KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Siti Muslimah

Jenis Kelamin
Tempat Lahir

Wanita
: Padang Tarap

Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD

: 22-05-1994
: Melayu
: 160 cm
: 49 kg
: Panjang
: Normal
: Putih
:A

SMP
SMA

: SD N 014 Muara Jalai

Agama
Kawin/Belum kawin
Alamat
Tarap RT/RW 002/008
Kampar Utara

: Islam
: Belum Kawin
: Dusun III Padang
Desa Muara Jalai Kec.

KECAKAPAN
Bahasa
Indonesia
Inggris
Melayu

Menulis
Cerpen
Puisi

Kursus-kursus :
Kursus bahasa Inggris di Gema English Center
Bangkinang tahun 2010

: SLTP N 6 Kampar
: SMA N 001 Kampar
Utara
PT/Akd
:
Prestasi:
Hubungan Internasional Fisip Universitas
Pasukan Pengibar Bendera Pusaka Kabupaten
Riau
Kampar 2012
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Usman
Padang Tarap, 13-12-1959
Wiraswasta
Dusun III Muara Jalai RT/RW 002 / 008 Desa Muara Jalai
Kec. Kampar Utara

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Siti Muslimah
Padang Tarap, 22-05-1994
SMA/ Sederajat
Dusun III Muara Jalai RT/RW 002 / 008 Desa Muara Jalai
Kec. Kampar Utara

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa

Siti Muslimah

Muara Jalai, 17 April 2014

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

Usman