SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Ayah/Wali
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penghasilan/bln

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

Nama Ibu/Pasangan Wali

Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan terakhir
Pekerjaan*
Penghasilan/bln*

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

Orang tua/Wali dari

Asal Sekolah
Pilihan Program Studi
Alamat Lengkap

: ..
: ..
: ..
: ..
..

Dengan ini menyatakan jumlah penghasilan rata-rata kotor setiap bulannya adalah
Rp..(terbilang:
.
.).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.
Tanda Tangan Ibu/Pasangan Wali,

Tanda Tangan Ayah/Wali,

Materai
Rp.6000

------------------------------------* Diisi apabila Ibu bekerja

-------------------------------------