Program studi

: DIII Kebidanan

Mata kuliah

: Dokumentasi Kebidanan

Topik /sub topik

: Rancangan format pendokumentasian pada

ANC dan PNC

SKS

: 2 SKS

Waktu

: 120 menit

Dosen

: Muthia Ginanjar Sari

referensi

1. Wildan, Moh. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika. Jakarta :

2008. Hal 43-8; 67-73
2. Laurencia L. Modul Dokumentasi Kebidanan. Jakarta. 2007
3. _________. Manajemen Asuhan Kebidanan. Jakarta : PPKC. 2003
4. Varney, Helen. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. EGC. Jakarta : 2007
Bahan dan sumber

Hand Out, Papan Tulis, Flipt Chart, Multimedia

WAKTU
10 Menit

ISI

METODE
DAN ALAT
Metode :

Pendahuluan
1.

Mengucapkan salam pembuka

Ceramah

2.

Perkenalan

Alat Bantu :

3.

Menceritakan cerita analogi

OHT, Papan

4.

Menghubungkan cerita dengan topik yang akan dibahas

Tulis, Spidol

LESSON PLAN

Page 1

5.

Mereview pelajaran yang telah lalu

6.

Menjelaskan tujuan pembelajaran (OPS) yang harus dicapai

mahasiswa setelah mengikuti perkuliahan ini.

7.

Menyebutkan sub topik yang akan dibahas

8.

Menekankan pentingnya mempelajari materi bila dikaitkan

dengan mahasiswa saat bekerja di pelayanan kesehatan.

9.
Menyampaikan referensi yang akan digunakan
Metode : Ceramah ilustratif dan tanya jawab
Objektif Perilaku Siswa (OPS)
Setelah mengikuti pokok bahasan ini mahasiswa mampu :
1. Menerapkan pendokumentasian SOAP terhadap ibu hamil dengan benar.
2. Menerapkan pendokumentasian SOAP terhadap ibu nifas dengan benar.
75Menit

URAIAN MATERI

Metode :

Rancangan format pendokumentasian pada ibu hamil

Ceramah, tanya

Explanation :

jawab

Metoda 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari

proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk
mendokumentasikan asuhan
catatan kemajuan.

dalam rekam medis pasien sebagai Alat bantu :

OHP,LCD,
Laptop,

S = SUBJEKTIF

Multimedia,

Hasil anamnesa, biodata, keluhan utama, riwayat obstetri, riwayat flip chart, Hand
Out.
kesehatan dan latar belakang sosial budaya)
O = OBJEKTIF
Hasil pemeriksaan fisik, psikologis dan pemeriksaan penunjang.
A= ANALISA
Diagnosa
LESSON PLAN

yang

ditegakkan

yang
Page 2

dibuat

dari

data-

data

subyektif/obyektif, masalah dan tindakan segera.

P=PENATALAKSANAAN
Pelaksanaan tindakan kepada klien berdasarkan diagnosa yang
ditegakkan.
PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA IBU HAMIL
Tanggal pengkajian, jam, nomor rekam medis, ruang pemeriksaan,
pemeriksa
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas istri dan suami
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Umur
Agama
Kebangsaan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Golongan Darah

2. Alasan Utama / Alasan Kunjungan

Kaji keluhan utama yang membuat ibu datang periksa secara fisik
maupun psikologis.
3. Riwayat obstetri :
a. Riwayat haid
Menarche, haid (teratur/tidak), siklus, banyaknya, lamanya,
dismenorhoe, warna, bau haid..
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu.

LESSON PLAN

Page 3

Riwayat kehamilan : UK, keadaan

Persalinan : jenis, penolong, tempat, jenis kelamin, berat
badan, panjang badan
Nifas : involusi, laktasi, lochea, keadaan
Anak : umur, keadaan
c. Riwayat kehamilan ini : HPHT, taksiran persalinan, usia
kehamilan, keluhan pada Trimester I, Trimester II, dan
Trimester III, gerakan janin pertama kali dan pergerakan janin
24 jam terakhir, tanda-tanda bahaya / penyulit, perilaku
kesehatan (penggunaan alkohol/obat sejenisnya, obat/jamu
yang sering digunakan, rokok, sirih), imunisasi TT 1 dan TT 2.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan keluarga : jantung, tekanan darah tinggi,
TBC, asma, Diabetes Melitus.
b. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita : jantung,
tekanan darah tinggi, tipoid, hepatitis, Diabetes Melitus, TBC,
anemia berat, Penyakit Menular Seksual, HIV/AIDS, campak,
malaria, gangguan mental, operasi.
5. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan,berapa kali dan lamanya
6. Riwayat Kontrasepsi : jenis, lama pemakaian,keluhan, alasan
berhenti/lepas, rencana KB yang akan datang.
7. Pola Nutrisi : jenis, frekuensi, perubahan selama hamil,
8. Pola eliminasi
BAK :

LESSON PLAN

x/hari, frekuensi

Page 4

BAB : x/hari, konsistensi

9. Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur, seksualitas, pekerjaan
10.Riwayat psikososial spiritual
a. Hubungan dengan keluarga
b. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan,
nifas
c. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
d. Dukungan keluarga
e. Pengambilan keputusan dalam keluarga
II. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum :lemah/ baik/ cukup
Kesadaran : CM/apatis/somnolen/koma
2. Tanda-tanda vital :tekanan darah, denyut nadi, suhu,
pernafasan
3.

Pemeriksaan fisik :
a. Kepala
Wajah : pucat/sianosis
Rambut : Kebersihan, kerontokan
Cloasma gravidarum ada/tidak ada
Pupil :isokor/anisokor/miosis/midriasis/. Reaksi cahaya
positif/negatif, konjungtiva pucat/merah muda, sklera p

LESSON PLAN

Page 5

utih/ikterus, perdarahan.
Mulut dan gigi : karies/stomatitis/trismus/pendarahan
gusi
Lidah : bersih/kotor
Telinga : serumen, perdarahan
b. Leher
pembesaran kelenjar thyroid, pembesaran kelenjar
getah bening, pembesaran kelenjar vena jugularis,
c. Dada : tarikan dinding dada,bentuk simetris/asimetris,
auskultasi paru vesikuler/wheezing/ronkhi.
d. Payudara : ada benjolan/tidak
Puting susu menonjol/datar/masuk, bersih/kotor,
hiperpegmintasi areola / Papilla, colostrum : + / -,
pembesaran simetris/ asimetris.
e. Abdomen
-Inspeksi :linea alba/stiae albicans/striae lividae/bekas
luka operasi
Pembesaran memanjang/melintang
Gerakan janin
-Palpasi
TFU :

cm

Massa Lain :

LESSON PLAN

Page 6

Leopold I

Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Penurunan :
Pergerakan janin :
TBJ

-Auskultasi
DJJ teratur/ tidak teratur
Bising usus positif/negatif, menurun/meningkat
e. Panggul
Distansia spinarum :

cm

Distansia cristarum : cm
Conjugata eksternal :
Lingkaran panggul

cm
: cm

f. Genetalia : inkontinensia, retensio urine, disuria,

poliuria, hematuria, terpasang kateter/tidak, kandung
kemih penuh/tidak.
Vulva/vagina : kebersihan vulva,varises,hematoma,
fluxus, fluor albus,bau dan luka, warna, adnexa
( nyeri tekan bagian kanan/kiri), massa, kelenjar
bartholini,

pengeluaran

konsistensi, jumlah.

LESSON PLAN

Page 7

pervaginam

,warna,

g. Ekstremitas atas dan bawah :edema, varises, plegia,

parese, refleks patela,

bentuk kaki

4. Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium : Hb, glukosa, protein urine,
Pemeriksaan penunjang lain.
III. ANALISA
Diagnosa dan masalah
IV. PENATALAKSANAAN
(Pelaksanaan)
Activity
Mengajukan pertanyaan apa yang termasuk dalam data subjektif?
Summary
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas istri dan suami
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Umur
Agama
Kebangsaan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Golongan Darah

2. Alasan Utama / Alasan Kunjungan

3. Riwayat obstetri :
a. Riwayat haid

LESSON PLAN

Page 8

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu.

c. Riwayat kehamilan ini
4. Riwayat kesehatan
5. Riwayat Perkawinan
6. Riwayat Kontrasepsi
7. Pola Nutrisi
8. Pola eliminasi
9. Aktifitas sehari-hari
10.Riwayat psikososial spiritual

FORMAT PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA IBU NIFAS

Explanatory
PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA IBU NIFAS
Tanggal pengkajian, jam, nomor rekam medis, ruang pemeriksaan,
pemeriksa
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas istri dan suami

LESSON PLAN

Page 9

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Umur
Agama
Kebangsaan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Golongan Darah

2. Alasan utama / keluhan

Kaji keluhan utama yang membuat ibu datang. Periksa secara fisik
maupun psikologis.
3. Riwayat Persalinan
a.

Tempat melahirkan

b.

Penolong

c.

Jenis persalinan

d. Lama persalinan
-

Kala I

: Jam .

Kala II

: Jam .

Menit
Menit
Dipimpin Meneran
-

: Jam . Menit

Kala III

: Jam .

Menit
Ketuban pecah pukul
e. Amniotomi

: .................................................
:

f. Banyak air ketuban: .... cc

g. Komplikasi dalam persalinan
h. Plasenta

: Ada / tidak, Jelaskan jika ada

- Lahir spontan

: Ya/ Tidak

- Dilahirkan dengan indikasi : Ya / Tidak, Jelaskan jika ada

LESSON PLAN

Page 10

- Lengkap, ukuran

: cm,Berat: gr

- Kelainan

: .

- Panjang tali pusat

: cm

- Kelainan

: .

- Sisa plasenta

: ada / tidak

i. Vulva
- Jahitan
- Perdarahan
f. Total perdarahan

:
:
: ........ ml

4. Aktivitas dan pola istirahat tidur : siang, malam.

5. Pola nutrisi : jenis, frekuensi
II. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum
2. Tanda tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu tubuh, dan
pernafasan
3. Pemeriksaan fisik
a. Payudara : pengeluaran, puting susu (keutuhan, lecet),
benjolan, konsistensi, bendungan ASI, dan adanya rasa nyeri
b. Abdomen : TFU : cm
Kandung kemih : penuh/kosong
c. Anogenital
Pengeluaran lochea : warna, bau, jumlah, konsistensi
Perineum : keadaan jahitannya : bersih, kering, bengkak

LESSON PLAN

Page 11

Anus : ada hemorroid / tidak

d.Ekstremitas : oedem, reflek
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
- Hb

- Protein urine

- Glukosa urine
III. A (ANALISA)
-

Diagnosa

Masalah

Diagnosa

yang

ditegakkan

yang

dibuat

dari

data-

data

subyektif/obyektif, masalah dan tindakan segera.

IV. P (PENATALAKSANAAN) Tanggal :

Jam :

Pelaksanaan tindakan kepada klien berdasarkan diagnosa yang

ditegakkan.
Bidan
(
15 menit

APLIKASI KONSEP

Metode
Studi kasus

Kasus : Ny K usia 27 tahun suku sunda, latar belakang

pendidikan SMA,pekerjaan wiraswasta, alamat rumah Jl. Sutisna
no 36 Tasikmalaya, golongan darah B datang bersama suaminya
yang

memiliki

identitas

yang

sama,

memeriksakan

kehamilannya ke RSUD Tasikmalaya yang diperiksa oleh bidan

Anita pada tanggal 3 Juni 2010 jam 09.00. Mengatakan haid
terakhir 3 Juni 2009. Merasakan badan terasa lemas dan letih

LESSON PLAN

Page 12

Alat bantu :
Multimedia

Dari hasil anamnesa diperoleh data Menarche umur 12 tahun,

haid teratur, siklus normal, banyaknya ganti pembalut 2x/hari,
lama haid 7 hari, tidak pernah mengalami dismenorhoe, warna
haid merah kehitaman, bau haid normal. Ini adalah kehamilan
ke-2, setelah kehamilan pertamanya yang lahir pada tahun 2007
dalam usia kehamilan 40 minggu, anak lahir spontan ditolong
oleh bidan di RSUD, jenis kelamin perempuan, BB 3500 gram,
PB 49cm, tidak ada penyulit pada masa nifas. Ibu mengatakan
haid terakhir dimulai dari tanggal 3Desember 2009. Sudah
teraba gerakan janin pada usia kehamilan 20 minggu. Tidak ada
riwayat penyakit menurun dan tidak pernah dirawat di rumah
sakit karena sakit. Riwayat kontrasepsi yang digunakan adalah
suntik selama 2,5 tahun. Sehari-hari makan nasi, sayur, lauk dan
buah 3x/hari. BAB dan BAK normal. Ibu mengatakan hanya
dapat beristirahat pada malam hari selama 5-6jam. Suami dan
keluarga mendukung kehamilannya. Berencana melahirkan di
RSUD Tasik dengan bidan Anita. Dari hasil pemeriksaan KU
baik, TTV normal, pemeriksaan fisik normal, TFU 32 cm,
penurunan kepala 2/5, DJJ 140x/menit, alat genetalia normal,
ekstremitas normal. TB : 160cm, BB : 59kg, sebelum hamil BB :
48kg. Pemeriksaan laboratorium Hb 11gr%, protein urine
negatif.
Tugas : Buatlah pendokumentasiannya!
5 Menit

KESIMPULAN

Metode :

Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan Ceramah

yang digunakan bidan untuk memberikan alur berpikir dalam Alat bantu :
pemecahan masalah atau pengambilan keputusan klinis sedangkan Multi media
pendokumentasian yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah
catatan SOAP

LESSON PLAN

Page 13

Metoda 4 langkah yang dinamakan SOAP disarikan dari

proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk
mendokumentasikan asuhan

dalam rekam medis pasien sebagai

catatan kemajuan.
S = SUBJEKTIF
Hasil anamnesa, biodata, keluhan utama, riwayat obstetri, riwayat
kesehatan dan latar belakang sosial budaya)
O = OBJEKTIF
Hasil pemeriksaan fisik, psikologis dan pemeriksaan penunjang.
A= ANALISA
Diagnosa

yang

ditegakkan

yang

dibuat

dari

data-

data

subyektif/obyektif, masalah dan tindakan segera.

P=PENATALAKSANAAN
Pelaksanaan tindakan kepada klien berdasarkan diagnosa yang
ditegakkan.

LESSON PLAN

Page 14

10 Menit

EVALUASI

Metode :
Tanya Jawab

1. Yang termasuk data subjektif dalam pendokumentasian SOAP Alat bantu:

pada ibu hamil adalah :

LCD, Laptop

A. Tanda-tanda vital

Metode :

B. Riwayat psikososial spiritual

Ceramah

C. Pemeriksaan abdomen
D. Pemeriksaan leopold
E. Pemeriksaan panggul
2. A dalam pendokumentasian SOAP merupakan....
A. Analisa
B. Assasment
C. Analisis
D. Apgar
E. Ambivalen
3. P dalam pendokumentasian SOAP merupakan...
A. Planning
B. Penatalaksanaan
C. Pendokumentasian
D. Perencanaan
E. Penanganan
4. Di bawah ini yang merupakan data psikososial spiritual dalam
pendokumentasian SOAP adalah....
A. Beban kerja
B. Hubungan dengan bidan
C. Riwayat kontrasepsi
D. Riwayat kehamilan yang lalu
LESSON PLAN

Page 15

E. Hubungan dengan keluarga

5. Di

bawah

ini

yang

merupakan

data

objektif

dalam

pendokumentasian nifas.....
A. Pemeriksaan leopold
B. Penurunan kepala
C. Pemeriksaan protein urine
D. Pemberian imunisasi TT
E. Pemeriksaan lochea
5 menit

PENUTUP
1. Meyakinkan mahasiswa bahwa poin-poin penting materi
telah disampaikan.
2. Memberitahu mahasiawa bahwa OPS telah dicapai.
3. Memberitahu materi yang akan dibahas pada pertemuan
berikutnya
4. Mengucapkan salam penutup

CATATAN

LESSON PLAN

Page 16