Dermatitis Atopic

Plexus Venosus
Fakultas Kedokteran 2008
UNISSULA

Skenario
Seorang laki-laki usia 30 tahun datang ke praktek
Saudara karena tidak kuat menahan rasa gatal pada
kedua punggung kakinya yang dirasakan sejak siang
hari. Gatal pada punggung kaki disertai bengkak dan
warna kulit sekitar memerah, terasa panas dan perih
akibat garukan, gatal timbul di kedua punggung kaki
secara bersamaan. Penderita sebelumnya makan
siang di warung dengan lauk pauk ikan laut.
Penderita sudah minum CTM, membaik sebentar,
kemudian gejala muncul kembali. BAB, BAK,
pernapasan, jantung tidak ada kelainan. Ibu
penderita dulu juga sering menderita gatal-gatal dan
bentol-bentol setelah makan udang.

Soal 1
Lakukan anamnesis lengkap pada pasien
tersebut!

Pembahasan Soal no 1

Identitas (nama, usia, pekerjaan, dll)

Fundamental Four
1.
2.
a.

b.

A. Riwayat penyakit sekarang

KELUHAN UTAMA: Gatal
LOKASI
: di punggung kaki.
Tambahan: lesi sering muncul di:
Bentuk infantil (2bulan-2tahun):
lesi dimuka (pipi,dahi) dan kulit kepala, badan,leher,lengan,tungkai,
bila mulai merangkak ditemukan dilutut, lesi eritema&papulovesikel
yg sgt gatal,usia 18 bulan Nampak likenifikasi dibagian fleksor
Bentuk anak (3-11tahun)
dapat merupakan kelanjutan bentuk infantile atau timbul sendiri. Lesi
kering, likenifikasi, batas tidak tegas, tempat predileksi di lipat
siku,lipat lutut, leher, pergelangan tangan dan kaki, sering ditemukan
Dennie Morgan yaitu lipatan kulit dibawah kelopak mata bawah.

Lanjutan
3. KUALITAS : (Macam apa keluhannya dan apa sifat khasnya).
Jawaban skenario: sangat gatal, disertai bengkak dan warna
kulit sekitar memerah. Gatal timbul di punggung kaki secara
bersamaan.
4. KUANTITAS (Sejauh mana hebat keluhannya)
5. KRONOLOGI: makan siang dengan ikan lautalergi ikan laut.
Perhatikan Etiologi:
Stres emosional
Perubahan suhu atau kelembaban udara
Infeksi kulit oleh bakteri
Kontak dengan bahan pakaian yang bersifat iritan (terutama
wol).
Pada beberapa anak-anak, alergi makanan bisa memicu
terjadinya dermatitis atopik.

Lanjutan

6. MASALAH DASAR: (perhatikan etiologi)

a. Prodromal (Kejadian kejadian yang terjadi sebelum keluhan
utamanya timbul): makan ikan laut.
b. Presipitasi (Hal hal apa yang mencetuskan keluhan utamanya
tersebut) : makan ikan laut alergi.
c. Presdisposisi(Kondisi apa yang dapat berhubugan dengan
keluhannya tersebut): riwayat alergi.
7. FAKTOR MODIFIKASI(Apakah ada faktor yang
memperberat/meringankan keluhannya): minum CTM membaik
sebentar, kemudian gejala muncul kembali.
yang memperberat: garukan sehingga jadi panas dan perih.

B. Riwayat Penyakit dahulu

C. riwayat penyakit keluarga
Ibu penderita alergi udang.
B. Riwayat Pribadi / sosial

Jadi..,, Diagnosisnya adalah .???

Dermatitis Atopic

Dermatitis Atopic
Definisi
adalah suatu peradangan menahun pada lapisan atas kulit yang
menyebabkan rasa gatal; kecenderungan yang sifatnya diturunkan
untuk menghasilkan antibodi secara berlebihan (misalnya
immunoglobulin E)
Etiologi
Stres emosional
Perubahan suhu atau kelembaban udara
Infeksi kulit oleh bakteri
Pada beberapa anak-anak, alergi makanan bisa memicu
terjadinya dermatitis atopik.

 Gejala dan Manifestasi Klinis

Kulit penderita D.A. umumnya kering, pucat/ redup, kadar lipid di epidermis
berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis meningkat.
Gatal (pruritus) sebagai gejala utama dapat hilang timbul
sepanjang hari, tetapi umumnya lebih hebat pada malam hari.
Karena penderita menggaruk akibatnya muncul
Papul,likenifikasi,lesi ekzematosa berupa eritema,papulovesikel,
erosi, ekskoriasi,krusta.
Bentuk infantil (2bulan-2tahun):
lesi dimuka (pipi,dahi) berupa eritema, papulo-vesikel yang halus, karena
gatal digosok, pecah, eksudatif, dan akhirnya terbentuk krusta. Lesi
kemudian meluas ke tempat lain yaitu ke skalp, leher, pergelangan tangan,
lengan, dan tungkai. Bila anak mulai merangkak ditemukan dilutut.
Pada umumnya lesi D.A. infantil eksudatif, banyak eksudat, erosi, krusta,
dan dapat mengalami infeksi. Lesi dapat meluas generalisata bahkan
walaupun jarang dapat terjadi eritroderma. Lambat laun lesi mjd kronis dan
residif. usia 18 bulan Nampak likenifikasi dibagian fleksor

 Bentuk anak (2-10tahun)

dapat merupakan kelanjutan bentuk infantile atau timbul sendiri (de novo). Lesi
kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi, dan sedikit skuama.
Tempat predileksi di lipat siku,lipat lutut,, pergelangan tangan, bagian fleksor, kelopak
mata, leher, jarang di muka. Sering ditemukan Dennie Morgan yaitu lipatan kulit
dibawah kelopak mata bawah.
Rasa gatal menggaruk erosi, likenifikasi, mgkin jg mengalami inf.sekunder.
Penderita sensitif thdp wol, bulu kucing, dan anjing, juga bulu ayam, burung, dan
sejenisnya.
Bentuk Remaja dan Dewasa
Lesi berupa plak papular-eritematosa dan berskuama, atau plak likenifikasi yang
gatal,
- Pada D.A. remaja, lokasi: di lipat siku, lipat lutut, samping leher, dahi, dan sekitar
mata.
- Pada D.A. dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik, sering mengenai tangan dan
pergelangan tangan, dapat pula ditemukan setempat, misalnya di bibir (kering,
pecah, bersisik), vulva, putting susu, atau skalp. Kadang erupsi meluas (paling parah
di lipatan: mengalami likenifikasi), lesi kering, agak menimbul, papul datar dan
cenderung bergabung mjd plak likenifikasi dengan sedikit skuama, dan sering terjadi
ekskoriasi dan eksudasi krn garukan lambat laun trjdi hiperpigmentasi.
Lesi sangat gatal, terutama malam hari. Pada orang dewasa: keluhan: penyakitnya
kambuh bila stres. Rasa gatal terutama timbul saat melakukan aktifitas (berkeringat).

Diagnosis(sumber: penyakit kulit-kelamin, FK UI

Kriteria mayor:
- pruritus
- dermatitis di muka atau ekstensor pada bayi dan anak
- dermatitis di fleksura pada dewasa
- dermatitis kronis atau residif
- Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya.
Kriteria minor:
1. Xerosis
2. Infeksi kulit (khususnya oleh S.aureus dan virus herpes simpleks).
3. Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki.
4. iktiosis/hiperlinear palmaris/ keratosis pilaris
5. pitriasis alba
6. Dermatitis di papila mamae
7. White dermographism dan delayed blanch response
8. Keilitis
9. lipatan infra orbital Dennie Morgan
10. Konjungtivitis berulang

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Keratokonus
katarak subkapsular anterior
warna gelap infra orbital
Muka pucat atau eritem
Gatal bila berkeringat
Intolerans thdp wol atau pelarut lemak
Aksentuasi perifolikular
Hipersensitifitas thdp makanan
Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan atau
emosi
20. Tes kulit alergi tipe dadakan positif.
21. Kadar Ig E dalam serum meningkatn
22. Awitan pada usia dini.
Dx D.A. harus mempunyai 3 kriteria mayor dan tiga kriteria
minor.

Untuk Bayi, kriteria Diagnosis dimodifikasi

yaitu:
3 kriteria mayor berupa:
- Riwayat atopi pada keluarga
- Dermatitis di muka atau ekstensor
- pruritus
Ditambah 3 kriteria minor, yaitu:
- Xerosis/ iktiosis/hiperlinear palmaris
- aksentuasi perifolikular
- fisura di belakang telinga
- skuama di skalp kronis

Diagnosis
(sumber
lain)

1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Harus terdapat:
Pruritus
Morfologi dan distribusi yg khas:likenifikasi fleksural pada org dewasa,gambaran dermatitis di
pipi dan ekstensor pada bayi
Kecenderungan menjadi kronis atau kambuh
Ditambah 2 atau lebih tanda lain:
adanya penyakit atopic (asma bronchial,rhinitis alergik,dermatitis atopic)pada penderita
atau keluarganya
tes kulit cepat yg reaktif
dermografisme putih atau timbul kepucatan pada tes dgn zat kolinergik
katarak subkapsular anterior
atau ditambah 4 atau lebih bulir berikut:
xerosis/iktiosis/hiperlinear palmaris
pitriasis alba
keratosis pilaris
kepucatan fasial/warna gelap infra orbital
tanda Denie Morgan
peningkatanIg.E
Keratokonus
Kecenderungan mendapat dermatitis non-spesifik ditangan dan infeksi kulit yg berulang.

Soal 2
Lakukan PF pada pasien!

Inspeksi: terdapat plak eritem, ukuran plakat,

batas tegas, bentuk tidak teratur, disertai
skuama, ekskoriasi dan linkenifikasi pada
punggung kaki kanan dan kiri,
Nb: biasanya pada Dermatitis Atopic:
terdapat papul, likenifikasi,lesi ekzematosa
berupa eritema, papulovesikel, erosi,
ekskoriasi,krusta.
Ayo kita ingat lagi UKK Dermatitis.

Dermatitis Atopik

Dermatitis Atopik Di Fosa Poplitea Fase

Anak
Klinis ditandai : Makula Eritem, Papula,
Ekskoriasi, Likenifikasi.

Dermatitis Atopik

Dermatitis Atopik Di Fosa Antekubiti Fase

Anak
Klinis ditandai : Makula Eritem, Papula, Skuama.

Dermatitis Atopik

Dermatitis Atopik Di Wajah Fase Infan

Klinis ditandai : Lesi Simetris, Makula Eritem,
Papula, Krusta.

Dermatitis Atopik

Dermatitis Atopik yang meluas

Klinis ditandai : Makula dan Papula Eritem
tersebar (Diskrit pada tungkai bawah), Lesi
Simetris.

Dermatitis Atopik

Dermatitis Atopik Bentuk Berat

Klinis ditandai : Makula Papula Eritem,
Krusta, Ekskoriasi, Skuama.

Dermatitis Atopik

Kriteria Minor Dermatitis Atopik

Klinis ditandai : White Dermografisme.

Soal 3
Pemeriksaan Penunjang apa yang perlu
kita lakukan?

Pembahasan
soal
no
3:
IgE serum
IgE serum dapat diperiksa dengan metode ELISA. Ditemukan 80 % pada
penderita dermatitis atopik menunjukkan peningkatan kadar IgE dalam
serum terutama bila disertai gejala atopi ( alergi )
Eosinofil
Kadar serum dapat ditemukan dalam serum penderita dermatitis atopik.
Berbagai mediatore berperan sebagai kemoatraktan terhadap eosinofil
untuk menuju ke tempat peradangan dan kemudian mengeluarkan berbagai
zat antara lain Major Basic Protein (MBP). Peninggian kadar eosinofil dalam
darah terutama pada MBP.
TNF-a
Konsentrasi plasma TNF-a meningkat pada penderita dermatitis atopik
dibandingkan penderita asma bronkhial.
Sel T
Limfosit T di daerah tepi pada penderita dermatitis atopik mempunyai jumlah
absolut yang normal atau berkurang. Dapat diperiksa dengan pemeriksaan
imunofluouresensi terlihat aktifitas sel T-helper menyebabkan pelepasan
sitokin yang berperan pada patogenesis dermatitis atopik.

 2. Dermatografisme Putih
Penggoresan pada kulit normal akan menimbulkan 3 respon,
yakni : akan tampak garis merah di lokasi penggoresan selama
15 menit, selanjutnya mennyebar ke daerah sekitar, kemudian
timbul edema setelah beberapa menit. Namun, pada penderita
atopik bereaksi lain, garis merah tidak disusul warna kemerahan,
tetapi timbul kepucatan dan tidak timbul edema.
3. Percobaan Asetilkolin
Suntikan secara intrakutan solusio asetilkolin 1/5000 akan
menyebabkan hiperemia pada orang normal. Pada orang
Dermatitis Atopik. akan timbul vasokontriksi, terlihat kepucatan
selama 1 jam.
4. Percobaan Histamin
Jika histamin fosfat disuntikkan pada lesi penderita Dermatitis
Atopik. eritema akan berkurang, jika disuntikkan parenteral,
tampak eritema bertambah pada kulit yang normal.

PP yang mungkin diminta untuk

melakukan saat compre
adalah

Tes Alergi dan Skin Prick Test

Macam tes kulit untuk mendiagnosis alergi
(Pawarti, 2004):
Puncture, prick dan scratch test biasa
dilakukan untuk menentukan alergi oleh karena
alergen inhalan, makanan atau bisa serangga.
Tes intradermal biasa dilakukan pada
alergi obat dan alergi bisa serangga
Patch test (epicutaneus test) biasanya
untuk melakukan tes pada dermatitis kontak

Skin Prick Test adalah salah satu jenis tes kulit

sebagai alat diagnosis yang banyak digunakan
oleh para klinisi untuk membuktikan adanya IgE
spesifik yang terikat pada sel mastosit kulit.
Terikatnya IgE pada mastosit ini menyebabkan
keluarnya histamin dan mediator lainnya yang
dapat menyebabkan vasodilatasi dan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah
akibatnya timbul flare/kemerahan dan
wheal/bentol pada kulit tersebut (Pawarti, 2004).

Prosedur
Prosedur tes cukit adalah sebagai berikut.
Lokasi: Tes Cukit ( Skin Prick Test ) seringkali dilakukan pada bagian
volar lengan bawah.
Langkah-langkah:
- Pertama-tama dilakukan desinfeksi dengan alkohol pada area volar,
dan tandai area yang akan kita tetesi dengan ekstrak alergen.
- Ekstrak alergen diteteskan satu tetes larutan alergen ( Histamin/
Kontrol positif ) dan larutan kontrol ( Buffer/ Kontrol negatif)
menggunakan jarum ukuran 26 G atau 27 G atau blood lancet.
- Selanjutnya, jarum dicukitkan dengan sudut kemiringan 45 0
menembus lapisan epidermis dengan ujung jarum menghadap ke
atas tanpa menimbulkan perdarahan.
- Tindakan ini mengakibatkan sejumlah alergen memasuki kulit.
- Tes dibaca setelah 15-20 menit dengan menilai bentol yang timbul
(Parwati, 2004; Krouse dan Marbry, 2003).

Inget lagi video prick test yukkk

 Tes Cukit untuk alergen makanan kurang dapat diandalkan

kesahihannya dibandingkan alergen inhalan seperti debu rumah
dan polen. Skin test untuk alergen makanan seringkali negatif palsu
(Nelson et.al, 1998).
Untuk menilai ukuran bentol berdasarkan The Standardization
Committee of Northern (Scandinavian) Society of Allergology
dengan membandingkan bentol yang timbul akibat alergen dengan
bentol positif histamin dan bentol negatif larutan kontrol. Adapun
penilaiannya sebagai berikut (Pawarti, 2004; Nelson et.al, 1998):
1. Bentol histamin dinilai sebagai +++ (+3)
2. Bentol larutan kontrol dinilai negatif (-)
3. Derajat bentol + (+1) dan ++(+2) digunakan bila bentol yang
timbul besarnya antara bentol histamin dan larutan kontrol.
4. Untuk bentol yang ukurannya 2 kali lebih besar dari diameter
bento histamin dinilai ++++ (+4).

 Di Amerika cara menilai ukuran bentol menurut

Bousquet (2001) seperti dikutip Rusmono sebagai
berikut (Pawarti, 2004; Rusmono, 2003):
0
: reaksi (-)
1+ : diameter bentol 1 mm > dari kontrol (-)
2+ : diameter bentol 1-3mm dari kontrol (-)
3+ : diameter bentol 3-5 mm > dari kontrol (-)
4+ : diameter bentol 5 mm > dari kontrol (-)
disertai eritema.

Soal 4
Apa DD nya???

Pembahasan soal no 4
Diagnosis Banding,
dermatitis seboroik (terutama pada bayi),
dermatitis kontak, dermatitis numularis,
skabies, iktiosis, psoriasis (terutama di
daerah palmoplantar), dermatitis
herpetiformis, sindrom Sezary, dan penyakit
Letterer-Siwe. Pada bayi juga sindrom
imunodefisiensi, misalnya sindrom wiskottAldrich, dan sindrom hiper Ig E.

Soal 5
Terapi apa yang akan Anda berikan??

Pembahasan soal no 5
Pengobatan Topikal

Hidrasi kulit: krim hidrofilik urea 10 %, dapat

ditambahkan hidrokortison 1%. Setelah mandi kulit dilap,
kemudian memakai emolien agar kulit tetap lembab.
Kortikosteroid topikal
-pada bayi: salap steroid bepotensi rendah
hidrokortison 1%-2,5%.
-pada anak dan dewasa dipakai steroid berpotensi
menengah triamsinolon, kec pada muka
(digunakan steroid bepotensi lebih rendah.
Kortikosteroid berpotensi rendah juga digunakan pada
daerah genitalia dan intertriginosa, jgn gunakan yg kuat,
mis: fluorinated gluccocorticoid.

 Imunomodulator topikal
Takrolimus
untuk anak 2-15 tahun: bentuk salap 0.03%
untuk dewasa: 0.03% dan 0.1%
Pimekrolimus (ASM 81)
adl suatu senyawa aksomisin.
yang digunakan adl krim SDZ ASM 981 konsentrasi 1% ( memiliki
efektifitas yg sama dengan krim klobetasol 17 propionat 0.05%
(steroid superpoten)).
Takrolimus dan Pimekrolimus tidak dianjurkan pada anak usia < 2
tahun.
Preparat ter
dalam bentuk salap hidrofilik , misalnya likuor karbonis detergen
5%-10%.
Antihistamin
Antihistamin topikal : tdk dianjurkan sensitifitas pada kulit.

Pengobatan Sistemik

Kortikosteroid: hanya digunakan untuk mengendalikan

eksaserbasi akut, dlm jgka pendek, dosis rendah, diberikan
berselang-seling (alternate) atau tapering, kmudian sgra diganti
dengan kortikosteroid topikal.
Antihistamin: cth hidroksisin atau difenhidramin.
Anti-infeksi (krn byk S.aureus):
untuk yg blm resisten: gunakan eritromisin, asitromisin, atau
klaritromisin
untuk yg resisten: dikloksasilin, oksasilin, atau generasi
pertama sefalosporin.
Interferon
Siklosporin : dosis 5 mg/kg BB.

Terapi sinar (Phototherapy)

Untuk D.A. yg berat dan luas dapat digunakan
PUVA (Photochemotherapy) seperti yg dipakai pada
psoriasis.
Terapi UVB atau Goeckerman dengan UVB dan ter
juga efektif
Kombinasi UVB dan UVA > efektif drpd hanya UVB.
UVA bekerja pada sel Langerhans dan eosinofil
UVB mempunyai efek imunosupresif dengan cara
memblokade fungsi sel Langerhans dan mengubah
produksi sitokin.

tambahan
Obat yang spesifik belum ada. Pengobatan sistemik berupa sedativa
atau antihistaminika gatalnya. Jika sangat gatalklorpromazin. Pada
penderita yang stres karena penyakitnya nortriptilin atau amitriptilin
berkombinasi dengan perfenazin.
Antibiotik terdapat infeksi.
Selain itu untuk mengobati gatal dan inflamasi kortikosteroid. Namun
penggunaan kortikosteroid jika kelainan telah meluas saja, sebab tablet
dan kapsul korticosteroid bisa menimbulkan efek samping yang serius,
karena itu hanya digunakan sebagai pilihan terakhir pada kasus yang
membandel.
Obat ini bisa menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, kelemahan
tulang, penekanan kelenjar adrenal dan masalah lainnya, terutama pada
anak-anak. Selain itu, efeknya yang menguntungkan hanya bertahan
sebentar.
Pada orang dewasa sinar ultraviolet ditambah psoralen dosis oral.
Terapi ini jarang dilakukan pada anak-anak karena efek samping jangka
panjang yang berbahaya, yaitu kanker kulit dan katarak