No. Status / No.

registrasi

Masuk RS

: Rabu, 19 November 2014

Nama

: Nn. A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir

: M, 17 Mei 1982

Status Perkawinan

: Belum kawin

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

Pekerjaan

: tidak bekerja

Alamat

:M

Dikirim Oleh

: kakak

Dokter yang Mengobati

: dr.

Diagnosa Sementara

: Psikotik Akut Lir-skizofrenia (F32.2)

Gejala-gejala Utama

: suka berbicara sendiri

Anamnesis

: Alloanamnesis

LAPORAN PSIKIATRIK
I.

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ

: pasien datang dengan berbicara sendiri dan

selalu bernyanyi

2. Riwayat Gangguan Sekarang

:
o Keluhan dan Gejala
:
Pasien datang diantar oleh keluarganya. Pasien sering bicara sendiri sejak 2
bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh sakit kepalayang berputar. Kemudian
menurut pasien merasa dilangkahi kucing hitam dan mulailah gejala bicara
sendiri. Pasien sering menghayal sendiri, pasien sering bermimpi buruk sehingga
tidur terganggu dan nafsu makan menurun. Selama 1 minggu terakhir, pasie
tidak tidur dan hanya berbicara dan menyanyi atau mengaji yang tidak jelas.
Pasien sering mendengar suara yang mengganggu pasien sehingga pasien
berteriak-teriak menyuruh suara tersebut pergi ke Masjid. Pasien sering melihat
hal-hal aneh seperti melihat bulan ada 8 buah.
o Hendaya/disfungsi
:
Hendaya sosial
: ada, pasien tidak mau keluar rumah dan mengurung
diri di kamar
Hendaya pekerjaan
: tidak ada
Hendaya waktu senggang : ada, pasien tidak lagi membantu pekerjaan rumah,
tidak pernah lagi mencuci dan memasak
o Faktor stressor psikososial : pasien merasa kesepian sejak berpisah dengan
kemenakan (anak pertama kakak pasien) yang
sudah dianggap anak sendiri.
o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : tidak ada
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya:
1. Penyakit fisik : tidak ada
2. Riwayat pengguna zat psikoaktif : tidak ada
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : tidak ada
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
:
1. Riwayat Pranatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dan ditolong oleh dukun
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Menurut kakaknya, pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti
anak-anak lain
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien mulai masuk sekolah umur 6 tahun. Pasien hanya tamat SD. Sejak
kecil pasien sering membantu kakaknya.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun)

Sejak tamat SD, pasien tinggal dengan kakaknya, pasien membantu kakak
pasien merawat anak-anaknya, pasien masih bergaul dengan tetangga-tetangga
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan : pasien hanya tamat SD
b. Riwayat Pekerjaan: pasien tidak bekerja
c. Riwayat Pernikahan : pasien belum pernah menikah
d. Riwayat Kehidupan Sosial
Pasien orang yang tertutup untuk menceritakan masalah-masalah
pribadi tapi masih bergaul dengan orang sekitarnya
e. Riwayat Kehidupan Spiritual : pasien adalah seorang yang taat ibadah
f. Riwayat Forensik : pasien tidak pernah terlibat proses hukum maupun
dengan polisi
6. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien adalah anak keempat dari bersaudara kandung. Pasien memiliki 5
bersaudara dari ibu dan berbeda ayah. Menurut kakak pasien, orang tua pasien
sering bertengkar. Sejak kecil tinggal bersama kakak pertama dari saudara
seibunya.
7. Riwayat Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama kakaknya dan membantu kakaknya mengasuh anak-

II.

anak sehingga anak pertama kakaknya sudah dianggap sebagai anaknya sendiri
8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : sulit dinilai
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum
Pasien datang menggunakan baju koas oblong warna biru muda dan celana
jins potongan 7/8, kulit sawo matang, berambut keriting dan dikuncir kuda
2. Kesadaran : apatis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : hiperaktif
4. Pembicaraan : inkoheren
5. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati
1. Mood : meluap-luap
2. Ekspresi afektif : labil
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : dapat dirasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
2. Orientasi (waktu, tempat dan orang)
a. Waktu : tidak baik, pasien tidak dapat mengetahui waktu dengan baik
b. Tempat : tidak baik, pasien tidak tau mengetahui dimana dia berada
c. Orang : tidak baik, pasien tidak mengenali orang-orang disekitarnya

3. Daya ingat
a. Panjang : sulit dinilai
b. Sedang : tidak baik, pasien sering mengingat teman-temannya tapi tidak
tepat nama
c. Pendek : sulit dinilai
d. Segera : sulit dinilai
4. Daya konsentrasi dan perhatian : tidak baik
5. Pikiran abstrak : sulit dinilai
6. Bakat kreatif : sulit dinilai
7. Kemampuan menolong diri sendiri : tidak baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : ada, pasien selalu mendengar bisikan mengajak pasien pergi dan
melihat teman-temannya datang menemui pasien

III.

IV.

2. Ilusi : ada, pasien menganggap kakaknya adalah keponakannya

3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses berfikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : tidak baik
b. Kontinuitas : fly of idea
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : tidak ada
F. Pengendalian impuls : terganggu
G. Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial : terganggu
2. Uji daya nilai : sulit dinilai
3. Penilaian realitas : terganggu
4. Tilikan : derajat 1
H. Taraf dapat dipercaya : dapat dirasakan
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus
T : 120/80 mmHg
N : 80 kali/menit
BB : 45 kg
S : 36,4 C
P : 18 kali/menit
TB : 151 cm
B. Status Neurologis
- GCS : E4 M6 V5
- Pupil dalam batas normal
- Reflex fisiologi dalam batas normal
- Reflex patologi dalam batas normal
IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien perempuan berusia 32 tahun datang diantar oleh keluarga. Pasien sering
bicara bicara sendiri sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh sakit kepala

yang berputar. Kemudian menurut pasien merasa dilangkahi kucing dan muncullah
gejala bicara sendiri. Pasien sering menghayal sendiri. Pasien juga sering mimpi buruk
sehingga pasien berteriak-teriak menyuruh suara itu pergi ke Masjid. Pasien juga sering
melihat hal yang aneh-aneh seperti bulan di langit ada 8 buah. Pasien tinggal bersama
kakaknya dan membantu kakaknya merawat anak-anak kakak. Anak pertama kakaknya
sudah dianggap anak sendiri oleh pasien sehingga saat kemenakannya kuliah di Kendari
dan berpisah. Sejak saat itulah pasien mulai menyendiri dan selalu menangis mengingat
kemenakannya. Pasien sering mnyebut-nyebut nama kemenakannya dan juga sering
menyebut nama teman-teman masa kecilnya.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran apatis, hiperaktif,
pembicaraan inkoheren dan tidak kooperatif, mood meluap-luap, afek labil dan tidak
serasi. Adanya disorientasi waktu, tempat dan orang serta daya ingat sulit dinilai. Ada
halusinasi visual dan auditorik, ilusi, derealisasi serta adanya waham. Pada pemeriksaan
V.

fisik dan neurologi dalam batas normal.

EVALUASI MULTIAKSIAL
o Aksis I :
- Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara klinis
bermakna berupa adanya hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya waktu
-

senggang sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak

ditemukan

adanya

penyakit/gangguan sistemik otak yang dapat menyebabkan disfungsi otak

-

sehingga dapat digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-Organik

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya halusinasi auditorik
dan visual serta gangguan pikiran dan pembicaraan yang dirasakan sejak 2

minggu yang lalu sehingga masuk dalam Gangguan Psikotik Akut

Berdasarkan hasil uraian di atas maka dapat disimpulkan diagnosa pasien adalah
Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia (Schizophrenia-Like) Akut (F23.2)

o Aksis II :
- Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien tertutup (ciri kepribadian paranoid)
dan bila mengerjakan sesuatu harus selesai baru berhenti (ciri kepribadian
anankastik) sehingga digolongkan dalam Ciri Kepribadian Tidak Khas
o Aksis III : tidak ada
o Aksis IV : masalah akses ke pelayan kesehatan
o Aksis V : GAF scale

40-31 : beberapa disability dalam hubungan dengan realitas dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi
VI.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan
psikofarmaka
Psikologik : terdapat gangguan suasana perasaan yang mengganggu kesehatan sehingga

VII.

membutuhkan psikofarmaka dan psikoterapi

Sosiologik : terdapatnya hendaya sehingga membutuhkan sosioterapi
PROGNOSIS
Faktor pendukung : keluarga mendukung kesembuhan pasien
Faktor penghambat :
- Jauhnya akses pelayanan kesehatn jiwa
- Keponakan pasien tetap tinggal di Kendari untuk kuliah
Prognosis dubia ad malam

VIII. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka :
Injeksi Lodomer 2x1
Injeksi Diazepam 2x1
B. Psikoterapi : konseling
C. Sosioterapi
IX.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fisik-Biologis : tidak ada
B. Psikometri : tidak ada
X.

DISKUSI/PEMBAHASAN
F23.2 GANGGUAN PSIKOTIK LIR-SKIZOFRENIA (SCHIZOPHRENIA-LIKE)
AKUT
Pedoman Diagnostik

Untuk diagnosis pasti harus memenuhi :

a) Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari suatu keadaan
nonpsikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik)
b) Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) harus sudah ada
untuk sebagaian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas

psikotik
c) Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi
Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan
lamanya, maka diagnosis harus dirubah menjadi skizofrenia (F20.-)