Hal : permohonan bantuan beasiswa

Dengan hormat
Kepada
Yth: Bupati Rote Ndao
Di-
Ba’a

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Dea Nanda Hendrik

NIM :2001140135

Tempat Tanggal Lahir : Kolobolon, 28 Oktober 2001

Jenis Kelamin :Perempuan

Program Studi/Fakultas : PGSD/FKIP
Perguruan Tinggi :Universitas Nusa Cendana

Alamat Rumah : Rt 05/Rw 03, Desa Kolobolon, Kec.Lobalain, Kab. Rote Ndao

No.HP Aktif : 082145149086

Mengajukan Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Ibu, Mohon Kiranya Saya Dapat Diterima Sebegai
Calon Penerima Beasiswa Pemerintah Kabupaten Rote Ndao Tahun 2021. Sebagai Bahan Pertimbangan Ibu
bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang[Wali;
2. Fotocopy Katu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa;
3, Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
5. Fotocopy Kartu Hasil Studi yang telah dilegalisir;
6. Fotocopy Karty Rencana Studi yang telah dilegalisir;
7. Fotocopy Buku Nomor Rekening Bank NIT Mahasiswa yang aktif;
8. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Pengutuan Tinggi;
9. Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Pihak Manapun dari Perguruan Tinggi;
10. Surat Pernyataan Bersedia Mempertanggungjawabkan Beasiswa Bermeterai Rp. 10.000
11. Rincian Biaya Kuliah Semester Terakhir dari Perguruan Tinggi wajib ditandatangani oleh Pejabat
Berwenang dan Cap Perguruan Tinggi (Bagi Perguruan Tinggi Swasta
12. Pas Foto Ukuran 3x4 sebanyak 2 (Dua) Lembar dengan Latar Biru bagi Mahasiswa D-III, Latar Merah bagi
Mahasiswa SI dan Latar Kuning bagi Mahasiswa Strata Dua S2
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenamya, besar harapan untuk dapat diterima oleh Ibu.
Atas perkenaan ibu diucapkan terimakasih.

Rote, 05 Mei 2021

Dea Nanda Hendrik

2001140135