A.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
Nama
: By. I
Tanggal lahir
: 25 Oktober 2014
Jenis Kelamin
: Laki laki
Berat Badan
: 2400 gram
APGAR
: 4-6
B. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas disertai dengan sianosis pada ekstremitas
pada saat lahir
C. Riwayat penyakit sekarang
Bayi lahir pada tanggal 25 oktober 2014 pukul 14.00 WIB, bayi
mengalami sianosis, retraksi dinding berlebihan, nafas 78 x/menit,
disertai panas tubuh 37,7 derajat celcius
D. Riwayat Persalinan
Ibu klien melahirkan dengan partus normal, usia kehamilan biasanya
prematur.
E. Pemeriksaan fisik
1. Refleks
a. Refleks moro
Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan
dengan tangan. Reflek moro (+) ditandai dengan ketika
dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba-tiba bayi beraksi
dengan

mengulurkan

tangan

dan

tungkainya

serta

memanjangkan lehernya.
b. Refleks menggenggam
Reflek menggenggam (+) ditandai dengan membelai telapak
tangan.
c. Refleks menghisap
Reflek menghisap (+) ditandai dengan meletakkan tangan pada
mulut bayi, bayi menghisap jari.
d. Refleks rooting

Reflek rooting (+) ditandai dengan bayi menoleh saat tangan

ditempelkan di pipi bayi.
e. Refleks babynsky
Reflek babynsky (+) ditandai dengan menggerakkan ujung
hammer pada bilateral telapak kaki.
2. Tonus otot
Pergerakan

bayi

aktif

ditandai

dengan

bayi

sering

menggerakkan tangan dan kakinya.

3. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum, kesadaran, lingkar kepala, lingkar dada,
panjang badan, berat badan
4. Kepala
Bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi, pertumbuhan
rambut merata, tidak ada benjolan, fontanel anterior masih
lunak, sutura sagital datar dan teraba, gambaran wajah
simetris.
5. Mata
Mata simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,
mata bersih tidak terdapat sekret, mata bisa mengedip, bulu
mata tumbuh, reflek kornea (+) reflek terhadap sentuhan,
reflek pupil (+) respon terhadap cahaya, reflek kedip (+).
6. Telinga
Letak telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga bersih,
tidakk terdapat serumen, tidak ada lesi, bentuk telinga baik,
lunak dan mudah membalik (cartilago car) baik.
7. Hidung

Hidung bentuk simetris, keadaan hidung bersih tidak terdapat

peradangan atau pembengkakan hidung, pernapasan cuping
hidung (PCH) (+).
8. Mulut
Bentuk bibir simetris, bibir terdapat bercak putih membran
mukosa, stomatitis (-), refleks hisap (+), reflek rooting (-)
9. Dada dan paru-paru
Dada simetris (sama antara kanan), bentuk dada menonjol, PX
terlihat jelas. Bentuk dada burung (pektus karinatum)
pergerakan dada sama antara dada kiri dan kanan, retraksi
dinding epigastrum (+), frekuensi nafas 78 x per menit, mamae
bentuk datar , suara nafas rales (+)
10. Jantung
Nadi apikal 154 x / menit, bunyi jantung regueler, palpasi nadi
brakialis (+) lemah , radialis (+) lemah , femoralis lemah dan
nadi karotis (+).
11. Abdomen
Bentuk abdomen dan cekung pada bagian px , bising usus
dapat terdengat 4 x/ menit, tali pusar belum putus, keadaan
kering, tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat haluaran
nanah, perut diraba lunak, lingkar perut 38 cm tidak ada
pembengkakan hepar.
12. Genitalia
Lubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba
pada scrotum.
13. Anus

Anus paten, dintandai dengan bayi sudah BAB, mekonium

sudah keluar berwarna hitam dan lembek
14. Punggung
Punggung terdapat banyak rambut larugo, bentuk simetris,
tidak terdapat ruam kemerahan atau rush.
15. Ekstremitas
Ekstremitas dapat bergerak bebas, ujung jari merah muda atau
tidak sianosis, CRT dalam waktu 2 detik, jumlah jari komplit,
kaki sama panjang, lipatan paha kanan dan kiri simetris,
pergerakan aktif
16. Kulit
Warna kulit merah seluruh tubuh, sianosis (-), tidak terdapat
tanda lahir, skin rush (-), ikterik (-), turgor kulit jelek, kulit
longgar, disebabkan karena lemah subkutan berkurang terdapat
larugo
17. Suhu
Suhu tubuh 37,1 derajat celcius, setting inkubator 32 o
F. Pemeriksaan lanjutan
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takipneu (> 60 kali/menit),
pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan
cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh
berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas
mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara,
nafas menjadi parau dan pernapasan dalam.
Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan
dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi
kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi:
1. Frekuensi nafas

Takipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada

bayi. Takipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan
merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis
metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis,
diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik.
Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi
pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan
tanda memburuknya keadaan klinik.
2. Mekanika usaha pernafasan
Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping
hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada
obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke
atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang menandakan
terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.
3. Warna kulit/membran mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh
terlihat berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu,
pucat dan teraba dingin.
Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:
1. Frekuensi jantung dan tekanan darah
Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya
stress, ansietas, nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan
fungsi jantung.
2. Kualitas nadi
Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui
volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat
dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya
aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah
tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat
dengan adanya bercak, pucat dan sianosis.
Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara:
1. Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)
2. Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit
ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak
tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak

kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan

menghilang 2-3 detik.
3. Perfusi pada otak dan respirasi
Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah
diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak mendadak
selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot,
kejang dan dilatasi pupil.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
(defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar)
2. Hipotermia berhubungan dengan lingkungan yang dingin
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler alveolar
RENCANA KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa keperawatan
Kerusakan pertukaran
gas berhubungan
dengan perubahan
membran kapiler
alveolar
Batasan
karakterisktik :
- Takikardia
- Hiperkapnea
- Iritabilitas
- Dispnea
- Sianosis
- Hipoksemia
- Hiperkarbia
- Abnormal
frekuensi,
irama dan
kedalaman
nafas
- Nafas cuping
hidung

Tujuan

Intervensi

Setelah

dilakukan Monitor Respirasi

asuhan keperawatan (3350) :

selama 5x 24 jam,
1. Monitor
pertukaran
pasien
efektif,

gas irama,
menjadi dan

rata-rata
kedalaman

usaha

untuk

dengan bernafas.

kriteria :

2. Catat gerakan dada,

lihat

kesimetrisan,

Status Respirasi : penggunaan

Ventilasi (0403) :

otot

bantu dan retraksi

Pasien menunjukkan dinding dada.

peningkatan
ventilasai
oksigenasi
berdasarkan
AGD
parameter

3. Monitor suara nafas,

dan saturasi

oksigen,

adequat sianosis
nilai
4. Monitor kelemahan
sesuai otot diafragma
normel
5. Catat

onset,

pasien.

karakteristik

dan

Menunjukkan fungsi durasi batuk

paru yang normal
6. Catat
dan

bebas

tanda-tanda
pernafasan

hasil

foto

dari rontgen
distres
Terapi

Oksigen

(3320) :
Kelola humidifikasi
oksigen

sesuai

peralatan
Siapkan

peralatan

oksigenasi
Kelola

O2

sesuai

indikasi
Monitor terapi O2
dan observasi tanda
keracunan O2
Manajemen

Jalan

Nafas (3140) :
Bersihkan

saluran

nafas dan pastikan

airway paten
Monitor
dan

status

perilaku
mental

pasien, kelemahan ,
agitasi dan konfusi
Posisikan klien dgn
elevasi tempat tidur
Bila

klien

mengalami
unilateral

penyakit

paru, berikan posisi

semi fowlers dengan

posisi lateral 10-15
derajat / sesuai toleransi
Monitor efek sedasi
dan analgetik pada
pola nafas klien
Manajemen Asam
Basa (1910) :
Kelola pemeriksaan
laboratorium
Monitor nilai AGD
dan

saturasi

oksigen dalam batas

normal
2

Pola nafas tidak efektif

Setelah
dilakukan
b.d
imaturitas
(defisiensi surfaktan tindakan
dan ketidak-stabilan
keperawatan selama
alveolar).
3x
24
jam
Batasan
diharapkan
pola
karakteristik :
nafas efektif denga
Bernafas mengguna- kriteria hasil :
kan otot pernafasan
tambahan
Dispnea
Status Respirasi :
Nafas pendek
Pernafasan rata-rata < Ventilasi (0403) :
25 atau > 60 kali
Pernapasan pasien
permenit
30-60X/menit.

Manajemen Jalan
Nafas (3140) :
Bebaskan
jalan
nafas dengan posisi
leher ektensi jika
memungkinkan.
Posisikan
klien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
dan
mengurangi dispnea
Auskultasi
suara
nafas
Monitor
respirasi
dan status oksigen

Monitor Respirasi
(3350) :
Monitoring
Pengembangan dada kecepatan,
irama,
kedalaman
dan
simetris.
upaya nafas.
Irama
pernapasan Monitor pergerakan,

teratur
Tidak ada retraksi
dada saat bernapas
Inspirasi dalam tidak
ditemukan
Saat bernapas tidak
memakai otot napas
tambahan
Bernapas mudah
Tidak

ada

suara

napas tambahan

Setelah
dilakukan
tindakan
yang keperawatan selama
2x
24
jam
hipotermia
tidak
terjadi
dengan
kriteria :

kesimetrisan dada,
retraksi dada dan
alat
bantu
pernafasan
Monitor
adanya
cuping hidung
Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi,
respirasi kusmaul,
apnea
Monitor
adanya
lelemahan
otot
diafragma
Auskultasi
suara
nafas, catat area
penurunan
dan
ketidak
adanya
ventilasi dan bunyi
nafas

Hipotermia b.d berada

Pengobatan

di

Hipotermi (3800) :

lingkungan

dingin
Batasan
karakteristik :

Termoregulasi
Penurunan suhu tu-buh Neonatus (0801) :
Suhu axila 36-37C
di bawah ren-tang RR : 30-60 X/menit
Warna kulit merah
normal
muda
Pucat
Tidak ada distress
respirasi
Menggigil
Tidak menggigil
Kulit dingin
Bayi tidak gelisah
Bayi tidak letargi
Dasar kuku sianosis

Pindahkan bayi dari

lingkungan
dingin

yang

ke

dalam

lingkungan / tempat
yang
(didalam

hangat
inkubator

atau lampu soro)

Segera ganti pakaian
bayi yang dingin dan
basah

dengan

pakaian yang hangat

dan kering, berikan
selimut.
Monitor gejala dari
hopotermia : fatigue,
lemah,

apatis,

perubahan

warna

kulit
Monitor

status

pernafasan
Monitor intake dan
output

DAFTAR PUSTAKA

Ed. Egi Komara Yudha. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong/ Donna
L. Wong. Ed. 6. Jakarta: EGC.
Hidayat, A Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk
Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Ladewig,patricia,dkk.2006. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru
Lahir Edisi 5. Jakarta: EGC
Corwin, J.2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta : EGC
Arief Mansjoer( 2000 ). Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
Ngastiyah, (2005). Perawatan Anak Sakit. Jakarta ; EGC.
Suryadi dan Yuliani, R (2001). Asuhan Keperwatan Pada Anak. Jakarta : CV.
Sagung Seto
Sudarti dan Endang Khoirunnisa. 2010. Asuhan Kebidanan Neonatus Bayi dan
Anak Balita. Nuha Medika: Yogyakarta.
Saifuddin, Abdul Bari. Dkk. 2009. Buku Buku Acuhan Nasional Pelayanan
Kesehatan Internal dan Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo:
Jakarta.