Pembimbing:
dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)
Disusun oleh:
Felix Hariyanto Salim (406148062)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA
RS KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGAR
SEPTEMBER 2015
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Tn. R
Umur
: 27 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Suku Bangsa
: Minang
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SMP
Pekerjaan
Status Perkawinan
: Belum menikah
Alamat
Tanggal masuk RS
Riwayat perawatan
II . STATUS PSIKIATRI
A. Keluhan utama
Pasien menyatakan bahwa indikasi pasien dirawat karena dirujuk oleh dr. Ashwin,
Sp.KJ dari RS Dharmawangsa ke dr. Yenny, Sp.KJ di RS Dharmagraha dengan sebab
emosi tidak terkontrol, sering marah-marah dan agar mendapat perawatan yang lebih
baik.
Berdasarkan hasil rekam medis, indikasi pasien dirawat karena emosi labil, suka
marah-marah, membanting barang, dan kecenderungan untuk kabur.
agresivitas terhadap orang sekitar. Hanya saja higiene pasien agak buruk. Kasurnya kotor
dan pasien sering mengalami hipersalivasi.
Obat terakhir:
-
Persidal 2 x 2mg
Hexymer 2 x 2 mg
Clorilex 2 x 150 mg
makhluk halus. Ia pernah diajak bicara oleh sosok seperti neneknya saat sedang tiduran,
yang menasihati dia agar tidak mudah emosi. Sampai saat ini pasien mengatakan kadang
masih dapat melihat sosok-sosok spiritual tersebut.
-
Riwayat perawatan:
Rawat Inap di YPLB Nusantara tahun 2013-2015
Rawat Inap di RS Dharmawangsa selama satu setengah bulan awal tahun 2015
Rawat Inap di RS Dharmagraha sejak Juni 2015 hingga sekarang
ayah pasien juga memiliki emosi yang tidak stabil dan suka marah-marah seperti dirinya.
Kakak laki-laki pasien sudah meninggal tahun 2010 karena penyakit asthma. Ayah pasien
meninggal tahun 2011 karena stroke.
: Laki-laki
: Perempuan
h. Riwayat situasi hidup sekarang
Saat ini pasien tinggal di RS Khusus Jiwa Dharma Graha kurang lebih sudah 4
bulan. Pasien mau dan senang mengikuti kegiatan di RSKJ Dharmagraha karena ia dapat
menghilangkan kebosanan, serta merasa senang karena bertemu teman-teman dan para
dokter muda. Keinginan pasien hanya satu, yaitu pasien ingin cepat pulang agar dapat
berkumpul kembali dengan ibunya.
i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien tahu bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit jiwa dan karena ada
suatu penyakit pada dirinya. Menurut pasien ia dapat lebih mengatur pola hidup yang
lebih baik, mendapatkan pengobatan yang teratur selama berada di RS. Tujuan pasien
saat ini adalah cepat sembuh agar dapat cepat pulang ke rumah bersama ibunya.
j. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.
Pasien ingin segera keluar karena sudah rindu sekali untuk berkumpul bersama
ibunya. Setelah keluar dari RS pasien ingin mencari pekerjaan serta mencari pacar
dengan harapan dapat berkeluarga.
Pasien seorang pria berusia 27 tahun, dengan penampilan sesuai dari usianya,
rambut sangat pendek warna hitam, jenggot dan kumis ada, satu gigi seri depan tanggal.
Pasien mengenakan kaos dan bercelana pendek. Pasien mengenakan sandal jepit.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan dan
hiperaktivitas.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif, tidak menunjukkan sikap curiga terhadap pemeriksa.
: eutimik
2. Afek
: tumpul
3. Keserasian
: tidak serasi
C. Bicara
Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, artikulasi jelas, lancar.
Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, volume suara cukup, komunikasi non verbal
baik. Isi pembicaraan dapat dimengerti oleh pemeriksa.
D. Gangguan Persepsi
1.
Halusinasi auditorik :Ada, pasien kadang mendengar suara sosok spiritual yang
berbicara dengannya
2.
Halusinasi visual : Ada pasien sering melihat sesosok yang dia anggap merupakan
sosok spiritual atau roh halus
3.
Halusinasi taktil
: Disangkal
4.
Ilusi
: Disangkal
Derealisasi
: Disangkal
Depersonalisasi
: Disangkal
E. Pikiran
1. Bentuk pikir
a. Asosiasi longgar : tidak ada
b. Ambivalensi
: tidak ada
c. Ekolalia
: tidak ada
d. Flight of ideas
: tidak ada
e. Inkoherensi
: tidak ada
f. Verbigerasi
: tidak ada
g. Perseverasi
: tidak ada
2. Isi pikir
Waham:
Fobia
Preokupasi
: Tidak ada
Kemiskinan isi
: Tidak ada
Ideas of reference
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
ii.
Fungsi kognitif
1. Orientasi
G. Pengendalian Impuls
Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga
tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.
V.
A. Status Internis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan gizi
: Baik
Tinggi Badan
: 178 cm
Berat Badan
: 67 kg
IMT
: 21
Suhu
: 36,7C
Pernafasan
: 20 x / menit
Nadi
: 78 x / menit
Tekanan Darah
: 120 / 80 mmHg
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Paru-Paru :
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Abdomen :
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Ekstremitas
Kulit
C. Status Neurologis
Peningkatan TIK
: (-)
Nervus cranialis
Pupil
Sensorik
: baik
Motorik
: baik
Refleks patologis
: -/-
Refleks fisiologis
: +/+
VII. DIAGNOSIS
AXIS I :
I.
Berdasarkan :
1. Kesadaran
: Compos mentis
2. Orientasi
: Baik
3. Daya ingat
: Baik
Berdasarkan adanya :
Waham curiga
AXIS II :
Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup
bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan
diagnosis untuk axis II.
AXIS III :
Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis tidak ditemukan
penemuan bermakna mengenai keadaan kondisi medik umum yang berhubungan dengan
keadaan pasien.
AXIS IV :
Berdasarkan rekam medis, terdapat stressor pencetus waham curiganya, yaitu
karena mengalami kekerasan dan penganiayaan selama dirinya dirawat di YPLB
Nusantara
AXIS V:
Global Assessment of Functioning (GAF) scale: GAF 81-90 (gejala
minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.
: Dermatitis Seboroik
2. Psikologik
Gangguan persepsi
Isi pikir
: waham curiga
Tilikan
: derajat 6
3. Lingkungan dan Sosial Ekonomi: Saat ini pasien dapat bersosialisasi dengan pasien
lain di RSKJ Dharma Graha dan merasa senang. Pasien rutin dibesuk oleh ibunya selama
ia dirawat kadang seminggu hingga dua minggu sekali.
Axis II
Axis III
Axis IV
: Trauma penganiayaan
Axis V
: GAF 81-90 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
Hexymer 2 x 2 mg
Clorilex 2 x 150 mg
B. NON PSIKOFARMAKA
1. Psikoterapi: Supportive Therapy
2. Terapi Psikososial:
Anjuran pemeriksaan:
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium darah (tiap 6 bulan sekali)
o Pemeriksaan darah lengkap
o Fungsi Hati: SGOT,SGPT
o Fungsi Ginjal : ureum kreatinin
XI. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: ad malam