Nomor

Lampiran
Perihal

: Isitimewa
:4
:Mohon Bantuan Beasiswa

Bandung, 17 Desember 2012

Kepada
Yth. Bupati Aceh Barat Daya
DiTempat

AssalamualaikumWarahmatullahiWabarakatuh
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
NIM
Universitas/Institusi
Fakultas/Jurusan
Tahun Masuk
Semester
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat Asal
Alamat Sekarang
No. HP
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Bank/No Rekening

: YUDYA PRATIDINA
: 412130030
: Sekolah Tinggi Telkom
: Sekolah Tinggi Ilmu Seni Rupa dan Desain Indonesia
Telkom (STISI Telkom) / Desain Produk
: 2012
: 1 (Satu)
: Meulaboh/27 Agustus 1994
: Jl. Iskandar Muda, Lr. Lhueng Angen,
Ds. Geulumpang Payong, Kec. Blangpidie, Kab. Aceh Barat
Daya. 23764
: Asrama Yayasan Pendidikan Telkom.
Jl. Adhyaksa Raya- Terusan Buah Batu. Bandung.
: 085276356110
: Laki-Laki
: Belum Menikah
: Islam
: BNI/0262236164

Bersama ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa dengan lampiran sebagai berikut:
1
2
3
4

Foto copy surat izin operasional/akreditasi Perguruan Tinggi.

Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi masih aktif mengikuti perkuliahan pada
semester 2012/2013.
Foto copy kartu tanda mahasiswa yang telah dilegalisasi.
Foto copy kartu tanda penduduk.

Demikian permohonan ini saya ajukan dan besar harapan agar bapak dapat menerimanya. Atas
perhatiannya saya haturkan terima kasih.
Wassalamualikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Hormat Saya,

YUDYA PRATIDINA
NIM: 412130030