diare, mual, kelelahan
Gangguan tidur
Gemetar
Anoreksia, mulut kering

Peningkatan TD, denyut nadi, RR

Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :

NOC :
NIC :
Self Care : ADLs
Observasi adanya pembatasan klien dalam
Toleransi aktivitas
melakukan aktivitas
Konservasi eneergi
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
selama . Pasien bertoleransi terhadap
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
emosi secara berlebihan
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
tanpa disertai peningkatan tekanan
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
darah, nadi dan RR
perubahan hemodinamik)
Mampu melakukan aktivitas sehari
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
hari (ADLs) secara mandiri
pasien
Keseimbangan aktivitas dan
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
istirahat
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Respon abnormal dari tekanan
mampu dilakukan
darah atau nadi terhadap aktifitas
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:

NOC:
NIC :
Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
Anxiety Control
Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi,
Comfort Level
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
kelelahan, takut, kesendirian.
Pain Level
tidur
Lingkungan : kelembaban, kurangnya
Rest : Extent and Pattern
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi
Sleep : Extent ang Pattern
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
(depresan, stimulan),kebisingan.
Setelah dilakukan tindakan
sebelum tidur (membaca)
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi keperawatan selama . gangguan
Ciptakan lingkungan yang nyaman
urin.
pola tidur pasien teratasi dengan
Kolaburasi pemberian obat tidur
DS:
kriteria hasil:
Bangun lebih awal/lebih lambat
Jumlah jam tidur dalam batas
Secara verbal menyatakan tidak fresh
normal
sesudah tidur
Pola tidur,kualitas dalam batas
DO :
normal
Penurunan kemampuan fungsi
Perasaan fresh sesudah
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
tidur/istirahat
tidur.
Mampu mengidentifikasi halPeningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
hal yang meningkatkan tidur
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d
gangguan irama jantung, stroke
volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
DO/DS:
Aritmia, takikardia, bradikardia
Palpitasi, oedem
Kelelahan
Peningkatan/penurunan JVP
Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
Cardiac Pump effectiveness
Evaluasi adanya nyeri dada
Circulation Status
Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Tissue perfusion: perifer
putput
Setelah
dilakukan
asuhan
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
selamapenurunan
kardiak
jantung
output klien teratasi dengan kriteria
Monitor balance cairan
hasil:
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
Tanda Vital dalam rentang
antiaritmia
normal (Tekanan darah, Nadi,
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
respirasi)
kelelahan
Dapat mentoleransi aktivitas,
Monitor toleransi aktivitas pasien
tidak ada kelelahan
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
Tidak ada edema paru, perifer,
ortopneu
dan tidak ada asites
Anjurkan untuk menurunkan stress
Tidak ada penurunan kesadaran
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
AGD dalam batas normal
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Tidak ada distensi vena leher
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Warna kulit normal
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC :

NIC :
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
Circulation status
Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb,
Neurologic status
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan
Tissue Prefusion : cerebral
kesimetrisan dan reaksi
transport O2, gangguan aliran arteri dan Setelah dilakukan asuhan
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
vena
selamaketidakefektifan
kepala
perfusi jaringan cerebral teratasi
Monitor level kebingungan dan orientasi
DO
dengan kriteria hasil:
Monitor tonus otot pergerakan
Gangguan status mental
Tekanan systole dan diastole
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Perubahan perilaku
dalam rentang yang diharapkan
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Perubahan respon motorik
Tidak ada ortostatik hipertensi
Monitor status cairan
Perubahan reaksi pupil
Komunikasi jelas
Pertahankan parameter hemodinamik
Kesulitan menelan
Menunjukkan konsentrasi dan
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
orientasi
pasien dan order medis
Abnormalitas bicara
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Defisit perawatan diri

NOC :
NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau
Self care : Activity of Daily
Self Care assistane : ADL
kurangnya motivasi, hambatan
Living (ADL)
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, Setelah dilakukan tindakan
yang mandiri.
kerusakan neuromuskular, nyeri,
keperawatan selama . Defisit
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, perawatan diri teratasi dengan kriteria
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
kelemahan dan kelelahan.
hasil:
makan.
Klien terbebas dari bau badan
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
DO :
Menyatakan kenyamanan
untuk melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk mandi,
terhadap kemampuan untuk
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
ketidakmampuan untuk
melakukan ADL
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
berpakaian, ketidakmampuan
Dapat melakukan ADL dengan
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
untuk makan, ketidakmampuan
bantuan
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
untuk toileting
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Tissue Integrity : Skin
Mucous Membranes
Status Nutrisi
Tissue Perfusion:perifer
Dialiysis Access Integrity

Intervensi

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Faktor-faktor risiko:
longgar
Eksternal :
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Hipertermia atau hipotermia
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Substansi kimia
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Kelembaban udara
sekali
Faktor mekanik (misalnya : alat Setelah
dilakukan
tindakan
Monitor kulit akan adanya kemerahan
yang dapat menimbulkan luka,
keperawatan
selama.
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tekanan, restraint)
Gangguan integritas kulit tidak
tertekan
Immobilitas fisik
terjadi dengan kriteria hasil:
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Radiasi
Monitor status nutrisi pasien
Usia yang ekstrim
Integritas kulit yang baik bisa
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kelembaban kulit
dipertahankan
Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor
Obat-obatan
Melaporkan adanya gangguan
risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Ekskresi dan sekresi
sensasi atau nyeri pada daerah
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
Internal :
kulit yang mengalami gangguan
menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
Perubahan status metabolik
Menunjukkan
pemahaman
posisi pasien.
Tulang menonjol
dalam proses perbaikan kulit dan
Jaga kebersihan alat tenun
Defisit imunologi
mencegah terjadinya sedera
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
Berhubungan dengan dengan
berulang
protein, mineral dan vitamin
perkembangan
Mampu melindungi kulit dan
Monitor serum albumin dan transferin
Perubahan sensasi
mempertahankan
kelembaban
Perubahan status nutrisi (obesitas,
kulit dan perawatan alami
kekurusan)
Status nutrisi adekuat
Perubahan pigmentasi
Sensasi dan warna kulit normal
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Psikogenik
and

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko infeksi

NOC :
NIC :
Immune Status
Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :
Knowledge : Infection control
Batasi pengunjung bila perlu
Prosedur Infasif
Risk control
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
paparan lingkungan
keperawatan selama pasien tidak
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Malnutrisi
mengalami infeksi dengan kriteria
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
Peningkatan paparan lingkungan
hasil:
petunjuk umum
patogen
Klien bebas dari tanda dan
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
Imonusupresi
gejala infeksi
infeksi kandung kencing
Tidak adekuat pertahanan sekunder
Menunjukkan kemampuan untuk
Tingkatkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia,
mencegah timbulnya infeksi
Berikan terapi antibiotik:.................................
penekanan respon inflamasi)
Jumlah leukosit dalam batas
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Penyakit kronik
normal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Imunosupresi
Menunjukkan perilaku hidup
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
Malnutrisi
sehat
kemerahan, panas, drainase
Pertahan primer tidak adekuat
Status imun, gastrointestinal,
Monitor adanya luka
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
genitourinaria
dalam
batas
Dorong masukan cairan
gangguan peristaltik)
normal
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan
psikologis: kecemasan, gaya hidup
yang membosankan, depresi, stress
Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
Psikologis: Anemia, status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk,
gangguan tidur.
DS:
Gangguan konsentrasi
Tidak tertarik pada lingkungan
Meningkatnya komplain fisik
Kelelahan
Secara verbal menyatakan kurang
energi
DO:
Penurunan kemampuan
Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas
Ketidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur
Kurang energi
Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
Activity Tollerance
Energy Management
Energy Conservation
Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
Nutritional Status: Energy
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
Setelah dilakukan tindakan
tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)
keperawatan selama . kelelahan
Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
pasien teratasi dengan kriteria
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
hasil:
bergerak dan aktivitas
Kemampuan aktivitas
Monitor intake nutrisi
adekuat
Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
Mempertahankan nutrisi
Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
adekuat
dan gejala kelelahan
Keseimbangan aktivitas dan
Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
istirahat
mencegah kelelahan
Menggunakan tehnik energi
Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
konservasi
proses penyakit
Mempertahankan interaksi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
sosial
meningkatkan intake makanan tinggi energi
Mengidentifikasi faktorDorong pasien dan keluarga mengekspresikan
faktor fisik dan psikologis
perasaannya
yang menyebabkan kelelahan
Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
Mempertahankan
Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
kemampuan untuk
relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
konsentrasi
Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi
relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
Pengobatan: iritasi gaster, distensi
gaster, obat kemoterapi, toksin
Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
Situasional: faktor psikologis seperti
nyeri, takut, cemas.
DS:
Hipersalivasi
Penigkatan reflek menelan
Menyatakan mual / sakit perut

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS:
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
Diare
Rontok rambut yang berlebih
Kurang nafsu makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
Comfort level
Fluid Management
Hidrasil
Pencatatan intake output secara akurat
Nutritional Status
Monitor status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
keperawatan selama . mual pasien
mukosa, vital sign adekuat)
teratasi dengan kriteria hasil:
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Melaporkan bebas dari mual
Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
Mengidentifikasi hal-hal yang
menekan reflek mual
mengurangi mual
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
Nutrisi adekuat
selama makan
Status hidrasi: hidrasi kulit
Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
membran mukosa baik, tidak ada
menyengat
rasa haus yang abnormal, panas,
Berikan terapi IV kalau perlu
urin output normal, TD, HCT
Kelola pemberian anti emetik........
normal

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
Nutritional status: Adequacy
Kaji adanya alergi makanan
of nutrient
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Nutritional Status : food and
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Fluid Intake
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Weight Control
untuk mencegah konstipasi
Setelah dilakukan tindakan
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
keperawatan selama.nutrisi
harian.
kurang teratasi dengan indikator:
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Albumin serum
Monitor lingkungan selama makan
Pre albumin serum
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
Hematokrit
makan
Hemoglobin
Monitor turgor kulit
Total iron binding capacity
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
Jumlah limfosit
kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan

Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas
fisik tidak mencukupi
Perilaku defekasi tidak teratur
Perubahan lingkungan
Toileting tidak adekuat: posisi defekasi,
privasi
Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan
mental
Farmakologi: antasid, antikolinergis,
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
NSAID, opiat, sedatif.
Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
Nyeri perut
Ketegangan perut
Anoreksia
Perasaan tekanan pada rektum
Nyeri kepala
Peningkatan tekanan abdominal
Mual
Defekasi dengan nyeri
DO:
Feses dengan darah segar
Perubahan pola BAB
Feses berwarna gelap
Penurunan frekuensi BAB
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Feses keras
Bising usus hipo/hiperaktif
Teraba massa abdomen atau rektal
Perkusi tumpul
Sering flatus
Muntah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi

NOC:
Bowl Elimination
Hidration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . konstipasi
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Pola BAB dalam batas normal
Feses lunak
Cairan dan serat adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat

NIC :
Manajemen konstipasi
Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
konstipasi
Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
pada pasien
Konsultasikan dengan dokter tentang
peningkatan dan penurunan bising usus
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
Jelaskan
pada
klien
konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang
lama
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
dan cairan
Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Diare berhubungan dengan

NOC:
NIC :
psikologis: stress dan cemas
Bowl Elimination
Diare Management
tinggi
Fluid Balance
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
Situasional: efek dari medikasi,
Hidration
Evaluasi pengobatan yang berefek samping
kontaminasi, penyalah gunaan
Electrolit and Acid Base Balance
gastrointestinal
laksatif, penyalah gunaan alkohol, Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Evaluasi jenis intake makanan
radiasi, toksin, makanan per NGT selama . diare pasien teratasi dengan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
Fisiologis: proses infeksi,
kriteria hasil:
dan ulserasi
inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
Tidak ada diare
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
parasit
Feses tidak ada darah dan mukus
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
Nyeri perut tidak ada
mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
DS:
Pola BAB normal
feses
Nyeri perut
Elektrolit normal
Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
Urgensi
Asam basa normal
perlu
Kejang perut
Hidrasi baik (membran mukosa
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
DO:
lembab, tidak panas, vital sign
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
Lebih dari 3 x BAB perhari
normal, hematokrit dan urin output
Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
Bising usus hiperaktif
dalam batas normaL
dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat