STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Satria Pinandita Suhartoyo Putra

NIM

: 030.09.226

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Jenis kelamin : Perempuan

Usia

: 55 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Dusun Ngambak

Tanggal masuk RS: 02/10/2013

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 02 Oktober 2013 pukul 06.30 WIB.
Keluhan Utama: BAB warna hitam seperti kopi sejak 3 hari SMRS
Keluhan Tambahan: Perut sebah, mual dan perih, lemas, letih, lesu, gemetar, pusing gliyeng.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan BAB berwarna hitam seperti
kopi, berbau busuk, berbentuk kecil-kecil bulat sejak 3 hari SMRS. Pasien mengaku sebelum ada
keluhan sering minum obat warung (obat flu tulang) untuk meredakan pegalnya yang sering ia
konsumsi. Pasien lupa sejak kapan memulai minum obat tersebut namun intensitasnya sering jika
badannya terasa pegal-pegal. BAB berwarna hitam ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien.
Terasa mual dan tidak bisa untuk dimuntahkan sebah dan perih pada ulu hatinya, keluhan
tersebut sering dirasa jika pasien telat makan. Dan setelah makan pasien merasa cepat kenyang.
Pola makan pasien kurang teratur, mulai makan jika terasa lapar. Rasa seperti terbakar di ulu hati

disangkal. Pasien juga merasa sangat lemas, letih, lesu, gemetar dan pusing gliyeng seperti mau
jatuh dirasakan berbarengan dengan keluhan BAB warna hitamnya. Muntah darah seperti kopi
disangkal oleh pasien. Penurunan berat badan akhir-akhir ini disangkal oleh pasien. Tangan
sering gemetar, kemerahan ditangan, gambaran laba-laba di dada, perut tiba-tiba membuncit
disangkal oleh pasien. Kebiasaan merokok dan minum alkohol juga disangkal oleh pasien
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat sakit
kuning atau gangguan fungsi hati disangkal.

Lainnya
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran

Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Diabetes Melitus

( - ) Asma

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Tumor

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Kolera

( - ) Hipertensi

( - ) Psikosis

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Neurosis

( - ) Penyakit jantung

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Operasi

( - ) Demam berdarah

( + ) Gastritis

( - ) Kecelakaan

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.

Riwayat hipertensi, kencing manis, asma, alergi obat pada keluarga disangkal pasien.

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

( - ) Petechiae

( - ) Uremic Frost

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( -/- ) Nyeri

( -/- ) Radang

( -/-) Anemis

( -/- ) Sekret

( -/- ) Gangguan penglihatan

( -/- ) Oedema palpebrae

( -/- ) Kuning / Ikterik

( -/- ) Ketajaman penglihatan

( -/- ) Oedema Periorbital

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Tinitus

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

Telinga

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penghidu

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

( - ) Lidah terasa pahit

( - ) Riwayat Flu

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri menelan

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak nafas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

( - ) PND

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Perut membesar

( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan

( + ) Tinja berwarna hitam

( - ) Nyeri perut
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Nyeri pinggang

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Ngompol (tidak
disadari)

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Urin Keruh

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipoesthesi
( - ) Hiperesthesi

( - ) Kejang

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tik)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

Ekstremitas atas
( -/- ) Bengkak

( -/- ) Deformitas

( -/- ) Nyeri sendi

( -/- ) Teraba hangat

( -/- ) Nodul Reumatoid

( -/- ) Sianosis

Ekstremitas bawah
( -/- ) Bengkak di regio sendi genu ( - /- ) Deformitas
( -/- ) Teraba hangat

( -/- ) Nyeri sendi

( -/- ) Nodul Reumatoid

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 155cm

Berat Badan

: 48 kg

Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 120 x/menit

Suhu

: 36,1 C (suhu axila)

Pernafasaan

: 35 x/menit

Kesadaran

: Compos Mentis

Sianosis

:-

Udema umum

:-

Keadaan umum

: tampak sakit berat

Mobilitas ( aktif / pasif )

: sedikit pasif karena kesakitan

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Efloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

:-

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumb. Rambut : merata

Lembab/Kering

: kering

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: normal

Keringat

: cukup

Turgor

: baik

Anemis

:+/+

Lapisan Lemak

: distribusi merata

Ikterik

:-/-

Oedema

:-

Uremic Frost

:-

Lain-lain

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: kesakitan, lemas, letih, lesu cemas (-)

Simetri muka

: simetris

Rambut

: hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Palpebra

: oedema (-)/(-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Visus

: tidak dinilai

Sklera

: ikterik (-)/(-)

Periorbital

: oedema (-)/(-)

Gerakan Mata

: normal

Telinga
Tuli

: -/-

Membran timpani : intak, refleks cahaya

: -/-

Penyumbatan

+/+
Lubang
Serumen
Cairan

: -/-

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

: -/-

Mulut
Bibir

: normal

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: normal

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid

: 5 + 1 cm H2O

: tidak tampak membesar

Kelenjar Limfe kanan

: tidak tempak membesar

Dada
Bentuk

: normal

Buah dada

: normal, tidak ada ginekomastia

Paru Paru
Inspeksi
Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
Sonor
Sonor
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
Sonor
Sonor
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)

Kanan

- Ronkhi (-)
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (-)

- Ronkhi (-)
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (-)

Jantung
Inspeksi

: Tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi
Perkusi

: Teraba ictus cordis di ICS V di linea midclavicularis sinistra

: Batas kanan

: ICS III-V 1 jari dari linea midsternalis.

Batas kiri : ICS V di linea media modclavicularis sinistra.

Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Murmur (+), Gallop (-).
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi

: datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi

: hipertimpani

Palpasi

Dinding perut

: supel, nyeri tekan epigastrium (+)

Hati

: tidak teraba pembesaran

Limpa

: tidak teraba pembesaran

Ginjal

: ballotement (-), nyeri ketok sudut costovertebra sinistra

(-) dextra (-)

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

tidak ada

tidak ada

Nodul Reumathoid : tidak ada

tidak ada

Deformitas

Otot
Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

baik

baik

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

tidak ada

tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

tidak ada

tidak ada

Varises :

tidak ada

tidak ada

Nodul Reumatoid :

tidak ada

tidak ada

Deformitas

tidak ada

tidak ada

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

baik

baik

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

kuat

kuat

Oedem regio genu:

(-)

(-)

Petechie :

tidak ada

tidak ada

Uremic Frost :

tidak ada

tidak ada

Teraba hangat :

tidak ada

tidak ada

Otot

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Tanggal : 02 Oktober 2013
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

Hasil
2.0
7.80
10.1
202

Nilai Normal
12,0 16,0 g/dl
42 52 %
4,8 10,8 /L
150 400 103/ L

Kimia Darah
Glukosa Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin
Asam Urat
Kolesterol Total
Trigliserida
SGOT
SGPT
Protein Total
Albumin
Globulin

Hasil
110
17.5
0.5
3.1
89
79
12
9
5.6
3.6
2.0

Nilai Normal
70 115 mg/dl
15.0 43.0 mg/dl
0.6 0.9 mg/dl
2.3 6.1 mg/dl
< 200 mg/dl
50 200 mg/dl
< 31
< 31
6.4 8.2 g/dL
3.5 5.2 g/dL
1.8 3.2 g/dL
Tanggal : 04 Oktober 2013

Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
D.

RESUME

Hasil
7.0
22.20
8.1
141

Hasil
10.2
30.40
6.2
168

Nilai Normal
12,0 16,0 g/dl
42 52 %
4,8 10,8 /L
150 400 103/ L
Tanggal : 06 Oktober 2013
Nilai Normal
12,0 16,0 g/dl
42 52 %
4,8 10,8 /L
150 400 103/ L

Anamnesis
-

BAB warna hitam seperti kopi sejak 3 hari SMRS

Riwayat minum obat warung antinyeri
Ulu hati perih, sebah dirasa sebelum makan.
Lemah letih lesu, gemetar, pusing gliyeng berbarengan dengan keluhan BAB
berwarna hitam

Pemeriksaan Fisik
-

Conjunctiva anemis
Takikardi
Murmur
Auskultasi bising usus + meningkat
Perkusi abdomen hipertimpani

Pemeriksaan Penunjang

Anemia (Hb 2.0 ; 7.0 ; 10.2)

Hemodilusi (Ht : 7.80 ; 22.0 ; 30.40)
Penurunan fungsi ginjal minimal (Creatinin 0.5)
Trombositopenia (141)

E. DIAGNOSIS KERJA

Melena et causa Gastritis Erosif et causa OAINS

Anemia berat

F. RENCANA PENGELOLAAN
A. NON MEDIKA MENTOSA
o Bed rest menghindari faktor stress, kecemasan, penggunaan analgetik,
o Puasa sampai perdarahan berhenti, warna BAB tidak hitam lagi, setelah itu
makan makanan lunak
o Menghindari faktor pencetus : minum obat-obatan warung untuk
meredakan nyeri.
o Menghindari rokok dan alkohol
B. MEDIKA MENTOSA
o Infus NaCl 15 tpm atau infuse Aminofusin hepar 20 tpm

o
o
o
o
o
H.

Transfusi Packed Red Cells 6 kolf (@250 cc)

Inj Rantidin 6x1
Inj Cefoperazon 3x1
Vit K 3 x 500
Antacyd syrup 3 x C 1

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Ad Bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad Bonam

Ad Functionam

: Dubia ad Malam