Laporan Kasus II

Neonatus dengan Asfiksia Sedang, Kejang, Aspirasi Susu, dan Observasi Neonatal
Infeksi

Disusun oleh :
Kartikasari Pratiwi
406127049
Pembimbing :
Dr. Hartono, Sp. A
Dr. Slamet Widi, Sp. A
Dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, Msi. Med
Dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi. Med
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 28 APRIL 2014 5 JULI 2014

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Bayi Ny. N

Lahir

: 14 Mei 2014

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Suku

: Jawa

Alamat

: Karangsambung rt 07/03, Mranggen Demak

Nama ayah

: Tn. A

Umur

: 27 tahun

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: SMA

Nama ibu

: Ny. N

Umur

: 23 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

No CM

: 288169

Ruang

: Perina

Masuk RS

: 14 Mei 2014

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan di bangsal Perinatologi pada tanggal
15 Mei 2014 pukul 21:00 WIB, dengan didukung catatan medis.
Keluhan utama

: kejang

Keluhan tambahan

: kulit terlihat biru

Riwayat Penyakit Sekarang :

.
Sebelum Masuk Rumah Sakit :
Ibu G1P0A0 usia 23 tahun, hamil 38 minggu, riwayat haid teratur, siklus 28
hari, lama haid sekitar 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya
ke bidan, 5 kali selama kehamilan dan mendapat suntikan vaksin tetanus toxoid
sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu merasakan mual namun tidak disertai
muntah. Selama masa kehamilan ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
apapun, hanya suplemen yang diberikan bidan. Riwayat demam selama
kehamilan disangkal, riwayat kaki bengkak selama kehamilan disangkal,
riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat perdarahan
selama kehamilan disangkal, riwayat penyakit darah tinggi sebelum kehamilan
disangkal, riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal. Pola makan sebelum
dan selama kehamilan tidak banyak mengalami perubahan.
Bayi lahir spontan pervaginam dibantu dokter resident obgyn di VK RSUD Kota
Semarang pada tanggal 14 Mei 2014 pukul 16.00 WIB, aterm, jenis kelamin
laki-laki, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 34
cm, lingkar dada 30 cm. Saat lahir bayi tidak menangis keras hanya merintih,
biru -, mekonium +, apgar 5-7-8. Riwayat ketuban jernih dan tidak berbau
busuk, tali pusat segar. Tidak ada retraksi dan nafas cuping hidung, tidak ada
kelainan bawaan, reflek primitif (+).

Setelah Masuk Rumah Sakit :

 Segera setelah lahir, bayi NY. N dirawat di perina akibat asfiksia sedang. Saat di
perina diberikan 02 nasal 2 l/mnt, pasang OGT, injeksi Vit K 1x1mg,
chloramphenicol zalf sue, rawat tali pusat, jaga kehangatan, pantau tanda-tanda
vital dan observasi keadaan umum.
Tanggal 15 Mei 2014 jam 13.00, bayi Ny.N diperbolehkan untuk rawat gabung
karena kondisinya sudah baik dan stabil.
Tanggal 15 Mei 2014 jam 20.00, bayi Ny. N dibawa ke perina akibat kulit
menjadi biru, pernapasan tidak teratur dan tampak sesak, retraksi dan napas
cuping hidung tidak ada. Menurut ibu, saat di bangsal dewi kunti, bayi tampak
rewel dan menangis keras, ibu mengira bayi haus, segera ia beri susu formula
karena asi belum keluar banyak menurutnya. Setelah itu bayi menunjukkan
gejala tangan mengepal, kaki seperti mengayuh sepeda, dan mata mendelik ke
atas, saat itu ibu berusaha untuk menyusui bayinya lagi, segera setelah beberapa
menit bayi menjadi biru dan tampak sesak.
Lampiran data follow up
Tanggal

Keterangan

Analisis

Penatalaksanaan

15/05/14 (j 20.00)

Keadaan bayi :

Neonatus aterm

Terapi:

Umur : 1 hr

Gerakan bayi

Asfiksia sedang

Suction

BB : 2800 gram

kurang aktif.

Suspek aspirasi

02 nasal 2 l/mnt

HR:176x/mnt

Tampak lemah.

Observasi kejang

Pasang OGT

RR : 71 x/mnt

BAB

SMK

Infus D 10% 8 tpm

T : 36,4 C

BAK

Inj fenobarbital 20 mg(jika kejang)

N : 1/t cukup

Menangis keras +

Inj ampisulbactam 2 x 200mg (1)

SPO2 : 81%

Reflek hisap +

Inj gentamisin 1 x 12 mg (1)

Minum kuat -

Inj dopamin 3meq/kg/jam

Ikterik

Inj ca gluconas 2 x 1,4 cc

Acc: lingkungan +,

Diet OGT tunda

diet

Program :

Ku/Kes :

Cek DR, elektrolit, GDS

TSS/kurang aktif
Kepala : CH -, CS
Mata : Ca -/-, SI-/Hidung : NCH +,
sekret -/-

Telinga: sekret -/Mulut : sianosis +

Thoraks : simetris
+, retraksi -,
C/ : BJI-BJII reg,
M-, GP/ : Sn ves+/+, rh +/
+, wh -/Abdomen : supel,
datar, BU +
Ekst : AD -/-/-/-, AS
+/+/+/+

15/05/14 (j 23.30)

Kejang kembali

Terapi:

kurang lebih 30

Inj sibital 10 mg/kgbb

detik, menangis

Jika masih kejang sibital 10 mg/kgbb

keras, tampak mata

Jika masih kejang fenitoin 20 mg.kgbb drip

mendelik ke atas,

Maintenance sibital 2 x 6 mg.

kaki mengayuh
sepeda. tampak
lemah dan lemas
setelah kejang.
16/05/14 (j 08.00)

Keadaan bayi :

Neonatus aterm

Terapi :

Umur : 2 hr

Gerakan bayi

Asfiksia sedang

02 nasal 2 l/mnt

BB : 2800gr

kurang aktif.

Suspek aspirasi

Infus D 10% 9 tpm + Nacl(2mg) 20 cc + KCL (2

HR : 132 x/mnt

Tampak lemah.

Observasi Kejang

mg) 10 cc

RR : 28 x/mnt

BAB +

neonatus DD:

Inj fenobarbital 20 mg 10 mg(jika kejang)

T : 36,5 C

BAK +

HIE

jika masih kejang inj fenitoin 10 mg/kgbb

N : I/T cukup

Menangis keras +

diencerkan dengan NaCl

SPO2 : 92 %

Reflek hisap +

Inj ampisulbactam 2 x 200mg (2)

Minum kuat -

Inj gentamisin 1 x 12 mg (2)

Ikterik + kr I/II

Inj ca gluconas 2 x 1,4 cc

Acc: lingkungan +,

Inj dopamin 3 meq/kg/jam

diet , OGT +

inj aminofusin 0,5 gr/kg/hr

Ku/Kes :

PO : Diet OGT tunda, luminal 2 x 6 mg

TSS/kurang

Program :

aktif/somnolen

Evaluasi tanda-tanda vital dan ku, USG kepala,

Kepala : UUB datar,

cek GDS ulang, jika kejang lagi

CH -, CS

kebutuhan

Cairan

kalori

Protein

24 jam

224

280

5.6

sekret -/-

D 10 %

216

73.44

Telinga: sekret -/-

Aminofusin

28

0.252

AKG

108.93%

26.23%

4.5 %

Mata : Ca -/-, SI-/Hidung : NCH -,

Mulut : sianosis Thoraks : simetris

+, retraksi -,
C/ : BJI-BJII reg,
M-, GP/ : Sn ves+/+, rh
-/-, wh -/Abdomen : supel,
datar, BU +
Ekst : AD -/-/-/-, AS
17/05/14

-/-/-/Keadaan bayi :

N. aterm

Terapi :

Umur : 3 hr

Gerakan bayi aktif,

Asfiksia sedang

02 nasal 2 l/mnt

BB : 2600 gr

kejang -

Suspek Aspirasi

Infus D 10% 9 tpm + Nacl(2mg) 20 cc + KCL (2

HR : 117 x/mnt

BAB +

Observasi Kejang

mg) 10 cc

RR : 38 x/mnt

BAK +

DD : HIE

Inj fenobarbital 2 x 6 mg jika kejang

T : 37 C

Menangis keras +

Inj ampisulbactam 2 x 200mg (3)

N : I/t cukup

Reflek hisap +

Inj gentamisin 1 x 12 mg (3)

SPO2 : 97%

Minum kuat +

Inj ca gluconas 2 x 1,4 cc

Ikterik + kr I/II

Inj dopamin 3 meq/kg/jam

Acc: lingkungan -,

inj aminofusin 0,5 gr/kgbb/hr

diet +, OGT +

PO : Diet OGT 5 cc/3 jam

Ku/Kes: Baik/aktif

Program :

Kepala : UUB datar,

Evaluasi tanda-tanda vital dan ku.

CH -, CS
Mata : Ca -/-, SI-/Hidung : NCH -,
sekret -/Telinga: sekret -/-

Kebutuhan

Cairan

Kalori

Protein

24 jam

312

260

5.2

Mulut : sianosis -

D 10%

216

73.44

Aminofusin

26

0.234

C/ : BJI-BJII reg,

ASI

40

26

0,6

M-, G-

AKG

90.38%

38.25%

16.04%

Thoraks : simetris
+, retraksi -,

P/ : Sn ves+/+, rh
-/-, wh -/Abdomen : supel,
datar, BU +
Ekst : AD -/-/-/-, AS
-/-/-/18/05/14

Keadaan bayi :

N. aterm

Terapi :

U: 4 hr

Gerakan bayi aktif,

Asfiksia sedang

02 nasal 2 l/mnt

BB : 2600 gr

kejang -

Suspek Aspirasi

Infus D 10% 9 tpm + Nacl(2mg) 20 cc + KCL (2

HR : 134 x/mnt

BAB +

Observasi Kejang

mg) 10 cc

RR : 36 x/mnt

BAK +

DD : HIE

Inj fenobarbital 2 x 6 mg jika kejang

T : 36.9 C

Menangis keras +

Inj ampisulbactam 2 x 200mg (4)

N : I/t cukup

Reflek hisap +

Inj gentamisin 1 x 12 mg (4)

SPO2 : 98%

Minum kuat +

Inj ca gluconas 2 x 1,4 cc

Ikterik -

Inj dopamin 3 meq/kg/jam

Acc: lingkungan -,

inj aminofusin 0,5 gr/kgbb/hr

diet +, OGT +

PO : Diet OGT 5 cc/3 jam

Ku/Kes: Baik/aktif

Program :

Kepala : UUB datar,

Evaluasi tanda-tanda vital dan ku.

CH -, CS

Aff O2, infus

Mata : Ca -/-, SI-/-

Pindah dari inkubator.

Hidung : NCH -,

Belajar menetek

sekret -/Telinga: sekret -/Mulut : sianosis Thoraks : simetris

+, retraksi -,
C/ : BJI-BJII reg,
M-, GP/ : Sn ves+/+, rh
-/-, wh -/-

Abdomen : supel,
datar, BU +
Ekst : AD -/-/-/-, AS
-/-/-/19/05/14

Keadaan bayi :

N. aterm

Terapi :

U: 5 hr

Gerakan bayi aktif,

Asfiksia sedang

PO : Diet OGT 5 cc/3 jam, luminal 2 x 6 mg

BB : 2600 gr

kejang -

Suspek Aspirasi

jika kejang.

HR : 134 x/mnt

BAB +

Observasi Kejang

RR : 36 x/mnt

BAK +

DD : HIE

T : 36.9 C

Menangis keras +

Evaluasi tanda-tanda vital dan ku.

N : I/t cukup

Reflek hisap +

Belajar menetek

SPO2 : 98%

Minum kuat +

BLPL

Ikterik Acc: lingkungan -,

diet +, OGT +
Ku/Kes: Baik/aktif
Kepala : UUB datar,
CH -, CS
Mata : Ca -/-, SI-/Hidung : NCH -,
sekret -/Telinga: sekret -/Mulut : sianosis Thoraks : simetris
+, retraksi -,
C/ : BJI-BJII reg,
M-, GP/ : Sn ves+/+, rh
-/-, wh -/Abdomen : supel,
datar, BU +
Eks:AD&AS -/-/-/-

Program :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Penyakit ibu dan ayah:

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal,
alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama masa
kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis
disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6
bulan dan membuat kencing berwarna merah disangkal.

Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal

Riwayat ibu merokok disangkal

Riwayat ayah merokok disangkal

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan sampai usia
kehamilan 8 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah
menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat
hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat
yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalianan dan kehamilan :

Bayi lahir spontan pervaginam dibantu dokter resident obgyn di VK RSUD Kota Semarang pada
tanggal 14 Mei 2014 pukul 16.00 WIB, aterm, jenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 2800
gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 30 cm. Saat lahir bayi tidak
menangis keras hanya merintih, biru -, mekonium +, apgar 5-7-8. Riwayat ketuban jernih dan
tidak berbau busuk, tali pusat segar. Tidak ada retraksi dan nafas cuping hidung, tidak ada
kelainan bawaan, reflek primitif (+).
Kesan : Neonatus aterm, BBL cukup
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah

: rumah sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah tembok, 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang

tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air
kemasan isi ulang, sumber air untuk mencuci dari air tanah. Pencahayaan dan
ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 2 meter.
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 15 Mei 2014 pukul 21.30 WIB
Bayi laki-laki usia 1 hari, berat badan 2800 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 34
cm, lingkar dada 30 cm.
Kesan umum : somnolen, tampak sakit sedang, bayi berat lahir cukup, sesuai masa
kehamilan, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, tampak kurang aktif, tampak sesak,
kebiruan pada akral dan bibir.
Tanda Vital
-

HR

: 104 x/ menit, regular, isi dan tekanan nadi cukup

RR

: 67 x/ menit

Suhu

: 36,4 C

SpO2

: 95%

TD

: tidak dilakukan

Status Internus
Kepala

: normocephale, rambut hitam terdistribusi merata, tidak

mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar masih
terbuka, tidak tegang, tidak menonjol, caput succedaneum ada, cephal hematom tidak ada.
Mata

: pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+ normal, diameter 3mm/

3mm, kornea

jernih, sclera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-.

Hidung

: bentuk hidung normal, simetris, nafas cupimg hidung (+),

sekret (-/-),

septum deviasi( )
Telinga : bentuk telinga normal, discharge (-/-), serumen (-/-)
Mulut

: bibir kering (-), bibir sianosis (+), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Leher

: simetris, tidak ada pembesaran KGB

Thorax

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea

midklavikula sinistra
Perkusi
: batas jantung sulit dinilai
Auskultasi
: BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).
Paru paru
Inspeksi

:
: Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan dinamis simetris,

retraksi suprasternal (+), epigastrium (-), intercostalis (-), iga gambang (-)
Palpasi
: Gerakan nafas simetris pada saat statis dan dinamis, stem fremitus
tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla mammae (+/+)
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-.
Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus ( + ) normal
Perkusi
: tidak dilakukan
Palpasi
: supel
Tulang belakang : tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele
Alat kelamin : Laki-laki, penurunan testis(+), kulit testis rugae(+), dalam batas normal.
Anorektal
: Dalam batas normal, hiperemis(-)
Kulit
: lanugo(-), sianotik(-), pucat (-), ikterik(-), sklerema (-)

Ekstremitas:
Superior
-/-/-/-/< 2
Normotonus

Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus
Kelainan bawaan : Reflek Primitif :

Reflek hisap : +

Reflek Rooting : +

Reflek Moro

:+

Inferior
-/-/-/-/< 2
Normotonus

Reflek Palmar Grasp : +

Reflek Plantar Grasp : +

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan
DARAH RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
KIMIA KLINIK
Natrium
Kalium
Kalsium
Foto Rontgen Thorax
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Khusus
1. Ballard Score

15/5/2014

Nilai Normal

15,5
47,10
14.900
233.000

12 16
37 47
9000 30.000
150.000 400.000

137
5,1
1,17

134 147
3,5 5,2
1,12 1,32

Maturitas

Score

Maturitas Fisik

Score

Neuromuskular
Sikap Tubuh
4
Kulit
2
Jendela Siku-siku
3
Lanugo
3
Rekoil Lengan
4
Lipatan telapak kaki
3
Sudut Popliteal
2
Payudara
3
Tanda Selempang
3
Bentuk telinga
3
Tumit ke kuping
3
Genitalia(perempuan) 3
Total
19
Total
17
New Ballard Score : maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 19 + 17
Kesan : kehamilan aterm 38 40 minggu
2. Kurva Lubchenco

BBL : 2800 gr
Usia kehamilan : 38 minggu
Kesan : sesuai masa kehamilan (diatas garis 50 %)
3. APGAR SCORE
Klinis
Denyut jantung
Pernafasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna

1
2
1
0
1
1
5

5
2
2
1
1
1
7

10
2
2
1
1
2
8

0-3 Asfiksia berat

4-6 Asfiksia sedang - ringan
7-10 Asfiksia ringan normal
Kesan : asfiksia sedang
4. Bell Squash Score
1. Partus tindakan (sc, vacum, sungsang)
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Hasil : 1 observasi Neonatal Infeksi

5. Gupte score
Prematuritas

Cairan amnion berbau busuk

Ibu demam
Asfiksia
Partus lama
Vagina tidak bersih
KPD

2
2
2
1
2
1

Hasil : 2 skrining sepsis atau infeksi

B. RESUME
Bayi lahir spontan pervaginam dibantu dokter resident obgyn di VK RSUD Kota
Semarang pada tanggal 14 Mei 2014 pukul 16.00 WIB, aterm, jenis kelamin lakilaki, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 34 cm,
lingkar dada 30 cm, dari ibu G1P0A0 usia 23 thn, hamil 38 minggu. Saat lahir
bayi tidak menangis keras hanya merintih, biru -, mekonium +, apgar 5-7-8.
Riwayat ketuban jernih dan tidak berbau busuk, tali pusat segar. Tidak ada retraksi
dan nafas cuping hidung, tidak ada kelainan bawaan, reflek primitif (+).
Pada saat di ruang Perinatologi :
Segera setelah lahir, bayi NY. N dirawat di perina akibat asfiksia sedang. Saat di
perina diberikan 02 nasal 2 l/mnt, pasang OGT, injeksi Vit K 1x1mg,
chloramphenicol zalf sue, rawat tali pusat, jaga kehangatan, pantau tanda-tanda
vital dan observasi keadaan umum.
Tanggal 15 Mei 2014 jam 13.00, bayi Ny.N diperbolehkan untuk rawat gabung
karena kondisinya sudah baik dan stabil.
Tanggal 15 Mei 2014 jam 20.00, bayi Ny. N dibawa ke perina akibat kulit
menjadi biru, pernapasan tidak teratur dan tampak sesak, retraksi dan napas
cuping hidung tidak ada. Menurut ibu, saat di bangsal dewi kunti, bayi tampak
rewel dan menangis keras, ibu mengira bayi haus, segera ia beri susu formula
karena asi belum keluar banyak menurutnya. Setelah itu bayi menunjukkan
gejala tangan mengepal, kaki seperti mengayuh sepeda, dan mata mendelik ke
atas, saat itu ibu berusaha untuk menyusui bayinya lagi, segera setelah beberapa
menit bayi menjadi biru dan tampak sesak.
Tanggal

Keterangan

Analisis

Penatalaksanaan

15/05/14 (j 20.00)

Keadaan bayi :

Neonatus aterm

Terapi:

Umur : 1 hr

Gerakan bayi

Asfiksia sedang

Suction

BB : 2800 gram

kurang aktif.

Suspek aspirasi

02 nasal 2 l/mnt

HR:176x/mnt

Tampak lemah.

Observasi kejang

Pasang OGT

RR : 71x/mnt

BAB

SMK

Infus D 10% 8 tpm

T : 36,4 C

BAK

Inj fenobarbital 20 mg(jika kejang)

N : 1/t cukup

Menangis keras +

Inj ampisulbactam 2 x 200mg (1)

SPO2 : 81%

Reflek hisap +

Inj gentamisin 1 x 12 mg (1)

Minum kuat -

Inj dopamin 3meq/kg/jam

Ikterik

Inj ca gluconas 2 x 1,4 cc

Acc: lingkungan +,

Diet OGT tunda

diet

Program :

Ku/Kes :

Cek DR, elektrolit, GDS

TSS/kurang aktif
Kepala : CH -, CS Mata : Ca -/-, SI-/Hidung : NCH +,
sekret -/Telinga: sekret -/Mulut : sianosis +
Thoraks : simetris
+, retraksi -,
C/ : BJI-BJII reg,
M-, GP/ : Sn ves+/+, rh +/
+, wh -/Abdomen : supel,
datar, BU +
Ekst : AD -/-/-/-, AS
+/+/+/+

15/05/14 (j 23.30)

Kejang kembali

Terapi:

kurang lebih 30

Inj sibital 10 mg/kgbb

detik, menangis

Jika masih kejang sibital 10 mg/kgbb

keras, tampak mata

Jika masih kejang fenitoin 20 mg.kgbb drip

mendelik ke atas,

Maintenance sibital 2 x 6 mg.

kaki mengayuh
sepeda. tampak
lemah dan lemas
setelah kejang.
16/05/14 (j 08.00)

Keadaan bayi :

Neonatus aterm

Terapi :

Umur : 2 hr

Gerakan bayi

Asfiksia sedang

02 nasal 2 l/mnt

BB : 2800gr

kurang aktif.

Suspek aspirasi

Infus D 10% 9 tpm + Nacl(2mg) 20 cc + KCL (2

HR : 132 x/mnt

Tampak lemah.

Observasi Kejang

mg) 10 cc

RR : 28 x/mnt

BAB +

neonatus DD:

Inj fenobarbital 20 mg 10 mg(jika kejang)

T : 36,5 C

BAK +

HIE

jika masih kejang inj fenitoin 10 mg/kgbb

N : I/T cukup

Menangis keras +

diencerkan dengan NaCl

SPO2 : 92 %

Reflek hisap +

Inj ampisulbactam 2 x 200mg (2)

Minum kuat -

Inj gentamisin 1 x 12 mg (2)

Ikterik + kr I/II

Inj ca gluconas 2 x 1,4 cc

Acc: lingkungan +,

Inj dopamin 3 meq/kg/jam

diet , OGT +

inj aminofusin 0,5 gr/kg/hr

Ku/Kes :

PO : Diet OGT tunda, luminal 2 x 6 mg

TSS/kurang

Program :

aktif/somnolen

Evaluasi tanda-tanda vital dan ku, USG kepala,

Kepala : UUB datar,

cek GDS ulang, jika kejang lagi

CH -, CS
Mata : Ca -/-, SI-/Hidung : NCH -,
sekret -/Telinga: sekret -/-

kebutuhan

Cairan

kalori

Protein

24 jam

224

280

5.6

D 10 %

216

73.44

Aminofusin

28

0.252

AKG

108.93%

26.23%

4.5 %

Mulut : sianosis Thoraks : simetris

+, retraksi -,
C/ : BJI-BJII reg,
M-, GP/ : Sn ves+/+, rh
-/-, wh -/Abdomen : supel,
datar, BU +
Ekst : AD -/-/-/-, AS
-/-/-/-

17/05/14

Keadaan bayi :

N. aterm

Terapi :

Umur : 3 hr

Gerakan bayi aktif,

Asfiksia sedang

02 nasal 2 l/mnt

BB : 2600 gr

kejang -

Suspek Aspirasi

Infus D 10% 9 tpm + Nacl(2mg) 20 cc + KCL (2

HR : 117 x/mnt

BAB +

Observasi Kejang

mg) 10 cc

RR : 38 x/mnt

BAK +

DD : HIE

Inj fenobarbital 2 x 6 mg jika kejang

T : 37 C

Menangis keras +

Inj ampisulbactam 2 x 200mg (3)

N : I/t cukup

Reflek hisap +

Inj gentamisin 1 x 12 mg (3)

SPO2 : 97%

Minum kuat +

Inj ca gluconas 2 x 1,4 cc

Ikterik + kr I/II

Inj dopamin 3 meq/kg/jam

Acc: lingkungan -,

inj aminofusin 0,5 gr/kgbb/hr

diet +, OGT +

PO : Diet OGT 5 cc/3 jam

Ku/Kes: Baik/aktif

Program :

Kepala : UUB datar,

Evaluasi tanda-tanda vital dan ku.

CH -, CS
Mata : Ca -/-, SI-/-

Kebutuhan

Cairan

Kalori

Protein

24 jam

312

260

5.2

D 10%

216

73.44

Aminofusin

26

0.234

+, retraksi -,

ASI

40

26

0,6

C/ : BJI-BJII reg,

AKG

90.38%

38.25%

16.04%

Hidung : NCH -,
sekret -/Telinga: sekret -/Mulut : sianosis Thoraks : simetris

M-, GP/ : Sn ves+/+, rh

-/-, wh -/Abdomen : supel,
datar, BU +
Ekst : AD -/-/-/-, AS
-/-/-/18/05/14

Keadaan bayi :

N. aterm

Terapi :

U: 4 hr

Gerakan bayi aktif,

Asfiksia sedang

02 nasal 2 l/mnt

BB : 2600 gr

kejang -

Suspek Aspirasi

Infus D 10% 9 tpm + Nacl(2mg) 20 cc + KCL (2

HR : 134 x/mnt

BAB +

Observasi Kejang

mg) 10 cc

RR : 36 x/mnt

BAK +

DD : HIE

Inj fenobarbital 2 x 6 mg jika kejang

T : 36.9 C

Menangis keras +

Inj ampisulbactam 2 x 200mg (4)

N : I/t cukup

Reflek hisap +

Inj gentamisin 1 x 12 mg (4)

SPO2 : 98%

Minum kuat +

Inj ca gluconas 2 x 1,4 cc

Ikterik -

Inj dopamin 3 meq/kg/jam

Acc: lingkungan -,

inj aminofusin 0,5 gr/kgbb/hr

diet +, OGT +

PO : Diet OGT 5 cc/3 jam

Ku/Kes: Baik/aktif

Program :

Kepala : UUB datar,

Evaluasi tanda-tanda vital dan ku.

CH -, CS

Aff O2, infus

Mata : Ca -/-, SI-/-

Pindah dari inkubator.

Hidung : NCH -,

Belajar menetek

sekret -/Telinga: sekret -/Mulut : sianosis Thoraks : simetris

+, retraksi -,
C/ : BJI-BJII reg,
M-, GP/ : Sn ves+/+, rh
-/-, wh -/Abdomen : supel,
datar, BU +
Ekst : AD -/-/-/-, AS
-/-/-/19/05/14

Keadaan bayi :

N. aterm

Terapi :

U: 5 hr

Gerakan bayi aktif,

Asfiksia sedang

PO : Diet OGT 5 cc/3 jam, luminal 2 x 6 mg

BB : 2600 gr

kejang -

Suspek Aspirasi

jika kejang.

HR : 134 x/mnt

BAB +

Observasi Kejang

RR : 36 x/mnt

BAK +

DD : HIE

T : 36.9 C

Menangis keras +

Evaluasi tanda-tanda vital dan ku.

N : I/t cukup

Reflek hisap +

Belajar menetek

SPO2 : 98%

Minum kuat +

BLPL

Ikterik Acc: lingkungan -,

diet +, OGT +
Ku/Kes: Baik/aktif
Kepala : UUB datar,
CH -, CS

Program :

Mata : Ca -/-, SI-/Hidung : NCH -,

sekret -/Telinga: sekret -/Mulut : sianosis Thoraks : simetris
+, retraksi -,
C/ : BJI-BJII reg,
M-, GP/ : Sn ves+/+, rh
-/-, wh -/Abdomen : supel,
datar, BU +
Eks:AD&AS -/-/-/-

C. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 15 Mei 2014 pukul 21.30 WIB
Bayi laki-laki usia 1 hari, berat badan 2800 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 34 cm,
lingkar dada 30 cm.
Kesan umum : somnolen, tampak sakit sedang, bayi berat lahir cukup, sesuai masa kehamilan,
ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, tampak kurang aktif, tampak sesak, kebiruan pada akral dan bibir.
Tanda Vital
-

HR

: 176 x/ menit, regular, isi dan tekanan nadi cukup

RR

: 71 x/ menit

Suhu

: 36,4 C

SpO2

: 81%

TD

: tidak dilakukan

Status Internus

Kepala

: normocephale, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut,

kulit kepala tidak ada kelainan, lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak
tegang, tidak menonjol, caput succedaneum tidak ada, cephal hematom ada.

Mata

: pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+ normal, diameter 3mm/

3mm,

kornea jernih, sclera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-.

Hidung

: bentuk hidung normal, simetris, nafas cupimg hidung (+), sekret (-/-),

septum deviasi( )

Telinga

Mulut

: bibir kering (-), bibir sianosis (+), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Leher

: simetris, tidak ada pembesaran KGB

Thorax:

: bentuk telinga normal, discharge (-/-), serumen (-/-)

Jantung
o Inspeksi
o Palpasi

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea

midklavikula sinistra
o Perkusi
: batas jantung sulit dinilai
o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).
Paru paru

o Inspeksi

: Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan dinamis simetris,

retraksi suprasternal (+), epigastrium (-),

intercostalis (-)