YAYASAN HARAPAN BANGSA SEJAHTERA

UNIVERSITAS MA CHUNG

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang - Jawa Timur Indonesia 65151 Telp: (0341) 550171
Faks: (0341) 550175 Website: www.machung.ac.id Email: fst@machung.ac.id

Surat Permohonan FORM PKL-FST 01

Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan
Hal

: Permohonan Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan

Yth.
Kepala Program Studi Teknik Infomatika
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Ma Chung
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
NIM
Dosen PA
IPK

: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Praktek Kerja Lapangan pada pada semester : _____ Tahun
Akademik _______
Usulan Dosen Pembimbing : 1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
Sebagai pertimbangan, bersama surat permohonan ini, saya melampirkan dokumen-dokumen pendukung
yaitu fotokopi transkrip dan KRS, untuk dapat mengajukan Praktek Kerja Lapangan di :
Nama Perusahaan
Departemen
Lama waktu PKL

:
:
:

Demikian permohonan ini dibuat sebagai pertimbangan Program Studi untuk mengusulkan pada Fakultas
penentuan Dosen Pembimbing.
Atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Tgl/bulan/tahun
Mengetahui,

Yang Memohon (Mahasiswa),

Dosen Pembimbing Akademik

Nama

NIP.

NIM.