Anda di halaman 1dari 39

BAB I

PENDAHULUAN
Kelenjar tiroid mulai tebentuk pada fetus berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir
bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri dari 2
lobus, masing-masing berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm,
tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi berat badan dan masukan yodium.
Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20 gram.1
Di kelenjar tiroid akan di bentuk hormon tiroid. Hormon tiroid ini merupakan
hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh termasuk proses
metabolisme, sehingga bila terjadi peningkatan atau penurunan dari hormon tiroid
dapat berpengaruh atas berbagai peristiwa dan menganggu proses yang terjadi di
dalam tubuh, dikenal dengan hipertiroidisme dan hipotiroidisme.1
Hipertiroidisme adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi hormon
tiroid secara berlebihan, biasanya karena kelenjar terlalu aktif. Kondisi ini
menyebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun fisik seseorang, yang
disebut dengan tirotoksikosis1.
Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara
prinsip berbeda dengan hipertiroidisme. Hipertiroidisme dimaksudkan dengan
hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormon tiroid dalam sirkulasi.
Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya
yang berasal dari kelenjar tiroid.1,2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI KELENJAR TIROID
Kelenjar tiroid mulai tebentuk pada fetus berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir
bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara bronchial
pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian
membesar, timbul kearah bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum
lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di
basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada
beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan
tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian, kegagalan
menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya
abnormal yang disebut persisten duktus tiroglosus. Branchial pouch keempatpun ikut
membentuk bagian kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau
sel C, yang memproduksi kalsitonin.1
Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri dari 2 lobus yang
dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3, masing-masing
berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm, tebal 1-1,5 cm. Berat
kelenjar tiroid dipengaruhi berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa
beratnya berkisar antara 10-20 gram.1
Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada fascia pratrakea sehingga
pada setiap gerakan menelan akan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah
kranial yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Secara anatomis dari dua pasang
kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior
tiroid dan sepasang lagi di lobus medius. Nervus laringeus rekuren berjalan di
sepanjang trakea di belakang tiroid.1
Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. Arteri tiroidea superior berasal
dari arteri karotis komunis atau arteri karotis eksterna, arteri tiroidea inferior dari
3

arteri subklavia dan arteri tiroid ima berasal dari arteri brakiosefalik salah satu cabang
arkus aorta. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di
permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Dalam keadaan
hipertiroidisme, aliran darah ke kelenjar tiroid akan meningkat sehingga dengan
stetoskop akan terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar.
Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 mL/gram kelenjar/menit.1
Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus
trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di
atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang
langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga
penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.1

Gambar 1. Anatomi dan vaskularisasi kelenjar tiroid

B.

FISIOLOGI KELENJAR TIROID


1. Biosintesis hormon tiroid
Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa
tahap: (a) trapping, (b) oksidasi, (c) coupling, (d) penimbunan/storage, (e)
proteolisis, (f) deiodinasi, (g) pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.1,2
a. Tahap trapping

Tahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari darah ke
dalam sel dan folikel kelenjar tiroid secara transport aktif. Membran basal sel
tiroid memompakan iodida masuk ke dalam sel yang disebut dengan penjeratan
iodida (iodide trapping). Iodida (I-) bersama dengan Na+ diserap oleh transporter
yang terletak di membran plasma basal sel folikel. Protein transporter ini disebut
sodium iodide symporter (NIS), berada di membran basal dan kegiatannya
tergantung adanya energi, membutuhkan O2 yang didapat dari ATP. Proses ini
distimulasi oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel
100-500 kali lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. Setelah itu Na+ dipompakan
ke interstitium oleh Na+/K+-ATPase. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya
yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN-) dan perklorat
(ClO4-) akan menghambat proses ini. Tiroglobulin (Tg) merupakan satu
glikoprotein yang disintesis di retikulum endolasma tiroid dan glikosilasinya
diselesaikan di aparatus Golgi. Glikoprotein ini terbentuk dari dua subunit dan
memiliki berat molekul 660.000 Da. Molekul ini juga mengandung 123 residu
tirosin tetapi hanya 4-8 dari residu ini yang secara normal bergabung menjadi
hormon tiroid.
b. Tahap oksidasi
Tahap berikutnya adalah oksidasi ion iodida (I -) menjadi yodium (I) oleh enzim
peroksidase yaitu tiroperoksidase (TPO). Proses yang berlaku di apeks sel folikel
kelenjar tiroid ini melibatkan iodida, tirogloblin (Tg), TPO dan hidrogen
peroksida (H2O2). Produksi H2O2 membutuhkan kalsium, NADPH dan NADPH
oksidase. Iodida dioksidasi oleh H2O2 dan TPO dan selanjutnya menempel pada
residu tirosin yang ada dalam rantai peptida Tg, membentuk 3-monoiodotirosin
(MIT) atau 3,5-diiodotirosin (DIT).
c. Tahap coupling
Dua molekul DIT (masih berada dan merupakan bagian dari Tg) menggabung
menjadi T4 melalui proses kondensasi oksidatif dengan pengeluaran rantai sisi
alanin dari molekul yang membentuk cincin luar. Dua molekul DIT ini
menggabung menjadi T4 dengan cara menggabungkan grup diiodofenil DIT,

donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl ether link. Dengan cara
yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan akseptor DIT. Tiroperoksidase
(TPO) berperan dalam penggabungan serta iodinasi. Sejumlah kecil r T3 juga
terbentuk, mungkin melalui kondensasi DIT dengan MIT. Dalam tiroid manusia
normal, distribusi rata-rata senyawa beryodium adalah 23% MIT, 33% DIT, 35%
T4 dan 7% T3. rT3 dan komponen lain terdapat hanya dalam jumlah yang sangat
sedikit.
d. Tahap penimbunan/storage
Setelah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan di ekstrasel yaitu di lumen
folikel tiroid (koloid). Umumnya sepertiga yodium disimpan sebagai T3 dan T4
dan sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian
besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan hormon
maupun yodium yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan.
e. Tahap proteolisis
Hormon T4 dan T3 akan dilepaskan dari Tg melalui proses proteolisis. Proses ini
dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili (atas pengaruh TSH
berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim endosom dan lisosom.
Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase katepsin C, B dan L dan beberapa
eksopeptidase. Hasil akhirnya adalah dilepaskan T4 dan T3 bebas ke sirkulasi
sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi
oleh iodotirosin deiodinase.
f. Tahap deiodinasi
Kira-kira dari tirosin yang teriodinasi (Tg-MIT dan Tg-DIT) tidak pernah
menjadi hormon tiroid. Yodium dalam MIT dan DIT ini akan dilepas kembali oleh
enzim iodotirosin deiodinase untuk membuat hormon tiroid tambahan. Pada
penderita yang tidak mempunyai iodotirosin deiodinase secara kongenital, MIT
dan DIT dapat ditemukan di dalam urin dan terdapat gejala defisiensi yodium.
g. Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid
Cara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya belum diketahui
secara sempurna, tetapi jelas dipengaruhi TSH. Hormon ini melewati membran

basal, fenestra sel kapiler kemudian ditangkap oleh pembawanya dalam sistem
sirkulasi yaitu thyroid binding protein.

Gambar 2. Biosintesis hormon tiroid

2. Transportasi Hormon 1,2


Kadar T4 plasma total dewasa normal adalah sekitar 103 nmol/L dan kadar T3
plasma adalah sekitar 2,3 nmol/L. T3 dan T4 dalam jumlah besar terikat pada protein
plasma. Hormon tiroid bebas dalam plasma secara fisiologis aktif dan menghambat
sekresi TSH oleh hipofisis.1,2
Protein plasma yang mengikat hormon tiroid adalah albumin yang juga
dikenal sebagai thyroxine-binding prealbumin (TBPA) dan sekarang diberi nama
transtiretin; dan suatu globulin yaitu globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding
globulin, TBG). Sebagian besar T4 dalam sirkulasi terikat pada TBG dan dalam
jumlah yang lebih kecil terikat pada transtiretin dan albumin. Waktu paruh transtiretin
adalah 2 hari, TBG 5 hari dan albumin 13 hari. Secara normal 99.98% T4 dalam
plasma terikat dan waktu paruh biologiknya panjang (sekitar 6-7 hari). T3 tidak
terlalu terikat, 99,8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan sebagian besar sisanya
pada albumin, dengan pengikatan pada transtiretin sangat sedikit. Pengikatan T3 yang
lebih sedikit ini berkorelasi dengan kenyataan bahwa T3 memiliki waktu paruh yang
lebih singkat daripada T4 dan bahwa kerjanya pada jaringan jauh lebih cepat.1,2
7

3.

Pengaturan Faal Kelenjar Tiroid


Ada tiga dasar pengaturan faal tiroid yaitu:1,2,3
a. Autoregulasi
b. Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
c. Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH)
Autoregulasi
Proses tangkapan yodium, sintesis Tg, proses iodinasi di apeks serta
preses endositosis dipengaruhi oleh jenuhnya yodium intrasel. Dalam hal ini akan
dibentuk iodolipid atau iodolakton yang berpengaruh atas generasi H 2O2 yang
mempengaruhi keempat proses tersebut. Pemberian yodium dalam jumlah yang
banyak dan akut menyebabkan terbentuknya iodolipid dalam jumlah yang banyak
yang berakibat uptake yodium dan sintesis hormon berkurang, dikenal sebagai
efek Wolff-Chaikoff. Efek ini bersifat self-limiting.
Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. Efek pada tiroid akan
terjadi dengan ikatan TSH dengan reseptor TSH (TSHr) di membran folikel.
Sinyal selanjutnya terjadi lewat protein G (khusus Gsa). Dari sinilah terjadi
perangsangan protein kinase A oleh cAMP untuk ekspresi gen yang penting untuk
fungsi tiroid seperti pompa yodium, Tg, pertumbuhan sel tiroid dan TPO. Efek
klinisnya terlihat sebagai perubahan morfologi sel, naiknya produksi hormon,
folikel dan vaskularitasnya bertambah oleh pembentukan gondok dan peningkatan
metabolisme. Pada penyakit Graves, TSHr ditempati dan dirangsang oleh
imunoglobulin, antibodi-anti-TSH (TSI = thyroid stimulating immunoglobulin)
Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH)
Hormon ini merupakan suatu tripeptida, dapat disintesis oleh neuron yang
korpusnya berada di nukleus paraventrikularis (PVN). TRH ini melewati median
eminence, tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal
ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya TSH meningkat. Sekresi hormon hipotalamus

dihambat oleh hormon tiroid (mekanisme umpan balik), TSH, dopamin, hormon
korteks adrenal dan somatostatin, serta stres dan sakit berat.

Gambar 3. Makanisme umpan balik positif maupun negatif pada aksis hipotalamus-hipofisistiroid

4. Hubungan Kelenjar Tiroid dengan Beberapa Kelenjar Endokrin lain1


a. Korteks adrenal
Kortikosteroid dan adenocorticotropin hormone (ACTH) menghambat tiroid
dengan cara meningkatkan klirens yodium dan menghambat TSH hipofisis.
b. Medula adrenal
Banyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan dengan peningkatan
sensitiasi jaringan terhadap efek katekolamin dan bukannya dengan produksi
katekolamin yang tinggi.
c. Gonad
Kadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran LH hipofisis,
menstruasi ovulatoar, fertilitas dan kehidupan fetus. Kebanyakan hormon

tiroid akan menghambat menarche, meningkatkan infertilitas dan kematian


fetus.
5. Efek Metabolik Hormon Tiroid
Hormon tiroid merupakan hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses
tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hipertiroidisme atau
hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain
adalah:1,2
a. Termoregulasi dan kalorigenik
b. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologisnya kerjanya bersifat anabolik
tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik.
c. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik karena resorpsi intestinal
meningkat, cadangan glikogen hati menurun, glikogen otot menurun dan
degradasi insulin meningkat. Pada hipertiroidisme, kadar glukosa plasma
meningkat cepat setelah makan makanan yang mengandung karbohidrat,
kadang-kadang melebihi ambang ginjal namun kadar ini turun kembali
dengan cepat.
d. Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol tetapi proses
degradasi kolesterol dan eksresinya lewat empedu jauh lebih cepat sehingga
pada hiperfungsi tiroid akan menyebabkan nilai kolesterol rendah. Penurunan
konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan
reseptor LDL di hati.
e. Vitamin A. konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan
hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia,
kulit kekuningan.
f. Efek kalorigenik. T4 dan T3 meningkatkan konsumsi O2 hampir pada semua
jaringan kecuali otak, testis, limpa dan hipofisis anterior. Beberapa efek
kalorigenik hormon tiroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang
dimobilisasi oleh hormon-hormon ini. Bila masukan makanan tidak
meningkat, protein endogen dan simpanan lemak akan diuraikan sehingga
berat badan menurun.
10

g. Lain-lain: gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus


traktus gastrointestinal meningkat sehingga terjadi diare, gangguan faal hati,
anemia defisiensi besi dan hipertiroidisme.
6. Efek Fisiologik Hormon Tiroid
Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari. Efek genomnya
menghasilkan panas dan konsumsi O2 meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan
susunan saraf yang melibatkan Na+K+ATPase sebagian lagi karena reseptor beta
adrenegik yang bertambah.1,2
a. Pertumbuhan fetus
Sebelum minggu ke-11 hormon tiroid dan TSH fetus belum bekerja. Hormon
tiroid bebas yang masuk ke plasenta amat sedikit karena di inaktivasi di
plasenta. Meski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang cukup akan
menyebabkan lahirnya bayi kretin (retardasi mental).1,2
b. Konsumsi O2, panas dan pembentukan radikal bebas.
Kejadian ini dirangsang oleh T3 lewat Na+/K+-ATPase di semua jaringan
kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid
menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion
superoksida meningkat.1,2
c. Efek pada jantung
T3 akan menstimulasi transkripsi miosin dan mengakibatkan kontraksi otot
miokard menguat. Selain itu juga ada reaksi antara hormon tiroid,
katekolamin dan sistem saraf simpatis yang akan mempengaruhi fungsi
jantung dan juga perubahan hemodinamika dan peningkatan curah jantung
yang

disebabkan

peningkatan

umum

metabolisme.

Hormon

tiroid

meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenegik pada jantung dan


dengan demikian akan meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik
dan kronotropik katekolamin.1,2
d. Efek pada sistem saraf
Pada hipotiroidisme proses mental melambat dan kadar protein cairan
serebrospinal meningkat. Hormon tiroid memulihkan perubahan-perubahan
11

tersebut dan dosis besar menyebabkan proses mental bertambah cepat,


iritabilitas, dan kegelisahan. Secara keseluruhan aliran darah serebral serta
konsumsi glukosa dan O2 oleh otak adalah normal, baik pada orang dewasa
yang mengalami hipotiroidisme dan hipertiroidisme. Namun hormon tiroid
masuk ke dalam otak dan ditemukan di substansia grisea pada beberapa
tempat yang berbeda. Selain itu, otak mengubah T4 menjadi T3. Sebagian efek
hormon tiroid pada otak mungkin disebabkan oleh peningkatan responsivitas
terhadap katekolamin, dengan konsekuensi peningkatan sistem pengaktifan
retikular (reticular activating system). Defisiensi hormon tiroid yang terjadi
selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental, kekakuan
motorik dan mutisme-ketulian.4
e. Hubungan dengan katekolamin
Kerja hormon tiroid berhubungan sangat erat dengan katekolamin
norepinefrin dan epinefrin. Epinefrin meningkatkan taraf metabolisme,
merangsang sistem saraf dan menimbulkan efek kardiovaskuler. Norepinefrin
secara umum mempunyai efek serupa. Meskipun katekolamin plasma normal
pada hipertiroidisme, efek kardiovaskuler, gemetar, dan berkeringat yang
disebabkan oleh hormon tiroid dapat dikurangi atau dihilangkan dengan
simpatektomi.1,2
f. Efek gastrointestinal
Pada hipertiroidisme, motilitas usus meningkat. Kadang-kadang dapat
menimbulkan diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung
melambat.1
g. Efek pada muskuloskeletal
Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati
tirotoksisitas), dan bila hipertiroidismenya berat dan berkepanjangan, miopati
yang terjadi mungkin parah. Kelemahan otot mungkin sebagian disebabkan
oleh peningkatan katabolisme protein.1
C. DEFINISI TIROTOKSIKOSIS

12

Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar


dalam sirkulasi. Sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan
oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif.1,5,6
D. ETIOLOGI TIROROKSIKOSIS
Penggolongan penyebab tirotoksikosis dengan atau tanpa hipertiroidisme amat
penting, disamping pembagian berdasarkan etiologi primer maupun sekunder.1,6
Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves
yaitu sekitar 70-75%, sisanya struma multinoduler toksik (morbus plummer) dan
adenoma toksik (adenoma Goetsch). Etiologi lainnya baru dipikirkan setelah ketiga
etiologi di atas disingkirkan. Etiologi lain tersebut adalah tiroiditis, pemakaian
yodium yang berlebihan, atau obat hormon tiroid dan sebagainya.1,7

Tabel 1. Penyebab Tirotoksikosis


Hipertiroidisme primer

Penyakit Graves
Struma
multinoduler
toksik
Adenoma toksik
Obat:
yodium yang
berlebihan, litium
Karsinoma
tiroid
fungsional
Struma ovarii (ektopik)
Mutasi TSH-r

Penyebab Tirotoksikosis
Tirotoksikosis tanpa
hipertiroidisme
Tirotoksikosis faktisia
Tiroiditis subakut (viral)
atau De Quervain
Silent thyroiditis
Destruksi
kelenjar:
amiodaron, I-131, radiasi,
adenoma, infark

E. EPIDEMIOLOGI TIROTOKSIKOSIS

13

Hipertiroidisme sekunder

TSH-secreting pituitary
tumor
Tirotoksikosis
gestasional
(trimester
pertama)
Resistensi hormon tiroid

Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinis yang terjadi akibat peningkatan kadar


hormon tiroid dalam darah. Tirotoksikosis digunakan untuk menandai temuan klinis,
fisiologi, dan biokimia yang dihasilkan saat jaringan terpajan dan memberikan respon
terhadap hormon berlebihan. Secara umum, penyakit ini dapat terjadi pada berbagai
usia, namun lebih banyak terjadi pada usia 40-50 tahun. Berdasarkan data tahun 2000,
dua persen wanita dan 0,2% laki-laki menderita penyakit ini di dunia.5
Sedangkan prevalensi hipertiroidisme yang merupakan penyebab tersering
tirotoksikosis adalah 10 kali lebih sering pada wanita dibanding laki-laki, namun
cenderung lebih parah pada laki-laki. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat
di RSUP Palembang adalah 3:1, di RSCM Jakarta adalah 6:1, di RS Dr. Soetomo 8:1
dan di RSHS Bandung 10:1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP Palembang
yang terbanyak adalah usia 21-40 tahun (41.73%) tetapi menurut beberapa penulis
lain puncaknya antara 30-50 tahun. Hipertirodisme merupakan penyakit yang relatif
jarang terjadi pada masa anak, namun kejadiannya semakin meningkat pada usia
remaja dan dewasa.5 Beberapa pustaka di luar negeri menyebutkan insidennya pada
masa anak secara keseluruhan diperkirakan 1 dari 100.000 anak/tahun. Secara
keseluruhan insiden hipertiroidisme pada anak jumlahnya kecil sekali atau
diperkirakan

hanya

5-6%

dari

keseluruhan

penderita

penyakit

Graves.

Hipertiroidisme juga memiliki komponen herediter yang kuat.4,5,7,8,9


F. PATOFISIOLOGI TIROTOKSIKOSIS
Berbagai penyebab tirotoksikosis dan mekanisme patofisiologinya dibahas di
bawah ini:7
Penyakit Graves, adalah penyakit autoimun yang dimediasi oleh antibodiantibodi yang merangsang reseptor thyroid stimulating hormone (TSH), sehingga
menyebabkan sekresi hormon tiroid yang berlebihan dan hiperplasia sel folikel tiroid,
sebagai hasil akhir menyebabkan hipertiroidisme dan struma difus (tabel 2). Faktor
genetik dan faktor lingkungan (misalnya: merokok, stres, dan diet yodium)
memainkan peran penting dalam patogenesis penyakit Graves.

14

Hipertiroidisme pada nodul soliter toksik dan struma multinoduler toksik,


merupakan hasil dari sekresi hormon tiroid yang berlebihan oleh satu atau lebih
nodul. Secara histologis, nodul tersebut merupakan adenoma folikuler benigna.
Tiroiditis (subakut, silent, atau post partum), menyebabkan pelepasan hormon
tiroid ke dalam sirkulasi sebagai akibat dari destruksi inflamasi folikel-folikel tiroid,
sehingga menyebabkan tirotoksikosis yang transien (sementara).
Hipertiroidisme gestasional, terjadi pada trimester pertama kehamilan karena
peningkatan sekresi hormon tiroid dalam menanggapi placenta -human chorionic
gonadotropin (hCG), yang mana secara struktural mirip dengan TSH. Hipertiroidisme
gestasional terutama sering terjadi pada wanita dengan hiperemesis gravidarum, yang
dihubungankan dengan level -human chorionic gonadotropin yang tinggi.
Beberapa obat-obatan, termasuk amiodaron, yodium, litium, interferon , terapi
retroviral yang sangat aktif, tyrosine kinase inhibitors, dan levothyroxine dapat
menyebabkan tirotoksikosis dengan mekanisme yang berbeda-beda (tabel 2).
Tabel 2. Penyebab tirotoksikosis dan mekanisme yang mendasari

15

Penyebab-penyebab tirotoksikosis seperti yang disebut diatas, akan menyebabkan


kelebihan hormon tiroid dalam sirkulasi, sehingga pada akhirnya akan menyebabkan
efek pada beberapa organ, seperti dibahas di bawah ini:2

Gambar 4. Efek dan gejala hipertiroidisme

16

Dalam banyak jaringan, hormon tiroid (T3, T4) meningkatkan sintesis enzim,
aktifitas Na+/K+-ATPase dan konsumsi O2, yang menyebabkan peningkatan
metabolisme basal dan peningkatan suhu tubuh. Dengan menstimulasi glikogenolisis
dan glukoneogenesis, hormon tiroid menyebabkan peningkatan konsentrasi glukosa
darah, sedangkan di sisi lain juga meningkatkan glikolisis. Hormon ini juga
menstimulasi lipolisis, memecah VLDL dan LDL serta ekskresi asam empedu di

17

empedu. Hormon ini juga menstimulasi peningkatan konsumsi oksigen, pelepasan


eritropoietin dan demikian eritropoiesis. 2,3-bisphosphoglycerate (DPG) yang tinggi
dalam eritrosit yang baru terbentuk menurunkan afinitas O2 dan dengan demikian
mendukung pelepasan O2 perifer. Hormon tiroid peka terhadap organ target untuk
katekolamin dan sistem saraf simpatis yang akan mempengaruhi fungsi jantung dan
juga perubahan hemodinamika dan peningkatan curah jantung yang disebabkan
peningkatan umum metabolisme, hormon tiroid meningkatkan jumlah dan afinitas
reseptor -adrenegik pada jantung dan dengan demikian akan meningkatkan
kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin., sehingga jika
terjadi hipertiroidisme menyebabakan peningkatan pada kontraktilitas jantung dan
denyut jantung. Selain itu, hormon tiroid meningkatkan motilitas usus dan
merangsang proses transport di usus dan ginjal. Hormon tiroid juga perkembangan
fisik (misalnya, pertumbuhan) dan perkembangan mental (terutama intelektual). T3
dan T4 merangsang restrukturisasi tulang dan otot, efek katabolik yang mendominasi
dan meningkatkan rangsangan neuromuskular. T3 dan T4 bekerja terutama melalui
ekspresi gen yang disempurnakan, yang membutuhkan waktu beberapa hari. Selain
ini hormon tersebut bekerja lama karena disebabkan oleh waktu paruh yang panjang
dalam darah (T3= satu hari, T4= tujuh hari). T3 maternal dan T4 sebagian besar tidak
aktif dalam plasenta dan dengan demikian hanya memiliki sedikit efek pada janin.
Pada hipertiroidisme, metabolisme dan produksi panas meningkat (A1).
metabolisme basal terjadi hampir bisa dua kali lipat. Pasien yang terkena lebih
memilih suhu lingkungan dingin; pada lingkungan yang panas mereka cenderung
untuk berkeringat (intoleransi panas). Peningkatan permintaan O2 membutuhkan
hiperventilasi dan merangsang eritropoiesis. Peningkatan lipolisis menyebabkan
penurunan berat badan di satu sisi, dan hiperlipidemia, di sisi lain (A1). Pada saat
yang sama, konsentrasi VLDL, LDL, dan kolesterol berkurang (A2). Efek pada
metabolisme karbohidrat (A3) mendukung pengembangan (reversibel) diabetes
mellitus. Ketika glukosa diberikan (tes toleransi glukosa), konsentrasi glukosa plasma
meningkat lebih cepat dan lebih tajam dari pada orang sehat; kenaikan ini diikuti
18

dengan penurunan yang cepat (toleransi glukosa yang abnormal). Meskipun hormon
tiroid meningkatkan sintesis protein, hipertiroidisme meningkatkan enzim proteolitik,
dengan demikian menyebabkan kelebihan proteolisis dengan meningkatkan
pembentukan dan ekskresi urea.
Massa otot berkurang (A1). Pemecahan matriks tulang dapat menyebabkan
osteoporosis, hiperkalsemia, dan hiperkalsiuria (A4). Sebagai akibat dari stimulasi
pada jantung, maka cardiac output (CO) dan tekanan darah sistolik meningkat (A5).
Fibrilasi atrium terkadang terjadi. Pembuluh darah perifer yang melebar. Laju filtrasi
glomerulus (LFG), aliran plasma ginjal (RPF), dan transport tubular yang meningkat
di ginjal (A6), sementara di hati pemecahan hormon steroid dan obat dipercepat.
Stimulasi pada usus menyebabkan diare; peningkatan eksitabilitas neuromuskular
menyebabkan hiperefleks, tremor, kelemahan otot, dan insomnia (A7). Pada anakanak, percepatan pertumbuhan kadang-kadang dapat terjadi (A4). T3 dan T4
mempromosikan ekspresi dari reseptor hormon tiroid dengan demikian hormone
tesebut lebih peka terhadap organ target untuk setiap aksinya, sehingga meningkatkan
efek hipertiroidisme.
Pada

hipertiroidisme

imunogenik

(penyakit

Graves)

eksoftalmus

dapat

ditambahkan karena efek meningkatnya hormon tiroid (A8); protrusi mata dengan
diplopia, pengeluaran air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia juga
terjadi. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulbar yang
ternayata mirip dengan reseptor TSH. Hasilnya adalah peradangan retrobulbar dengan
pembengkakan otot mata, infiltrasi limfositik, akumulasi asam mukopolisakarida, dan
peningkatan jaringan ikat retrobulbar. Kadang perubahan yang sama bisa ditemukan
di daerah pretibial.
G. DIAGNOSIS TIROTOKSIKOSIS
Diagnosis dari tirotoksikosis didasarkan pada manifestasi klinis, pemeriksaan
fisik maupun pemeriksaan penunjang.
1. Manifestasi klinis tirotoksikosis
19

Dibawah ini merupakan manisfestasi klinis berupa gejala dan tanda secara
umum dari tirotoksikosis.1,7
Tabel 3. Gejala serta tanda Tirotoksikosis
Sistem
Gejala dan Tanda
Umum
Tidak tahan udara panas, hiperkinetik, cepat
lelah, berat badan menurun
Gastrointestinal
Hiperdefekasi, lapar, banyak makan, haus,
muntah, disfagi, splenomegali
Muskular
Rasa lemah
Urogenital
Oligomenore, amenore, libido menurun,
infertil, ginekomasti
Kulit
Rambut rontok, berkeringat, kulit basah,
silky hair dan onikolisis, eritema kulit
Psikis dan saraf
Labil, iritabel, tremor halus, anxietas
Jantung
Dispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal
jantung
Darah dan limfatik
Limfositosis,
anemia,
splenomegali,
pembesaran leher
Skeletal
Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan
nyeri tulang

Dibawah ini merupakan manisfestasi klinis berupa gejala dan tanda dari
berbagai penyakit yang menyebabkan tirotoksikosis:
Penyakit Graves biasanya terjadi pada usia sekitar 30-40 tahun dan lebih
sering ditemukan pada wanita daripada pria. Terdapat predisposisi familial pada
penyakit ini dan sering berkaitan dengan bentuk-bentuk endokrinopati autoimun
lainnya. Pada penyakit Graves terdapat 2 kelompok gambaran utama, tiroidal dan
ekstratiroidal dan keduannya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa
struma akibat hipeplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon
tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi berupa
hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah,
gemetar dan tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab,
berat badan turun, sering disertai nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi dan
kelemahan serta atrofi otot.1,10

20

Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang


biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yang ditemukan pada 50%80% pasien ditandai oleh eksoftalmus, fisura palpebra melebar, kedipan
berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata)
dan kegagalan konvergensi. Lid lag bermanifestasi sebagai gerakan kelopak mata
yang relatif lebih lambat terhadap gerakan bola matanya sewaktu pasien diminta
perlahan-lahan melirik ke bawah. Jaringan orbita dan otot-otot mata diinfiltrasi
oleh limfosit, sel mast dan sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoftalmus
(proptosis bola mata), okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokular
dapat hebat sekali dan pada kasus yang ekstrim penglihatan dapat terancam.
Penyakit Graves agaknya timbul sebagai manifestasi gangguan autoimun. Dalam
serum pasien ini ditemukan antibodi imunoglobulin (IgG). Antibodi ini bereaksi
dengan reseptor TSH atau membran plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini
antibodi tersebut dapat merangsang fungsi tiroid tanpa tergantung dari TSH
hipofisis yang dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Imunoglobulin yang
merangsang tiroid ini (TSI) mungkin diakibatkna karena suatu kelainan imunitas
yang bersifat herediter, yang memungkinkan kelompokan limfosit tertentu dapat
bertahan, berkembangbiak dan mensekresi imunoglobulin stimulator sebagai
respon terhadap beberapa faktor perangsang. Respon imun yang sama
bertanggungjawab atas oftalmopati yang ditemukan pada pasien-pasien
tersebut.1,10
Struma nodular toksik paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia
sebagai komplikasi struma nodular kronik. Pada pasien-pasien ini, hipertiroidisme
timbul secara lambat dan manifestasi klinisnya lebih ringan daripada penyakit
Graves. Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang persisten
terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti
penurunan berat badan, lemah dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan struma
multinoduler pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid
difus pada pasien penyakit Graves. Penderita struma nodular toksik mungkin
21

memperlihtkan tanda-tanda mata (protusi, fisura palpebral melebar, kedipan mata


berkurang) akibat aktifitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak
ada manifestasi oftalmopati infiltrasi seperti yang terlihat pada penyakit Graves.
Hipertiroidisme pada pasien dengan struma multinodular sering dapat
ditimbulkan dengan pemberian yodium (efek jodbasedow ).1,10,11
Adenoma Toksik (Penyakit Plummer). Adenoma fungsional yang
mensekresi T3 dan T4 berlebihan akan menyebabkan hipertiroidisme. Lesi-lesi ini
mulai sebagai nodul panas pada scan tiroid, pelan-pelan bertambah dalam
ukuran dan bertahap mensupresi lobus lainnya. Pasien yang khas adalah orang tua
(biasanya >40 tahun) yang mencatat pertumbuhan akhir-akhir ini dari nodul tiroid
yang telah lama ada. Terlihat gejala-gejala penurunan berat badan, kelemahan,
sesak napas, palpitasi, takikardi dan intoleransi terhadap panas. Pemeriksaan fisik
menunjukan adanya nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat sedikit
jaringan

tiroid

pada

sisi

lainnya.

Pemeriksaan

laboratorium

biasanya

memperlihatkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum sangat meningkat, dengan


hanya peningkatan kadar tiroksin yang boder-line. Scan menunjukkan bahwa
nodul ini panas.10,11
Tiroiditis Subakut (De Quervain, tiroiditis granulomatosa) adalah
kelainan inflamasi akut kelenjar tiroid yang kemungkinan besar disebabkan oleh
infeksi virus. Sejumlah virus, termasuk virus campak, koksakie, dan adenovirus.
Nyeri pada kelenjar tiroid sering timbul relatif mendadak, sering menjalar ke
rahang dan telinga dan mungkin disertai nyeri tekan yang mencolok dan disfagia.
Kelenjar umumnya membesar. Temuan laboratorium umum meliputi peningkatan
LED, imunoglobulin meningkat dan leukositosis atau limfositosis pada sejumlah
penderita. Perubahan dalam fungsi tiroid sangat khas, dengan stadium
tirotoksikosis dini diikuti hipotiroidisme dan biasanya eutirodisme. 10,11
Tirotoksikosis Factitia, adalah gangguan psikoneurotik dimana tiroksin atau
hormon tiroid dimakan dalam jumlah yang berlebihan, biasanya bertujuan untuk
mengendalikan berat badan. Individu biasanya adalah seorang yang berhubungan
22

dengan obat-obatan tiroid. Gambaran tirotoksikosis termasuk penurunan berat


badan, anxietas, palpitasi, takikardi dan tremor bisa didapatkan, tetapi tidak ada
tanda-tanda struma.11
2. Pemeriksaan fisik khusus4
Pumbertons sign : Mengangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merah.
Tremor sign
: Tangan keliatan gemetaran, jika tremor halus, diperiksa

dengan meletak sehelai kertas di atas tangan.


Pemeriksaan oftalmopati:
Tes
Joffroy sign
Von Stelwag
Von Grave
Rosenbach sign
Moebius sign
Eksoftalmus

Cara pemeriksaan dan hasil


Tidak bisa mengangkat alis dan mengerutkan dahi
Mata jarang berkedip
Melihat ke bawah, palpebra superior tidak dapat
mengikuti bulbus okuli sehingga antara palpebra superior
dan cornea terlihat jelas sklera bahagian atas
Memejam mata, tremor dari palpebra ketika mata tertutup
Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata pasien di
medial, pasien sukar mengadakan dan mempertahankan
konvergensi
Mata kelihatan menonjol keluar

Gambar 5. Eksoftalmus

Saat ini telah dikenal indeks Wayne dan indeks New Castle untuk mendiagnosis
kemungkinan hipertiroidisme yang didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik
seperti yang dibahas di atas, yang kemudian akan diteruskan dengan pemeriksaan

23

penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologinya, seperti
tertera di bawah ini.1
Tabel 4. Indeks Wayne
Gejala
Sesak
Palpitasi
Kelelahan
Suka udara panas
Suka udara dingin
Keringat berlebihan
Gugup
Nafsu makan naik
Nafsu makan turun
Berat badan naik
Berat badan turun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nilai
+1
+2
+2
-5
+5
+3
+2
+3
-3
-3
+3

Tanda

Ada

Tidak Ada

Tiroid teraba
Bising tiroid
Eksoftalmus
Kelopak mata tertinggal
Hiperkinetik
Tremor jari
Tangan panas
Tangan basah
Fibrilasi atrial
Nadi teratur
< 80x per menit
80 90x per menit
> 90x per menit

+3
+2
+2
+1
+4
+1
+2
+1
+4
+3

-3
-2
-2
-2
-1
-3
-

Interpretasi:
Hipotiroidisme
Eutiroidisme
Hipertiroidisme

:<11
:11-18
: 20
Tabel 5. Indeks New Castle

Gejala dan Tanda


Onset usia

15-24
25-34
35-44
45-54
24

Nilai
0
+4
+8
+12

Psychological precipitant
Frequent cheking
Anxietas
Nafsu makan meningkat
Struma
Bising tiroid
Eksoftalmus
Kelopak mata tertinggal
Hiperkinetik
Tremor jari

Frekuensi nadi
Interpretasi:
Eutiroidisme
Doubtful hipertiroidisme
Hipertiroidisme

>55
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

+16
-5
0
-3
0
-3
0
+5
0
+3
0
+18
0
+9
0
+2
0
+4
0
+7
0

> 90x
80-90x
< 80x

+16
+8
0

: (-11) (+23)
: (+24) (+39)
: (+40) (+80)

3. Pemeriksaan Penunjang
a.
Laboratorium
Diagnosa bergantung

kepada

beberapa

hormon

berikut

ini:

Pemeriksaan darah yang mengukur kadar hormon tiroid (T3 dan T4), TSH,
dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di
b.

tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.1,7


USG kelenjar tiroid.
Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang
secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk

25

membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.6,7
Scan tiroid untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid

Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan


fungsi tiroid.
Normal: uptake 15-40 % dalam 24 jam.
Bila uptake lebih dari normal disebut hot area, sedangkan jika uptake

c.
d.

kurang dari normal disebut cold area (pada neoplasma).


EKG
Untuk mendeteksi atrial fibrilasi, maupun penyakit jantung lainnya.6
Biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy/FNAB)
Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus.
Cara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna
ataupun benigna.7

26

Gambar 6. Algoritma investigasi tirotoksikosis

H. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan tirotoksikosis adalah membatasi produksi hormon tiroid yang
berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan
tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).1,7
1. Obat antitiroid
Obat antitiroid yang digunakan yaitu golongan tionamid. Terdapat 2 kelompok
obat tionamid yaitu tiourasil dan imidazol. Kelompok obat derivat tioimidazol
(karbimazol 5 mg dan metimazol 5 mg, 10 mg, 30 mg) dan derivat tiourasil
(propiltiourasil 50 mg, 100 mg) telah digunakan untuk mengobati tirotoksikosis
selama lebih dari 60 tahun. Obat-obat ini bekerja dengan cara menghambat proses

27

organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi propiltiourasil masih ada efek tambahan
yaitu menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer.1,7
Karbimazol atau metimazol lebih dipilih dalam banyak keadaan, karena barubaru ini penggunaa propiltiourasil menjadi perhatian karena efek sampingnya yang
dapat menyebabkan kerusakan hepar namun hal ini jarang terjadi yaitu sekitar 1
dari 10.000 orang dewasa. Selain itu, karbimazol atau metimazol mempunyai
waktu paruh 4-6 jam dengan berada di folikel 20 jam dan propiltiourasil 1-2 jam,
serta lebih pendek berada di folikel. Obat anti tiroid dapat melewati sawar darah
plasenta dan air susu ibu. Dibandingkan derivat imidazole, tiourasil 10 kali lebih
rendah dalam ASI. Dosis di mulai dengan karbimazol 30 mg, metimazol 30 mg
atau propiltiourasil 400 mg sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu
tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respon klinis. Lama
pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi
remisi.1,7
Ada 2 metode yang dapat digunakan dalam penggunaan obat antitiroid ini.
Metode pertama, disebut block-replace yaitu pasien diberi dosis besar terus
menerus dan apabila mencapai keadaan hipoiroidisme, maka ditambah
levothyroxine dengan dosis yang sesuai untuk mempertahankan eutiroidisme
(misalnya: 100 g/hari untuk wanita, 125 g/hari untuk pria). Metode kedua,
disebut titrated yaitu mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan
klinis/laboratorium dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana
pasien masih dalam keadaan eutiroidisme.1,7
Efek samping seperti rash, urtikaria, malaise, hipersensitivitas, artralgia
terlihat pada sekitar 5% dari pasien yang menggunakan obat antitiroid. 1,7 Efek
samping lain yang lebih jarang tapi namun merupakan masalah yang serius adalah
thionamide induced agranulositosis, terjadi pada sekitar 1 dari 300 orang.
Biasanya pasien menunjukan gejala berupa nyeri tenggorokan, ulkus di mulut, dan
demam tinggi. Semua pasien yang memulai terapi obat antitiroid harus menerima
informasi yang jelas mengenai efek samping tersebut, dengan saran untuk

28

menghentikan pengobatan dan melakukan pemeriksaan darah lengkap jika selama


pengobatan muncul gejala-gejala.7
Studi observasional pada lebih dari 5000 pasien di Jepang ditemukan
agranulositosis pada 0,8% pasien yang memulai pengobatan dengan metimazol 30
mg dibandingkan dengan pasien yang memulai pengobatan metimazol 15 mg yaitu
sekitar 0,2%, hal ini menunjukkan bahwa dosis obat merupakan faktor risiko
penting. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul
agranulositosis maka obat dihentikan.7
Obat antitiroid ini digunakan dengan indikasi:1,7
a. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap,
pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.
b. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau
c.
d.
e.
f.

sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.


Persiapan tiroidektomi
Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia.
Tidak ada manifestasi ekstratiroidal
Pasien dengan krisis tiroid.
Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutirodisme lalu

diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutirodisme.1


Tabel 6. Obat antitiroid yang sering digunakan
Obat
Karbimazol
Metilmazol
Propiltiourasil

Dosis awal (mg/hari)


30-60
30-60
300-600

Pemeliharaan (mg/hari)
5-20
5-20
50-200

Tabel 7. Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolahan tirotoksikosis


Kelompok Obat
Efeknya
Indikasi
Obat Anti Tiroid
Menghambat sintesis Pengobatan lini pertama
Propiltiourasil (PTU)
hormon tiroid dan pada Graves. Obat jangka
Metilmazol (MMI)
berefek imunosupresif pendek prabedah/pra-RAI
Karbimazol (CMZ MMI) (PTU juga menghambat
konversi T4 T3
Antagonis adrenergic-
B-adrenergic-antagonis
Mengurangi
dampak Obat tambahan kadang
Propanolol
hormon tiroid pada sebagai obat tunggal pada
Metoprolol
jaringan
tiroiditis
Atenolol
29

Nadolo
Bahan mengandung Iodine
Kalium iodida
Solusi Lugol
Natrium Ipodat
Asam Iopanoat
Obat lainnya
Kalium perklorat
Litium karbonat
Glukokortikoids

Menghambat keluarnya
T4 dan T3.
Menghambat T4 dan
T3 serta produksi T3
ekstratiroidal
Menghambat transport
yodium, sintesis dan
keluarnya hormon.
Memperbaiki efek
hormone di jaringan
dan sifat imunologis

Persiapan
tiroidektomi.
Pada krisis tiroid bukan
untuk penggunaan rutin.
Bukan indikasi rutin pada
subakut tiroiditis berat, dan
krisis tiroid.

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif


Yodium radioaktif (iodine-131) merupakan radiasi emitter dan , yang
secara cepat dikonsentrasi oleh tiroid setelah konsumsi oral. Radiasi memiliki
aktivitas radius 2 mm dan menginduksi kerusakan DNA sehingga menyebabkan
kematian sel-sel tiroid. Enam minggu sampai 6 bulan setelah terapi yodium
radioaktif kebanyakan pasien dengan Penyakit Graves tersebut dapat mengalami
secara berurutan keadaan eutiroidisme dan kemudian hipotiroidisme. I131 dengan
dosis 5-12mCi peroral.1,7
Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada:1,7
a.
b.
c.
d.
e.

Pasien umur 35 tahun atau lebih.


Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi.
Gagal mancapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.
Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat anti tiroid.
Adenoma toksis, struma multinodular toksik.
Guideline di Inggris baru-baru ini menyarankan dosis 370-550 MBq untuk

penggunaan rutin pada penyakit Graves. Pasien dengan struma yang besar
mungkin perlu dosis yang lebih tinggi atau diulang untuk mencapai eutiroidisme.
Meskipun yodium radioaktif umumnya digunakan dalam Penyakit Graves setelah
rekuren atau efek samping obat antitiroid, hal itu juga harus dipertimbangkan
sebagai pilihan terapi untuk pasien dengan penyakit Graves berat (terutama pasien

30

muda, berusia <40 tahun, laki-laki, dan memiliki struma yang besar), yang tidak
mungkin untuk mencapai remisi jangka panjang dengan obat antitiroid.7
Sebuah analisis baru-baru ini menemukan bahwa penggunaan yodium
radioaktif lebih awal merupakan strategi manajemen jangka panjang termurah
untuk penyakit Graves.7
Sebuah penilitian meta analisis menunjukkan bahwa untuk mendapatkan hasil
optimal dari yodium radioaktif, metimazol atau karbimazol harus dihentikan
setidaknya 1 minggu sebelum terapi yodium radioaktif. Namun, secara luas
diyakini bahwa propiltiourasil harus dihentikan, setidaknya 2 minggu
sebelumnya. Obat antitiroid dapat dilanjutkan lagi 2 minggu setelah dosis yodium
radioaktif, sangat penting untuk mengontrol tirotoksikosis secara terus-menerus.
Pasien harus dipantau dengan pemeriksaan fungsi tiroid untuk mendeteksi secara
dini radioiodine induced hypothyroidism.7
Yodium radioaktif merupakan kontraindikasikan absolut pada kehamilan dan
menyusui, dan pasien disarankan untuk menghindari kehamilan selama 6 bulan
setelah terapi. Pasien yang menerima dosis standar yodium radioaktif di Inggris
juga disarankan untuk mengambil beberapa tindakan pencegahan untuk
meminimalkan efek merugikan yang dari radiasi dan yang lainnya. Misalnya,
dekat dan kontak lama dengan anak-anak dan wanita hamil harus dihindari selama
sekitar 3 minggu (setelah dosis 400 MBq).1,7
Beberapa studi dan data yang kuat telah menunjukan risiko kanker setelah
penggunaan terapi yodium radioaktif.7
Kontraindikasi relatif yodium radioaktif pada pasien oftalmopati Graves
inflamasi aktif, sebagai pelepasan antigen tiroid dan hipotiroidisme selanjutnya
mungkin dihubungkan dengan deteriorasi penyakit mata ini. Risiko deteriorasi
mata ini, sebagian kecil pasien dengan oftalmopati tidak aktif selama pengganti
tiroksin adalah tepat. Risiko oftalmopati jauh lebih tinggi pada perokok, tapi bisa
dicegah dengan pemberian prednisolone kerja pendek.7

31

3. Operasi
Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi operasi
adalah:1,7
a. Penyakit Graves yang relaps setelah pengobatan medis yang adekuat,
b. Oftalmopati Graves aktif
c. Wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar.
d. Pasien usia muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat
antitiroid.
e. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium
radioaktif.
f. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.
g. Alasan kosmetika
Pasien perlu dibuat keadaan eutiroidisme sebelum operasi dan obat antitiroid
tionamid tidak dapat digunakan, loading yodium dengan kalium iodida, yodium
Lugol, atau media kontras cholecystographic oral (asam iopanoic 1 gr/hari)
selama 5-10 hari sudah cukup untuk mencapai eutiroidisme pada hampir semua
kasus.7 Plumerisasi diberikan 3 kali, 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam sebelum
operasi, dengan tujuan menginduksi involusi dan mengurangi vaskularisasi tiroid.
Operasi dilakukan dengan tirodektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan
seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidektomi subtotal
lobus lain.1,7
Komplikasi jangka panjang tiroidektomi termasuk hipokalsemia dan paresis
pita suara (vocal cord) karena konsekuensi operasi yang mengenai nervus
laringeal rekuren.7 Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa resiko
terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas yang amat tinggi.1
Penatalaksaan tirotoksikosis berdasarkan penyebab:
Penyakit Graves
Pilihan pengobatan untuk penyakit Graves termasuk obat tionamid, yodium
radioaktif, atau operasi tiroid (tiroidektomi). -blocker (misalnya, propranolol
modified release 80 mg satu atau dua kali sehari) yang bermanfaat untuk mengontrol

32

gejala pada semua pasien dengan tirotoksikosis tetapi kontraindikasi pada pasien
dengan asma. Antikoagulan juga disarankan pada kebanyakan pasien dengan
tirotoksikosis yang memgalami atrium fibrilasi. Sebuah percobaan kontrol acak dari
obat-obat antitiroid, tiroidektomi, atau yodium radioaktif pada penyakit Graves tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kepuasan pasien dengan tiga pilihan
pengobatan tersebut. Setiap modalitas memiliki kelebihan dan kelemahan, serta
keinginan pasien merupakan faktor penentu.7
Nodul soliter toksik dan Struma multinodular toksik
Obat antitiroid tidak menyebabkan remisi jangka panjang dari tirotoksikosis pada
struma multinodular toksik atau nodul soliter toksik. Oleh karena itu yodium
radioaktif adalah terapi pilihan untuk kebanyakan pasien dengan kondisi ini. Jika
pengobatan dengan yodium radioaktif tidak memungkinkan, terapi alternatif lain
adalah pemberian karbimazol (atau metimazol) dosis kecil diberikan jangka panjang
atau tirodektomi.7
Tiroiditis
Tirotoksikosis akibat tiroiditis bersifat transien (sementara,) sering bekembang
melalui fase hipotiroidisme dan sembuh spontan. Obat antitiroid tidak efektif dan
harus dihindari. Terapi sering terbatas pada kontrol gejala dengan pemberian blocker. Pada tiroiditis subakut, OAINS dan glukokortikoid sistemik mungkin
diperlukan untuk mengontrol nyeri.7
Tirotoksikosis akibat induksi obat
Tirotoksikosis yang diinduksi amiodaron dapat terjadi akibat autoimun (tipe 1)
atau tiroiditis destruktif dengan pelepasan hormon tiroid (tipe 2), karena penggunaan
1 tablet amiodaron 200 mg mengeksresikan 150.000 g/yodium/24jam atau 100x
kebutuhan manusia. Efek pada tiroid disebabkan karena amiodaron dan metabolitnya
(desethylamiodarone) yang jauh lebih kuat, mampu mengakibatkan tiroiditis
dekstruktif. Bentuk umum yang sering terjadi di Inggris adalah tipe 2, dan percobaan
kontrol acak baru-baru ini menemukan bahwa pengobatan yang paling efektif untuk
keadaan ini adalah prednisolon sedangkan tipe 1 diobati dengan obat antitiroid.
33

Penyebab tirotoksikosis akibat induksi obat lainnya, seperti litium, interferon ,


terapi antiretroviral, dan inhibitor tirosin kinase tergantung pada mekanisme apa yang
mendasari yaitu mekanisme autoimun atau tiroiditis destruktif. Keadaan ini lebih
sering self limiting disease dan investigasi secara tepat menghindari pasien dari
pengobatan yang tidak perlu.1,7
Penatalaksaan Tirotoksikosis pada Keadaan-Keadaan Khusus
Kehamilan dan menyusui
Penyakit Graves adalah penyebab paling sering hipertiroidisme yang ditemukan
saat kehamilan, namun perlu dibedakan hipertiroidisme gestasional yang dimediasi
oleh -human gonadothropin chorionic (hCG). Yang ditandai dengan tidak adanya
oftalmopati atau struma yang besar, tidak adanya antibodi TSH-r dan sembuh spontan
pada 20 minggu kehamilan.1,7
Obat antitiroid merupakan pengobatan utama untuk penyakit Graves pada
kehamilan. Terdapat bukti untuk risiko kecil embriopati dengan semua obat antitiroid.
Sebuah penelitian kohort pada bayi baru lahir di Denmark menunjukkan cacat lahir
pada 9,1% bayi dari ibu yang diobati dengan karbimazol atau metimazol,
dibandingkan dengan propiltiourasil yaitu 8% dan pasien yang didiagnosis
hipertiroidisme namun tidak ditercapai yaitu 5,4%. Spektrum kelainan kongenital
tampaknya berbeda, dengan aplasia kutis, atresia koana, fistula trakeoesofagus dan
omfalokel dengan karbimazol atau metimazol tetapi berpotensi ringan pada wajah,
leher, traktus urinarius dan malformasi jantung dengan propiltiourasil. Risiko cacat
kongenital dengan obat antitiroid juga harus diseimbangkan pada risiko yang lebih
jarang dari hepatotoksik maternal yang serius dengan propiltiourasil. Guideline
terbaru merekomendasikan bahwa propiltiourasil lebih digunakan selama trimester
pertama kehamilan. Mengingat ketidakpastian yang berhubungan dengan cacat
kongenital, diskusi lengkap dengan calon ibu diperlukan. Jika wanita usia subur
datang dengan Penyakit Graves dan mengungkapkan keinginan untuk hamil

34

dikemudian hari, maka keuntungan dari pengobatan definitif dini dari yodium
radioaktif atau operasi harus didiskusikan.7
Menyusui aman jika sedang menggunakan ketiga obat antitiroid tersebut, seperti
metimazol atau karbimazol dosis harian hingga 20 mg atau propiltiourasil 300 mg,
namun karena risiko hepatotoksik berat yang dihubungkan dengan propiltiourasil,
guideline saat ini merekomendasikan metimazol atau karbimazol sebagai obat
antitiroid pilihan untuk ibu menyusui.7
Penyakit Mata Tiroid
Yodium radioaktif harus dihindari pada oftalmopati Graves aktif. Obat antitiroid
pada regimen block-replace mungkin merupakan pengobatan yang optimal sampai
oftalmopati menjadi tidak aktif. Jika hal ini tidak memungkinkan maka tiroidektomi
total merupakan pilihan yang lebih baik. Pasien dengan oftalmopati mungkin
membutuhkan terapi spesifik dan harus dirujuk lebih awal pada pelayanan spesialis.7
Hipertiroidisme Subklinis
Hipertiroidisme subklinis ialah keadaan dimana kadar TSH rendah atau disupresi
dan hormon tiroid bebas normal. Hal ini terjadi pada 2-3% pasien di atas usia 80
tahun, sekitar 0,7% memiliki kelainan yang lebih penting dari supresi level serum
TSH menjadi <0,1 mIU/L. Penelitian prospektif telah menunjukkan bahwa lebih dari
50% pasien dengan hipertiroidisme subklinis, dan terutama mereka dengan kadar
TSH yang rendah tetapi tidak disupresi (berkisar 0,1-0,4 mIU/L), memiliki kelainan
sementara. Level TSH yang rendah atau yang disupresi juga bisa disebabkan oleh
beberapa obat-obatan, termasuk opiat, levodopa, dosis anti inflamasi glukokortikoid,
metformin dan levothyroxine. Sebagai tambahan, kadar rendah TSH dan supresi TSH
persisten yang terjadi dapat sebagai petanda penyakit sistemik utama, seperti infeksi
kronis atau kanker. Meskipun studi epidemiologi menunjukkan bahwa kadar rendah
TSH dihubungkan dengan peningkatan risiko atrial fibrilasi, dan dalam beberapa
studi mortalitas vaskular, hanya beberapa pasien yang memiliki bukti penyakit tiroid

35

intrinsik. Pendapat saat ini mendukung pertimbangan pengobatan antitiroid pada


pasien yang berusia >65 tahun dengan kadar TSH supresi yang persisten (<0.1 mIU /
L), terutama jika ada atrium fibrilasi atau masalah jantung lainnya. Pada orang
dengan hipertiroidisme subklinis yang tidak diobati, pemeriksaan fungsi tiroid harus
dilakukan setiap tahun untuk mendeteksi perkembangan tirotoksikosis.1,7
I. KOMPLIKASI
Krisis tiroid adalah komplikasi tirotoksikosis yang amat membahayakan hingga
dapat menyebabkan kematian, meskipun jarang terjadi. Pada keadaan ini dijumpai
dekompensasi satu atau lebih sistem organ. Hingga kini, patogenesisnya belum jelas:
hormon bebas meningkat, naiknya hormon bebas secara mendadak, efek T3 pasca
transkripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya. Faktor risiko krisis
tiroid: surgical crisis (persiapan operasi yang kurang baik, belum eutiroidisme),
medical crisis (stres apapun, fisik serta psikologik, infeksi, dan sebagainya).1
Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat trias:1
1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis
2. Kesadaran menurun
3. Hipertermia
Apabila terdapat trias maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor
indeks klinis krisis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan tiga gejala pokok :
hipertermia, takikardia dan disfungsi susunan saraf pusat.1,6

Tabel 8. Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid (Burch-Wartofsky,1993)


Suhu

Disfungsi pengaturan panas


99-99,0
100-100,9
101-101,9
102-102,9
103-103,9

Disfungsi Kardiovaskuler
Takikardia 99-109
5
110-119
10
120-129
15
130-139
20
>140
25

5
10
15
20
25
36

>104,0
30
Efek pada susunan saraf pusat
Tidak ada
0
Ringan (agitasi)
10
Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 20
Berat (koma, kejang)
30
Disfungsi Gastrointestinal-Hepar
Tidak ada
0
Ringan (diare, nausea/muntah, nyeri perut) 10
Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas)
20

Gagal jantung
Tidak ada
Ringan (edema kaki)
Sedang (ronki basah)
Berat (edema paru)
Fibrilasi atrium
Tidak ada
Ada

Riwayat pencetus
Negatif
Positif

Interpretasi:
Highly suggestive
Suggestive of impending storm
Unlikely

0
5
10
15
0
10

0
10

: > 45
: 25-44
: < 25

Penatalaksanaan Krisis Tiroid


Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal dengan kontrol
baik.1
1.

Secara umum diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl
dan cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu sedasi,
kompres es.

2.

Mengkoreksi hipertiroidisme dengan cepat:


a. Memblok sintesis hormon baru; PTU dosis besar (loading dose 600-1000mg)
diikuti dosis 200mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500mg
b. Memblok cikal bakalnya hormon dengan solusio Lugol 10 tetes setiap 6-8
atau SSKI (larutan kalium yodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam). Apabila ada,
berika endoyodin (NaI) IV, kalau solusio lugol/SSKI tidak memadai

37

c. Menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propranolol 60-80


mg setiap 4 jam, opiat, B- blocker dan atau kortikosteroid
3. Pemberian hidrokortison dosis stress 100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg
tiap 6 jam (kerana adanya defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan
menghambat konversi perifer T4.
4. Untuk antipiretik, digunakan asetominofen, bukan aspirin. Aspirin akan melepas
ikatan protein-hormon tiroid hingga free-hormon meningkat
5. Mengobati faktor pencetus, seperti infeksi.
J. PROGNOSIS
Hipertiroidisme dari struma multinodular toksik dan adenoma toksik bersifat
permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa. Setelah normalisasi fungsi tiroid
dengan obat antitiroid, yodium radioaktif biasanya dianjurkan sebagai terapi definitif.
Jangka panjang, dosis tinggi obat antitiroid tidak dianjurkan. Struma multinodular
toksik dan adenoma toksik mungkin akan terus tumbuh perlahan-lahan dalam ukuran
selama farmakoterapi antitiroid. Tiroiditis dapat sembuh sempurna setelah,
penanganan inflamasi tersebut dilakukan dengan baik. Tirotoksikosis gestasional
sembuh spontan pada 20 minggu kehamilan.1,7

BAB III
38

KESIMPULAN
Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinis yang terjadi akibat peningkatan
kadar hormon tiroid dalam darah. Tirotoksikosis digunakan untuk menandai temuan
klinis, fisiologi, dan biokimia yang dihasilkan saat jaringan terpajan dan memberikan
respon terhadap hormon berlebihan. Secara umum, penyakit ini dapat terjadi pada
berbagai usia, namun lebih banyak terjadi pada usia 40-50 tahun. Berdasarkan data
tahun 2000, dua persen wanita dan 0,2% laki-laki menderita penyakit ini di dunia.1,5,6
Penggolongan penyebab tirotoksikosis dengan atau tanpa hipertiroidisme amat
penting, disamping pembagian berdasarkan etiologi primer maupun sekunder.1,6
Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves
yaitu sekitar 70-75%, sisanya struma multinoduler toksik (morbus plummer) dan
adenoma toksik (adenoma Goetsch).1,7
Diagnosis dari tirotoksikosis didasarkan pada manifestasi klinis, pemeriksaan
fisik maupun pemeriksaan penunjang. Manifestasi klinis umumnya berupa tidak
tahan udara panas, hiperkinetik, cepat lelah, berat badan menurun, hiperdefekasi,
lapar, banyak makan, haus, muntah, disfagi, splenomegali, rasa lemah, abil, iritabel,
tremor halus, anxietas, rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair dan
onikolisis, eritema kulit, dispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung dan
sebagainya. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
laboratorium untuk mengukur kadar hormon tiroid (T3 dan T4), TSH, dan TRH, USG
kelenjar tiroid, EKG dan bahkan FNAB.1,7
Tujuan pengobatan tirotoksikosis adalah membatasi produksi hormon tiroid yang
berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan
tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).1,7
Komplikasi tirotoksikosis yang amat membahayakan hingga dapat menyebabkan
kematian, meskipun jarang terjadi adalah krisis tiroid.1
DAFTAR PUSTAKA

39

1. Sudoyo AW. Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu


Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI;2006. p.1955-1965.
2. Silbernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. New York:
Thieme;2000.p.280-283.
3. Kumar, Cotran and Robbins. Basic Pathology. 5th Edition, WB Saunders,
Philadephia, 1996. P 530-36
4. Berkow R, Fletcher AJ. The Merck Manual, Jilid II, Edisi 16, Binarupa
Aksara, 1999. Hal 252-62
5. Rusda H, Oenzil F, Alioes Y. Hubungan Kadar FT4 dengan Kejadian
Tirotoksikosis berdasarkan Penilaian Indeks New Castle Pada wanita Dewasa
di Daerah Ekses Yodium. Jurnal Kesehatan Andalas 2013; 2(2):85-89.
6. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Endocrinology and
Metabolism Clinics of North America 2006; 35:663686.
7. Vaidya B, Pearce SHS. Diagnosis and Management of Thyrotoxicosis. BMJ
August 2014;349:1-11.
8. Lee SL, Khardori R. Hyperthyroidism. [serial online] Sept 2014 [cited 2014
Des 12]:[7 screens]. Available from URL:
www.emedicine.medscape.com/article/121865-overview
9. Vanderpump MPJ. The Epidemiology of Thyroid Disease. British Medical
Bulletin 2011;99: 3951
10. Price SA,.Patofiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi ke-4. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC;1995.p.456-462.
11. Baxter JD. Fungsi Endokrinologi Dasar dan Klinik.Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC;2000.p.204-210.

40