Sign Spoke"

Sebuah Bantuan Diagnostik Otoskopi Langkah untuk Mendeteksi Otitis Media Efusi Dengan
Shankar K. Sridhara, MD, Scott E. Brietzke, MD, MPH
Tujuan: Untuk mengetahui prevalensi dan diagnostik
kegunaan dari "spoke tanda" (SS), seorang otoscopic tertentu
menemukan, dalam mendeteksi keberadaan anak
efusi telinga tengah (MEE).
Metode: SS didefinisikan sebagai penampilan abu-abu kusam
dari membran timpani dengan membesar pembuluh darah di
pengaturan mirip dengan jeruji roda sepeda,
meliputi 50% atau lebih dari membran timpani rendah
berdasarkan wilayah. Sebuah studi observasional tes skrining dilakukan
prospektif dengan pendaftaran berturut-turut pediatrik
pasien dijadwalkan untuk penempatan tabung tympanostomy.
Intraoperatif, kehadiran atau tidak adanya SS
dicatat sebelum myringotomy dan bahwa MEE tercatat setelah
myringotomy. Analisis statistik dilakukan untuk menentukan
nilai SS sebagai prediktor MEE, dengan myringotomy
sebagai standar kriteria. Video diambil sebelum
myringotomy yang kemudian terbukti dokter anak mandiri
dan warga THT untuk menganalisis interrater
konkordansi dalam mengevaluasi keberadaan SS.
Hasil: Tujuh puluh enam pasien (150 telinga) dimasukkan
dalam penelitian ini. Empat puluh sembilan pasien (64%) memiliki SS dalam setidaknya
1 telinga. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif,
dan nilai prediksi negatif untuk SS untuk MEE adalah
100% (79/79), 93% (66/71), 94% (79/84), dan 100% (64 /
64), masing-masing. Fleiss The? skor untuk interrater konkordansi
kalangan dokter anak adalah 0,21 (penduduk) menjadi 0,24
(Staf), dan bahwa di antara penduduk THT adalah 0,61
(Semua P? .001).
Kesimpulan: Kehadiran SS mungkin merupakan yang berguna
tambahan dalam deteksi MEE anak, dengan tinggi
diukur sensitivitas dan spesifisitas. Pendirian SS
dalam praktek klinis mungkin memerlukan pelatihan difokuskan untuk mendeteksi
Pemeriksaan khusus ini menemukan.
Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2012; 138 (11) :1059-1063.
Diterbitkan online 15 Oktober 2012.
doi: 10.1001/2013.jamaoto.337
Otitis media adalah umum
Penyakit kronis
masa kanak-kanak. Beberapa studies1
telah memperkirakan bahwa
hingga 40% dari anak mengalami
berulang atau persisten otitis media.
Tidak seperti otitis media akut, yang biasanya

hadiah dengan demam, sakit telinga, dan

sesekali drainase dari telinga, otitis
media efusi (OME) biasanya
asimtomatik. Namun, mapan
OME yang predisposisi berulang
infeksi dan menyebabkan pendengaran konduktif
rugi. Selain itu, Rosenfeld et Al2 menunjukkan
thatOMEis terkait dengan qualityofpenurunan hidup pada anak usia 6
bulan sampai 12 tahun, yang diukur dengan Otitis
Media 6, survei kualitas-hidup 6-item
mewakili domain fisik
penderitaan, gangguan pendengaran, gangguan bicara,
gangguan emosi, keterbatasan aktivitas,
dan keprihatinan pengasuh. Selanjutnya,
Boruk et AL1 Menunjukkan thatOME
merugikan mempengaruhi pengasuh kesejahteraan, dalam
bahwa sebagian besar pengasuh gugup atau gelisah
setidaknya "beberapa waktu" karena
masalah telinga anak mereka, 29% kehilangan tidur
"Jumlah yang baik waktu," dan 56% harus
mengubah kegiatan sehari-hari mereka. Hal ini umumnya
percaya bahwa, karena penyebab OME
gangguan pendengaran konduktif, itu menghasilkan pidato
menunda. Namun, studi longitudinal dalam
daerah telah menghasilkan tidak ada konsensus tentang masalah tersebut.
Beberapa studi menunjukkan bahwa anak usia dini
OME dikaitkan dengan miskin ekspresif
language3, 4 dan matematika
kinerja di sekolah, 3 serta dengan gangguan
bahasa reseptif dan lisan
aspek cognition.5 Beberapa lainnya
penelitian menunjukkan bahwa tidak ada asosiasi seperti
exist.6-8
Karena OME dapat tanpa gejala atau
dapat memiliki nonspesifik gejala, diagnosis
sangat bergantung pada fisik examinaPenulis affil
Departemen
Otolaryngolo
Bedah, Wal
Militer Med
Bethesda, Ma
Penulis Afiliasi:
Departemen
THT-Bedah Kepala dan Leher

Bedah, Walter Reed National

Pusat Medis Militer,
Bethesda, Maryland.
ARCH OTOLARYNGOL KEPALA LEHER Surg / VOL 138 (no. 11), November 2012
WWW.ARCHOTO.COM
1059
2012 American Medical Association. All rights reserved.
Download Dari: http://archotol.jamanetwork.com/ oleh Andrey D Anandya on 2013/02/26
tion. Pada anak-anak muda, pemeriksaan fisik menantang
karena sering dibatasi oleh kecil dan
saluran pendengaran eksternal sempit, cerumen impaksi yang
menghalangi pandangan dari membran timpani (TM), dan
resistensi terhadap pemeriksaan oleh pasien.
Myringotomy terus menjadi standar kriteria
untuk menentukan adanya efusi telinga tengah
(MEE). Manuver ini tidak mungkin dalam pengaturan klinik
dengan pasien anak, di mana TM mobilitas yang dinilai
oleh otoscopy pneumatik dianggap paling
indikator yang sensitif. Namun, secara akurat melakukan pneumatik
otoscopy pada pasien pediatrik jauh
lebih menantang dari sekedar memperoleh pandangan theTM
oleh otoscopy. Tympanometry dapat menjadi tambahan yang berguna dalam
mendiagnosis OME, tetapi tidak tersedia secara luas di luar
kantor audiolog itu. Mengingat tantangan melakukan
otoscopy pneumatik dan kurangnya luas
aksesibilitas untuk bahan tambahan lain, akan sangat berguna
untuk lebih mendefinisikan kriteria diagnostik dengan nonpneumatic
otoscopy sehingga penyedia dapat lebih siap untuk mendiagnosis
Ome dengan alat dasar di kantor mereka.
Myringotomy diterima secara luas sebagai standar kriteria
diagnosis MEE karena ruang telinga tengah
bisa langsung divisualisasikan dan efusi bisa disedot.
Penempatan pipa tympanostomy karena itu merupakan
kesempatan yang ideal untuk kritis mengevaluasi kegunaan diagnostik
temuan otoscopic. Tujuan utama dari
penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah kehadiran
Temuan tertentu pada otoscopy, yaitu, berbicara tanda (SS),
adalah prediktor yang valid dari kehadiran MEE pada anak-anak,
menggunakan myringotomy sebagai standar kriteria. Kami menggunakan
istilah berbicara tanda karena kemiripan untuk penampilan
dari roda sepeda. Hipotesis kami adalah bahwa
SS adalah indikator yang baik dari kehadiran MEE serous. Jika
hipotesis ini dapat divalidasi statistik, penelitian ini
dapat berfungsi untuk meningkatkan efektivitas fisik otoscopic
teknik pemeriksaan dalam menentukan kehadiran
dari MEE.

METODE
Kelembagaan ulasan persetujuan dewan diperoleh sebelum inisiasi
penelitian kami. Ini adalah tes skrining observasional
Penelitian dengan myringotomy sebagai standar kriteria. Berturut-turut
pasien yang dijadwalkan menjalani myringotomy dan
penempatan tabung tympanostomy untuk otitis media kronis
terdaftar. Kriteria eksklusi adalah anomali kraniofasial (misalnya, sumbing
langit-langit dan trisomi 21), kehadiran tabung pada saat
operasi, TMperforation, dan menutupi myringosklerosis. Itu
operasi dilakukan tanpa merubah standar
teropong mikroskop dibantu penempatan tabung tympanostomy
Teknik. Sebelum membuat myringotomy, penampilan
dari theTMand kehadiran atau tidak adanya SS yang dicatat,
menggunakan definisi standar. Kemudian, setelah melakukan myringotomy tersebut,
kehadiran atau tidak adanya MEE tercatat. Data ini
dicatat secara de-diidentifikasi, dan analisis statistik
dilakukan setelah pengumpulan data selesai untuk menghindari
bias dan untuk menentukan prevalensi, sensitivitas, spesifisitas,
nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif. Ini
Analisis dilakukan pada basis per-telinga dan basis per-pasien.
Untuk basis per-pasien, pasien dengan 1 telinga positif
baik SS atau MEE dianggap positif untuk analisis
dan hanya pasien tanpa SS atau MEE di kedua sisinya
dianggap negatif.
Kami mendefinisikan SS sebagai penampilan abu-abu kusam dari TM dengan
menonjol, pembuluh darah membesar dari TM secara radial,
mirip dengan jeruji roda sepeda, yang mencakup setidaknya
50% dari dependen, bagian inferior dari TM berdasarkan wilayah. Kita
tiba di menggambarkan konsep SS dengan mencatat, setelah ratusan
telinga penempatan tabung di ruang operasi, bahwa sebagai hiperemia,
yang pertama dari tahap klasik digambarkan dari supuratif akut
otitis media, 9 berkembang, pembuluh dari TM menjadi
membesar dan terjadi peradangan dari telinga tengah. Ketika
MEE hadir pada tahap ini, karena hampir universal, dapat
menyebabkan penampilan membosankan TM dengan warna, lebih meningkatkan
visibilitas pembuluh darah membesar, yang, dari mereka
asal di umbo, mengambil pada pola yang mirip dengan jari-jari pada
roda sepeda. Pola visual yang mudah terdeteksi dengan rutinitas
otoscopy.
Serangkaian klip video penampilan TM sebelum
membuat myringotomy itu diperoleh sehingga interrater konkordansi
kemudian dapat dianalisis dengan memiliki sekelompok independen
dokter anak (staf dan penduduk) dan otolaryngologists
melihat video dan perhatikan apakah mereka percaya SS untuk
hadir. Kualitas setiap video juga dinilai oleh para
dokter independen, dan data dari 10 highestquality

video yang digunakan untuk analisis interrater konkordansi,

yang dihitung dengan menggunakan Fleiss?, ukuran statistik
(Berkisar antara 0 dan 1) digunakan untuk menilai keandalan
perjanjian antara sejumlah tetap penilai. Analisis statistik
dilakukan dengan bantuan perangkat lunak komputer
(Stata, versi 8.2, StataCorp). Hipotesis nol ditolak
pada P? .05.
HASIL
Tujuh puluh enam pasien yang terdaftar. Usia rata-rata adalah 2,13
tahun (kisaran ,0.9-10 .0 tahun) dan 31 pasien (41%) adalah
perempuan. Di antara 76 pasien, 150 telinga dievaluasi,
yang hanya 2 dikeluarkan karena berlebihan
myringosklerosis. Gambar 1 menunjukkan sebuah intraoperatif
foto seorang TM normal. Sebaliknya,
Gambar 2 menunjukkan TMwith SS, keseluruhan kusam
penampilan abu-abu dan menonjol, vas-radial membesar
Gambar 1. Normal membran timpani.
ARCH OTOLARYNGOL KEPALA LEHER Surg / VOL 138 (no. 11), November 2012
WWW.ARCHOTO.COM
1060
2012 American Medical Association. All rights reserved.
Download Dari: http://archotol.jamanetwork.com/ oleh Andrey D Anandya on 2013/02/26
culature dapat dilihat. Kebanyakan pasien (49 [64%]) memiliki
SS dalam setidaknya 1 telinga. Dengan pemeriksaan TM oleh
penulis senior (SEB), SS hadir dalam 84 telinga, yang
79 memiliki MEE (nilai prediksi positif, 94%). Semua telinga yang
telah MEE juga memiliki SS (sensitivitas, 100%). Dengan perear
analisis, ini menghasilkan 100% (79/79) sensitivitas, 93%
(66/71) spesifisitas, 94% (79/84) nilai prediksi positif,
dan 100% (64/64) nilai prediksi negatif. Dengan perpatient a
analisis, ini menghasilkan 100% (47/47) sensitivitas, 93%
(27/29) spesifisitas, 96% (47/49) nilai prediksi positif,
dan 100% (27/27) nilai prediksi negatif. Tabel 1
menunjukkan 2? 2 tabel untuk basis per-telinga dan per-pasien
yang menunjukkan temuan SS sebagai prediktor
dari MEE, menggunakan myringotomy sebagai standar kriteria.
Sebagai bagian kedua penelitian, keandalan interrater
dari SS dievaluasi. Sekelompok independen
dokter anak dan penduduk THT yang
sebentar dididik tentang penelitian ini dan memberikan singkat
verbal dan definisi SS tertulis. Dua puluh tujuh video yang
klip diperoleh intraoperatively sebelum myringotomy adalah
dilakukan kemudian ditampilkan ke dokter tersebut, yang
diminta untuk independen menunjukkan apakah mereka percaya
SS yang akan hadir berdasarkan deskripsi yang disediakan
dan apakah mereka percaya MEE untuk hadir. Mereka adalah

juga diminta untuk menilai kualitas setiap video pada numerik

skala dari 1 sampai 4. Rata-rata skor kualitas video dihitung
untuk setiap video, dan video dengan kualitas rata-rata
Peringkat 3.0 atau lebih tinggi digunakan untuk evaluasi untuk menghindari
bias dari kualitas video suboptimal. Interrater konkordansi
menggunakan Fleiss? dihitung berdasarkan data
dari video ini berkualitas tinggi. Interpretasi didasarkan
pada kisaran? skor dan dikategorikan sebagai sedikit
(0,01-0,20), adil (0,21-0,40), sedang (0,41-0,60), substansial
(0,61-0,80), dan hampir sempurna (0,81-1,00) perjanjian.
Tabel 2 melaporkan temuan analisis ini. Itu
Fleiss? untuk interrater konkordansi berada di "adil" kisaran
kalangan dokter anak, baik untuk menentukan keberadaan
dari SS dan untuk menentukan keberadaan MEE. Itu
Fleiss? antara penduduk THT berada di "substansial"
range untuk menentukan adanya SS.
Komentar
Otitis media dengan efusi adalah kondisi umum di
populasi anak yang dapat mempengaruhi tingkat pendengaran dan merusak
kualitas hidup, namun bisa sulit untuk mendiagnosis dalam
asimtomatik pasien. Menentukan kehadirannya
tidaknya menggunakan pemeriksaan fisik adalah penting
faktor dalam pengelolaan OME pada pasien anak.
Mendefinisikan dan memvalidasi fisik tertentu
Pemeriksaan menemukan pada otoscopy untuk membantu mendiagnosis OME
mungkin sangat bermanfaat bagi praktek kedokteran pediatrik dan
THT. The American Academy of Family Physicians,
American Academy of Otolaryngology-Head dan
Leher, dan American Academy of Pediatrics Sub-komite
pada Otitis Media Efusi Dengan menerbitkan
pedoman praktek untuk pengelolaan yang tepat
OME di 2.004,10 Komite merekomendasikan penggunaan
pneumatik otoscopy untuk mendiagnosis OME, dengan penggunaan tympanometry
untuk mengkonfirmasi diagnosis jika diperlukan. Berdasarkan
pedoman ini, adalah penting bagi penyedia untuk membuat
diagnosis yang akurat dari OME dan dapat memonitor
klinis dari waktu ke waktu. Dalam analisis efek acak dari
sastra, Takata et al11 menyimpulkan bahwa pneumatik otoscopy
menawarkan sensitivitas terbaik (94%, 95% CI, 92% 96%) dan spesifisitas (80%; 75% -86%) untuk diagnosis
OMEcompared dengan metode lain, seperti tympanometry
dan akustik reflexometry.
Dalam prakteknya, otoscopy pneumatik dapat menantang, terutama
ketika tingkat pelatihan penyedia dalam keterampilan ini berbeda.
Komite mengakui tantangan ini dan direkomendasikan
tympanometry atau reflexometry akustik untuk mengkonfirmasi

diagnosis dalam kasus uncertainty.10 Namun, adjuncts

mahal dan tidak tersedia secara luas, terutama
di masyarakat berbasis pengaturan perawatan primer. Pemeriksaan fisik
dari telinga dalam kelompok usia anak, terutama
pada anak-anak muda (usia 1-5 tahun), sangat sulit
karena saluran pendengaran eksternal kecil, cerumen impaksi
yang membatasi atau menghalangi pandangan TM, dan resistensi
pemeriksaan oleh pasien. Pneumatic otoscopy
tidak hanya membutuhkan pandangan memadai TM tapi lebih
memerlukan koordinasi dari insufflating udara terhadap theTMwhile
mempertahankan pandangan memadai cukup lama untuk menentukan
mobilitas membran.
Gambar 2. Membran timpani dengan tanda spoke.
Tabel 1. Berbicara melalui Dibandingkan Dengan myringotomy, per Telinga
vs per Pasien
Dasar
No Dengan Spoke Masuk
Jumlah Absen Hadir
Per tongkol
Telinga dengan MEE 79 0 79
Telinga tanpa MEE 5 64 69
Jumlah 84 64 148
Per pasien
Pasien dengan MEE 47 0 47
Pasien tanpa MEE 2 27 29
Jumlah 49 27 76
Singkatan: MEE, efusi telinga tengah.
ARCH OTOLARYNGOL KEPALA LEHER Surg / VOL 138 (no. 11), November 2012
WWW.ARCHOTO.COM
1061
2012 American Medical Association. All rights reserved.
Download Dari: http://archotol.jamanetwork.com/ oleh Andrey D Anandya on 2013/02/26
Studi kami berusaha untuk menentukan apakah tertentu
Temuan otoscopic, SS, dapat divalidasi sebagai prediktor
dari MEE pediatrik, dengan myringotomy sebagai kriteria
standar. Keuntungan menggunakan SS dalam klinis
praktek adalah bahwa menentukan kehadirannya memerlukan
hanya inspeksi visual cepat, dan sehingga lebih layak
untuk melakukan secara konsisten dalam pengaturan kantor.
SS tidak dimaksudkan untuk menggantikan otoscopy pneumatik
tetapi untuk memberikan isyarat visual untuk menambah otoscopy
untuk meningkatkan akurasi diagnostik fisik
pemeriksaan.
Dengan TM pemeriksaan oleh penulis senior, SS
memiliki tingkat yang sangat tinggi sensitivitas, spesifisitas, positif
nilai prediktif, dan nilai prediksi negatif, menggunakan

myringotomy sebagai standar kriteria. Hal ini dapat karena

menjadi alat diagnostik yang sangat berguna dalam pengaturan klinik
untuk mendiagnosis MEE dengan pemeriksaan fisik saja.
Interrater konkordansi dalam menentukan adanya
SS berada di kisaran adil oleh Fleiss? analisis antara
dokter anak yang independen, dan bahwa di antara THT
penduduk berada di kisaran substansial. The yang sama
instruksi ditawarkan kepada kelompok THT
penduduk dan dokter anak. Perbedaan mereka
interrater konkordansi kemungkinan hasil dari peningkatan
fokus dan pelatihan antara otolaryngologists untuk mencari
temuan spesifik dan kelainan TM dibandingkan
dengan dokter anak, yang bertanggung jawab untuk kemampuan
dalam pemeriksaan fisik dari seluruh tubuh dan oleh karena itu
mungkin tidak memiliki fokus yang sama ini dalam pelatihan mereka.
Dengan demikian, penggabungan SS sebagai penanda pediatrik
Mee dalam praktek klinis mungkin memerlukan pendidikan yang difokuskan
dan pelatihan dalam mengevaluasi TM untuk temuan spesifik
seperti SS. Dengan pelatihan tersebut, tampak bahwa
SS merupakan penanda yang sangat sensitif dan spesifik untuk anak
Mee. Kami sedang mempertimbangkan studi kedua untuk menilai
efek pelatihan khusus tentang mengenali SS untuk SD
penyedia layanan.
Keterbatasan penelitian ini terutama terletak pada kenyataan bahwa
penulis senior, yang mendirikan konsep
SS, adalah satu-satunya penilai kehadirannya di sebagian besar
TM dalam studi. Namun, itu penting untuk awalnya
menilai validitas SS sebagai prediktor MEE
dalam konteks evaluasi oleh berpengalaman dan
terlatih penilai. Inilah sebabnya mengapa interrater berikutnya
analisis konkordansi dilakukan antara independen
penilai dan merupakan bagian penting dari penelitian ini. Ini
Analisis menunjukkan bahwa pelatihan terfokus dan pendidikan
dalam mengevaluasi sebuah TM untuk temuan spesifik, seperti
SS, mungkin memainkan peranan penting untuk dapat
berhasil menggunakan SS dalam praktek klinis. Lebih lanjut
Penelitian diperlukan untuk sepenuhnya mengeksplorasi manfaat menilai
untuk SS dalam pengaturan perawatan primer. Meskipun klasifikasi
dengan SS ini agak subyektif,
sederhana dan muncul untuk menawarkan kegunaan diagnostik
ketika menilai untuk OME pada pasien anak.
Kesimpulannya, SS adalah visual diagnostik sederhana
bantuan yang ditemukan untuk hadir di sebagian besar pediatrik
pasien dengan MEE yang tengah menjalani tympanostomy
penempatan tabung. Kinerja diagnostik
SS dibandingkan dengan standar kriteria

myringotomy sangat baik, dengan tinggi diukur

sensitivitas dan spesifisitas. Kehandalan Interrater adalah adil
dengan dokter anak tapi substansial dengan THT
warga, menunjukkan kebutuhan yang mungkin untuk spesifik
pelatihan otoscopy untuk mengoptimalkan kegunaan
SS.
Diajukan untuk Publikasi: June 12, 2012; revisi akhir
menerima 2 Agustus 2012; diterima 8 Agustus 2012.
Publikasi Online: October 15, 2012. doi: 10.1001/2013
. Jamaoto.337
Korespondensi: Scott E. Brietzke, MD, MPH, Departemen
THT-Bedah Kepala dan Leher, Walter
Medical Center Militer buluh Nasional, 8901 Wisconsin
Ave, Bethesda, MD 20889 (SEBrietzke @ msn
. Com).
Penulis Kontribusi: Drs Sridhara dan Brietzke memiliki penuh
akses ke semua data dalam penelitian ini dan mengambil tanggung jawab
untuk integritas data dan akurasi data
analisis. Studi konsep dan desain: Sridhara dan Brietzke.
Akuisisi data: Sridhara dan Brietzke. Analisis dan
interpretasi data: Sridhara dan Brietzke. Penyusunan
naskah: Sridhara dan Brietzke. Revisi Kritis
naskah untuk konten intelektual penting: Sridhara
dan Brietzke. Analisis statistik: Sridhara dan Brietzke.
Administratif, teknis, dan dukungan material: Sridhara.
Pengawasan Studi: Brietzke.
Konflik Pengungkapan Kepentingan: Tidak melaporkan.
Disclaimer: Pendapat yang dinyatakan di sini adalah pribadi
pandangan penulis dan tidak mencerminkan pandangan resmi
Angkatan Darat Amerika Serikat atau Departemen Pertahanan.
Presentasi Sebelumnya: Penelitian ini dipresentasikan sebagai
poster di American Society of Pediatric Otolaryngology
pertemuan, April 20, 2012, San Diego, CA.
REFERENSI
1. Boruk M, Lee P, Faynzilbert Y, Rosenfeld RM. Pengasuh baik makhluk dan anak berkualitas
kehidupan. Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2007; 136 (2) :159-168.
2. Rosenfeld RM, Goldsmith AJ, Tetlus L, Balzano A. Kualitas hidup untuk anak-anak dengan
otitis media. Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg. 1997; 123 (10) :1049-1054.
3. Roberts JE, Burchinal MR, Zeisel SA. Otitis media pada anak usia dini dalam kaitannya
bahasa usia sekolah anak-anak dan keterampilan akademik. Pediatrics. 2002; 110
(4) :696-706.
4. Rach GH, Zielhuis GA, van den Broek P. Pengaruh persisten kronis otiTabel 2. Interrater Konkordansi dalam Menentukan Kehadiran Sign Spoke dan Telinga Tengah
efusi
Kategori
Konkordansi

untuk Sign Spoke,? P Nilai

Konkordansi
untuk Telinga Tengah efusi,? P Nilai
Warga Pediatrics 0.21? .001 0.10? .001
Pediatrics Staf 0.24? .001 0,30? .001
Otolaryngology warga 0.61? .001 0.50? .001
ARCH OTOLARYNGOL KEPALA LEHER Surg / VOL 138 (NO
Google Translate for Business:Translator ToolkitWebsite TranslatorGlobal Market Finder