Hal : Permohonan Kerja Praktek

Yth. Kepala Program Studi D3 Teknik Sipil

Fakultas Teknik UNS
Surakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ayunda Nurvitania Ramadisa

NIM : I8517005

Program Studi : D3 Teknik Sipil

Capaian SKS : C : __68___ SKS

D : ___0___ SKS

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Kerja Praktek pada proyek :

Nama proyek : Pembangunan Hotel Manohara Yogyakarta

Lokasi : Jln. Affandi , Mrican , Sleman , DIY
Kondisi (%) : 20%
Syarat-syarat untuk melaksanakan Kerja Praktek telah dipenuhi sebagaimana mestinya.

Form KP 1
 Surakarta, 03 Juli 2019
Mengetahui : Pemohon,
Pembimbing Akademik,

Ir.Antonius Mediyanto,M.T Ayunda Nurvitania R

NIP.196201181995121001 NIM I8517005

Form KP 2
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI D3 TEKNIK SIPIL
Jalan Ir. Sutami Nomor 36A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 647069 Psw. 120,121, 08112633314 , Fax. (0271) 634524
http://sipil.ft.uns.ac.id , e-mail: sipil@ft.uns.ac.id

Nomor : /UN27.8.8.2/PP-KP/2019
Lampiran : -
Hal : Kerja Praktek

Yth. Pimpinan PT. Titimatra Tujutama

Proyek Pembangunan Hotel Manohara
Di Yogyakarta

Untuk mendapatkan pengalaman kerja bagi mahasiswa Program Studi D-III Teknik Sipil
Fakultas Teknik UNS dan melengkapi persyaratan menjadi Ahli Madya Teknik, maka
bersama ini dimohonkan kesempatan Kerja Praktek bagi mahasiswa :

No Nama mahasiswa NIM

1 Adelfi Ambar Wulan M I8517001
2 Ayunda Nurvitania Ramadisa I8517005
3 Devi Wulandari I8517010

Konsentrasi: D-III Teknik Sipil Bangunan Gedung

Sebagai pembantu pengawas / pelaksana / staf teknik di lingkungan pekerjaan Bapak / Ibu /
Saudara.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasama, diucapkan terima kasih.

Surakarta, 03 Juli 2019

Kepala Program Studi
Form KP 3
 Slamet Jauhari Legowo, S.T., M.T.
NIP 196704131997021001
Tembusan :
1. Mahasiswa ybs.
2. Arsip.

Form KP 4
 Lampiran

PENILAIAN KERJA PRAKTEK

Nama Proyek : Proyek Pembangunan Hotel Manohara, Yogyakarta

Manajemen Proyek : PT. Titimatra Tujutama
Lokasi Proyek : Jln. Affandi , Mrican , Sleman , DIY

1. Nama mahasiswa : Ayunda Nurvitania Ramadisa

2. N I M : I8517005

3. Fakultas / Program Studi : Teknik / D3 Teknik Sipil Bangunan Gedung

4. Lama Kerja Praktek :

dari tanggal : ____________________________

sampai dengan tanggal : ____________________________

5. Absen karena : a. Sakit = ________________

b. Izin = ________________

c. Tanpa izin = ________________

6. Tahap pekerjaan yang diamati :

a. _______________________________________________________________

b. _______________________________________________________________

c. _______________________________________________________________

d. _______________________________________________________________

7. Aspek Penilaian :

a. Kedisiplinan : ________________

b. Tanggung jawab : ________________

c. Inisiatif / kreativitas : ________________

d. Ketrampilan : ________________

8. Keterangan lain-lain : ___________________________________________

Form KP 5
Nilai :
B = Baik Kepala / Pengawas / Pelaksana Proyek
C = Cukup
D = Sedang
E = Kurang

____________________________

Form KP 6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI D3 TEKNIK SIPIL
Jalan Ir. Sutami Nomor 36A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 647069 Psw. 120,121, 08112633314 , Fax. (0271) 634524
http://sipil.ft.uns.ac.id , e-mail: sipil@ft.uns.ac.id

Nomor : /UN27.8.8.2/PP/2019
Lampiran : -
Hal : Pembimbing Kerja Praktek

Yth. Bapak Edy Purwanto ST.MT

Program Studi D3 Teknik Sipil
Fakultas Teknik UNS

Sehubungan dengan kegiatan kerja praktek mahasiswa di Program Studi Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret, dimohon kesediaan Bapak/Ibu sebagai
pembimbing bagi mahasiswa :
Nama : Ayunda Nurvitania R
NIM : I8517005
Program Studi : D3 Teknik Sipil Bangunan Gedung
Nama Proyek : Proyek Pembangunan Hotel Manohara, Yogyakarta

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Program Studi

Slamet Jauhari Legowo, S.T., M.T.

NIP. 196704131997021001

Form KP 7
Tembusan :
1. Mahasiswa ybs.
2. Arsip

KETENTUAN (harap diisi & ditandatangani sebelum kerja praktek dimulai ):

1. Lama kerja praktek : 2 bulan.
2. Tanggal mulai kerja praktek : ________________
3. Batas tanggal persetujuan pembimbing (5 bulan setelah no. 2) : ________________
4. Batas tanggal pengesahan jurusan (6 bulan setelah no. 2) : ________________

Mengetahui : Menyatakan sanggup :

Pembimbing Kerja Praktek, Mahasiswa ybs,

Edy Purwanto , S.T.,M.T Ayunda Nurvitania R

NIP. 196809121997021001 NIM. I8517005

Form KP 8
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI D3 TEKNIK SIPIL
Jalan Ir. Sutami Nomor 36A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 647069 Psw. 120,121, 08112633314 , Fax. (0271) 634524
http://sipil.ft.uns.ac.id , e-mail: sipil@ft.uns.ac.id

Nomor : /UN27.8.8.2/PP/2016
Lampiran : -
Hal : Penilaian KP

Yth. _____________________________
Dosen Pembimbing / Penguji KP Program Studi D3 Teknik Sipil
Fakultas Teknik UNS
Surakarta

Sehubungan telah selesainya pelaksanaan dan Laporan Kerja Praktek, maka mohon dapat
diadakan penilaian sesuai laporan yang telah dibuat, mahasiswa tersebut dibawah ini.
Nama : Ayunda Nurvitania Ramadisa
NIM : I8517005
Laporan Kerja Praktek : __________________________________________
__________________________________________

Demikian agar menjadikan maklum.

Kepala Program Studi

Slamet Jauhari Legowo, S.T., M.T.

NIP. 196704131997021001

Form KP 9
 CATATAN : Nilai diserahkan oleh Dosen penilai kepada Administrasi TS
_________________________________________________________________________
NILAI KERJA PRAKTEK
Nama : __________________________________________
NIM : __________________________________________
Laporan Kerja Praktek : __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Tanggal Mulai : __________________________________________
Tanggal Selesai : __________________________________________
Tanggal Pengesahan : __________________________________________
Nilai KERJA PRAKTEK : ___________ ( ____________________________ )

Rentang Skor Rentang Nilai

(skala 100) Angka Huruf Surakarta, ______________________

> 85 4,00 A
Dosen Pembimbing / Penguji Kerja Praktek
80 – 84 3,70 A-
Program Studi D3 Teknik Sipil FT UNS
75 – 79 3,30 B+

70 – 74 3,00 B+

65 – 69 2,70 C+

60 – 64 2,00 C ______________________________
55 – 59 1,00 D NIP
< 55 0,00 E

Form KP 10