Laporan Kasus

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nama Mahasiswa

: M. Agung Pratama Yudha

Tanggal

: 27 November 2014

Dokter Pembimbing

: dr. Diana Novitasari, SpPD.

Laporan Kasus

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. Wisnu Permadi

Umur

: 26 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Buruh Serabutan

Alamat

: JL. Sambiroto XI Rt 006/ Rw 007 Kota Semarang

Suku bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

No. RM

: 303031

II. ANAMNESIS
STATUS UMUM
Diambil dari
Autoanamesa pasien sendiri dilakukan, pada tanggal 31 Oktober 2014

1. Keluhan utama

Sakit perut sejak 2 minggu yang lalu

2. Keluhan tambahan

Badan lemas, sesak, nafsu makan menurun, nyeri hulu hati, mual, perut kembung,
BAK warna seperti teh dan susah BAB
3. Riwayat penyakit sekarang :

Onset dan Kronologis

Laporan Kasus

OS datang ke UGD RSUD Semarang , tanggal 22 Oktober 2014 pukul 17.31WIB

dengan keluhan utama sakit perut sejak 2 minggu yang lalu, sesak nafasmdan
disertai perut yang semakin membesar, badan lemas, nafsu makan menurun, nyeri
hulu hati, mual tapi tidak sampai muntah, perut kembung, pusing, BAK warna
seperti teh dan susah BAB

Faktor memperberat

Sesak nafas yang semakin memberat disertai dengan perut yang bertambah besar.

Faktor yang memperingan

Tidak ada

Kronologis

OS datang ke UGD RSUD Semarang, tanggal 22 Oktober 2014 pukul 187.31

WIB dengan keluhan utama sakit perut sejak 2 minggu yang lalu, sesak nafas dan
disertai perut yang semakin membesar, tidak bisa tidur, demam yang naik turun
dan disertai keringat dingin, badan lemas, nafsu makan menurun, nyeri hulu hati,
mual tapi tidak sampai muntah, perut kembung, pusing, BAK warna seperti teh
dan susah BAB.
Riwayat mual (+) , muntah (-), demam (-), nyeri perut (+) dan tubuh terasa lemas,
konsumsi alkohol (-), merokok (-). Bengkak di kaki (-), perut (+) dan dada (-).
4. Riwayat Penyakit dahulu :
Riwayat Penyakit : OS keseleo didaerah pinggang saat mengangkat papan
reklame ditempat kerja, sempat dipijet 2 kali ditukang pijet tapi tidak ada
perbaikan. Beberapa hari kemudian perut Os berasa sakit. Kemudian Os berobat
kemantri deket rumah, dikasih beberapa macam obat tapi tidak ada perbaikan.

Laporan Kasus

Perut yang dirasakan Os masih berasa sakit dan berasa kembung kemudian, Os
mencoba datang kembali kemantri dikasih obat tapi masih tidak ada perbaikan.
Dan pada tanggal 22 Oktober 2014 Os datang ke IGD RSUD Semarang dengan
nyeri perut. Pasien di indikasikan oleh dokter jaga IGD untuk dirawat dengan
diagnosis sirosis hepatik dan ikterik.
5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit : HT, TBC, Hipertensi, Asma Bronkial, Diabetes

Melitus, dan Alergi Obat disangkal.

Bapak dari OS menderita HT dan meninggal karna sakit jantung.

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pekerja buruh serabutan

7. Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), alkohol (-), olahraga (-), kebiasaan minum jamu (-), alergi (-),
minum minuman manis (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS
o

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 82x/menit

Laporan Kasus

Suhu

: 36,8 C

Pernapasan

: 20x/menit

Tinggi Badan : 167cm

Berat Badan

: 54 Kg

IMT

: BB/ TB2 = 54/(1,67 )2= 19,36 normo weight

Kepala

: Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata

: Conjungtiva anemis : +/+

Sklera ikterik : +/+, Mata

cekung -/Infeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+,
edema palpebra -/o

Leher

: JVP 5+3 cm, KGB tidak teraba, Trachea di tengah, kel.

Tiroid tidak membesar

o

Thorax

Dada Bagian Belakang

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris kanan kiri
Tidak ditemukan bekas luka, jejas ataupun benjolan
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-)

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan melemah

dan kiri kuat

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor dilapangan paru

atas kiri dan terdengar redup di paru atas kanan

Laporan Kasus

Auskultasi

Kiri

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Dada Bagian Depan

Inspeksi

: Tidak tampak deviasi trakhea

Tidak terlihat adanya spider navi
Pernapasan terlihat reguler
Tidak tampak retraksi suprasternal

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

(supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila)

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan melemah dan kiri kuat
Perkusi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor dilapangan paru

atas kanan kiri

Paru

: Perkusi sonor

Nyeri ketok (-)

Auskultasi

Kiri

: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing(-)

Kanan

: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing(-)

Laporan Kasus

o Cardio

Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS VI 3cm pada lateral

midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung sebelah kanan di ICS V cm linea sternalis

dextra
Batas jantung sebelah kiri di ICS V linea midclavicula
sinistra
Batas jantung sebelah atas di ICS II linea parasternalis
sinistra
Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar ireguler, murmur (-),

gallop (-)

o Abdomen
Inspeksi

:
: Perut cembung, warna kulit tampak sawo matang, tidak

terdapat kelainan kulit yang bermakna dan tampak smilling umbilikus

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel,

(+)

(+)

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

nyeri tekan (+), hepar, ginjal dan lien tidak teraba, ascites (+)
CVA (-/-), Shifting dullnes (+), undulasi (+)
Perkusi

: Didapatkan bunyi redup di lateral kanan

dan kiri
Ascites (+)

Laporan Kasus

Auskultasi

: Bising usus (-), tidak terdengar bruit maupun friction rub

EKSTREMITAS

Tidak terdapat akral dingin pada keempat ekstremitas

Terdapat pitting edema minimal pada kedua ekstremitas atas

dan bawah

(+)

(+)

(+)

(+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
TANGGAL

22/10/2014

PEMERIKSAAN
HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

12.7

12 16

Hematokrit

35.90

37 47

Jumlah leukosit

25.7

4.8 10.8

331.000

150.000 - 400.000

SGOT

124

<31

SGPT

192

<31

HbsAg

Negatif

Negatif

HEMATOLOGI

Jumlah trombosit

Laporan Kasus

TANGGAL

23/10/2014

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK

Hasil

Nilai normal

Globulin

4.2

1.8-3.2

GDS

98

70-115

Bilirubin Direk

1.62

0.0-0.35

Ureum

99.5

15.0-43.0

Creatinin

1.5

0.7-1.1

Kolesterol Total

41

<200

Trigliserida

85

50-200

2.58

0.00- 1.00

0.0-0.65

Protein Total

6.6

6.6-8.2

Albumin

2.4

3.5-5.2

Natrium

120.0

134.0-147.0

Kalium

4.60

3.50-5.20

Calsium

1.02

1.12-1.32

Bilirubin Total
Bilirubin Indirek

TANGGAL

24/10/2014

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
Albumin

Hasil

Nilai normal
2.7

3.5-5.2

Laporan Kasus

TANGGAL

28/10/2014

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

Hasil

Nilai normal

Hemoglobin

12.9

12 16

Hematokrit

41.10

37 47

Jumlah leukosit

10.5

4.8 10.8

503.000

150.000 - 400.000

GDS

192

70-115

Globulin

4.4

1.8-3.2

113.3

15.0-43.0

Creatinin

0.7

0.7-1.1

Asam Urat

3.5

2.3-6.1

Kolesterol Total

63

<200

Trigliserida

140

50-200

SGOT

63

<31

SGPT

221

<31

Protein Total

6.9

6.4-8.2

Albumin

2.5

3.5-5.2

Natrium

137.0

134.0-147.0

Kalium

6.00

3.50-5.20

Calsium

1.25

1.12-1.32

Jumlah trombosit
KIMIA KLINIK

Ureum

10

Laporan Kasus

EKG

Interpretasi :
Sinus takikardia.

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pria 26 tahun, datang ke IGD RSUD Semarang,
tanggal 22 Oktober 2014 pukul 17.31 WIB dengan keluhan utama sakit perut
sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Os mengira sakit yang
dirasakan ini disebabkan karna nyeri pinggang yang disebakan oleh salah
mengangkat papan reklame. Os mengatakan sejak dirawat di Rumah Sakit, os
merasa sesak nafas yang disertai perut yang semakin membesar. Selain sesak dan
perut yang semakin membesar, Os mengelukan tidak bisa tidur, demam yang naik
turun dan disertai keringat dingin. Keringat dingin yang dirasakan Os biasanya

11

Laporan Kasus

mulai pukul 05.00 sore sampai tengah malam. Selain itu Os juga merasa badan
terasa lemas, nafsu makan yang menurun, beart badan yang menurun, nyeri pada
hulu hati, mual tapi tidak sampai muntah, perut kembung, kepala pusing, BAK
warna urin seperti teh dan susah BAB.

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat Penyakit : HT, TBC, Hipertensi, Asma Bronkial, Diabetes

Melitus, dan Alergi Obat disangkal.

Pemeriksaan Fisik didapatkan

Conjungtiva anemis : +/+ Sklera ikterik : +/+, JVP 5+3 cm. Iktus kordis teraba
pada ICS V 3cm pada lateral midclavicula sinistra. Pada paplpasi perbandingan
gerakan nafas dan vocal fremitus kanan melemah dan kiri kuat. Perkusi pada dada
bagian belakang terdengar bunyi sonor dilapangan paru atas kiri dan terdengar
redup di paru atas kanan.
Perut cembung, warna kulit sawo matang tidak terdapat kelainan kulit yang
bermakna dan tampak smilling umbilikus. Bising usus menghilang. Didapatkan
bunyi redup di lateral kanan dan kiri menandakan ascites (+). Batas atas dan
bawah hepar sulit dinilai. Shifting dullness (+). Pada perabaan abdomen
didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (+), hepar, ginjal dan lien sulit dinilai,
undulasi (+). Terdapat akral dingin pada keempat ekstremitas, dengan sedikit
pitting oedem pada keempat ekstremitas terutama pada ektremitas bawah /dorsum
pedis.

12

Laporan Kasus

Pemeriksaan Penunjang :
Rontgen
Rontgen Abdomen
Kesan: Tak tampak gambaran ileus maupun pneumoperitoneum.

Rontgen Thorax Ap
Kesan:
Cor: Normal
Pulmo: Gambaran bronkopneumoni, efusi pleura kanan.

Laboratorium
Hemoglobin normal (tidak anemia), Hematrokit menurun (gagal ginjal
kronik/sirosis hepatis), Leukosit meningkat (proses radang/sirosis hepatis), SGOT
meningkat sedang (3-5 x nilaoi normal):obstruksi saluran empedu/ gagal jantung
kongestif/ aritmia/

tumor hati, SGPT

meningkat

3-10xnormal:

infeksi

mononuklear/ hepatitis kronik aktif/ obstruksi empedu ekstrak hepatik, Creatinine

meningkat (gagal ginjal akut/kronik), Ureum meningkat (renal: gagal ginjal akut),
Natrium men urun ( gagal ginjal/obat diuretik), Albumin menurun (radang/
penyakit menahun/ keganasan).

EKG
Sinus takikardi

13

Laporan Kasus

VI. PROBLEM LIST

I.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Porta

Ikterik

Decom Cordis

KEGAWATAN DAN KOMPLIKASI :

-

Anemia

CKD

IpDx :
-

Pemeriksaan lab darah lengkap

Pemeriksaan lab biokimiawi darah

Foto Thorax AP

EKG

IpTx:
-

Infus Aminoleban

Injeksi Amikasin 2x500 mg

Inj Ranitidin 3x1 amp

Inj Methylprepnisolon 1x125 mg

Inj Alinamin 1x1 amp

Inj Tramadol 2x50mg iv

14

Laporan Kasus

Inj FurosemidVI / 24 jam

Albumin 20% 100 cc

Hepamerz 1x1 sachet

Sistenol 3x tab I

Diovan 1x180 mg

Alprazolam 1-0-0

Laxadin syr 2xCI

Microlac supp extra

Diazepam 1x5 mg

IpMx :
-

Monitor lab GDS, darah rutin dan elektolit, fungsi ginjal (ureum dan

kreatinin) dan fungsi hepar SGOT/SGPT

IpEx

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta

komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.

Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat

Diet seimbang, cukup kalori, tinggi karbohidrat, rendah protein,

rendah garam dan tinggi serat

Batasi makanan dan cairan yang mengandung kalium dan glukosa.

Edukasi pasien agar rutin kontrol kesehatan ke Rumah Sakit dan

meningkatkan berat badan

15

Laporan Kasus

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Terimakasih
16