Kepada,

Yth. Bpk. Dimanapun Anda Berada

di
Nama Kampus

Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NPM
Jurusan
Konsentrasi
Fakultas

: Nama Anda
: NPM Anda
: Jurusan Anda
: Konsentrasi Anda
: Fakultas Anda

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti Ujian Akhir Semester
Mata Kuliah : Mata Kuliah Anda
Hari
: Hari, Tanggal
dikarenakan ada urusan Urusan anda, terhitung dari Tanggal anda izin sampai ke tanggal
anda selesai izin. Mengingat pentingnya acara tersebut maka saya mohon agar Bapak dapat
memberikan izin kepada saya untuk pelaksanaan Ujian Akhir Semester susulan saya berharap
diberikan waktu hari Hari dan tanggal anda ingin dimulai ujiannya.
Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Wilayah, Tanggal
Mahasiswa yang bersangkutan

Nama Anda