KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : Family Medical Centre
Nama

: Theatania Trisna Yonathan

NIM

: 102010034

Dr. Pembimbing/Penguji : Dr. Marcel Anthony

Tanda tangan
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn.MS

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir :10-12-1970

Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak diketahui

Pendidikan : tidak diketahui

Alamat : tidak diketahui

Umur: 43 tahun

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal :28-02-14 Jam : 23.02
Keluhan utama :
Luka robek luas dengan perdarahan aktif di pergelangan kaki kiri 1 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan luka robek pada pergelangan kaki kiri
pasien yang disertai dengan perdarahan massive. Kecelakaan terjadi 3 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengaku bahwa perdarahan tersebut terjadi terus menerus sejak satu jam sebelum masuk
rumah sakit. Pada saat datang ke UGD kaki pasien sudah diverband dan dibungkus dengan kantong
plastic.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Os tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus, tidak ada riwayat alergi obat, terdapat alergi terhadap
udara dingin.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran :

Tidak diketahui
( ) Di rumah
( )Rumah Sakit
Dirawat oleh
( )Dokter
( )Bidan
( )Dukun
Kehidupan berkeluarga dan perkawinan :
Tidak diketahui
Adakah kesulitan :
Pekerjaan
Keuangan
Keluarga
Lain-lain

( )Rumah Bersalin
( )Lainnya..

Riwayat makanan : tidak diketahui

Frekuensi/hari : ....
Variasi/hari : ....
Riwayat imunisasi : tidak diketahui
( ) BCG
( ) DPT
( ) Hep B, ....kali
( ) Campak

( ) Polio, ...kali
( ) Lainnya, .....

Riwayat Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak(-))

( - ) Wasir/hemoroid
( - ) Batu ginjal/sal kemih
( - ) Hernia
( - ) Tifoid
( - ) Batu Empedu
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Tuberkulosis
( - ) Invaginasi
( - ) Peny Degeneratif
( - ) Luka Bakar

( - ) Appendisitis
( - ) Tumor
( - ) Peny prostat
( - ) Diare Kronis
( - ) DM
( - ) Kelainan Kongenital
( - ) Kolitis
( - ) Tetanus
( - ) Hepatitis
( - ) Fistel
( - ) Struma Tiroid

( - ) Penyakit Jantung

Lain-lain

( - ) Operasi

( + ) Kecelakaan

Bawaan
( - ) Pendarahan Otak
( - ) Gastritis
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
Darah
( - ) ISK
( - ) Volvulus
( - ) Abses Hati
( - ) Patah Tulang

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Kakek

Nenek

Ayah

Ibu

Saudara

Anak-anak

Adakah keluarga/kerabat yang menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Jantung

Ginjal

ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya(+), bila tidak(-)
Kulit:
( - ) Bisul
( - ) Turgor
( - ) Kuning/ikterus
( - ) Kuku
( - ) Keringat Malam
( - ) Rambut
( - ) Sianosis
Kepala:
( - ) Trauma
( - ) Sakit Kepala
( - ) Konjungtiva
( - ) Nyeri pada Sinus
Mata:
( - ) Merah
( - ) Sekret
( - ) Trauma

( - ) Nyeri
( - ) Kuning/ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga:
( - ) Nyeri
( - ) Sekret

( - ) Gangguan Pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung:
( - ) Rhinnorhea/rhinoragi
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Trauma

( - ) Tersumbat
( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Epiktasis
( - ) Benda Asing

Mulut:
( - ) Bibir
( - ) Gusi
( - ) Gangguan menelan
Tenggorokan:

( - ) Lidah
( - ) Mukosa

( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan Suara
Leher:
( -)benjolan
( - )nyeri leher
Thorax (jantung dan paru-paru):
( - ) Sesak nafas
( - ) Batuk
( - ) Nyeri dada
Abdomen(lambung/usus):
( - ) Mual
( - ) Diare
( - ) Nyeri Epigastrium
( - ) Tinja Berdarah
( - ) Benjolan
Saluran kemih/alat kelamin:
( - ) Disuria
( - ) Hesistensi
( - ) Kencing batu
( - ) Hematuria

( - ) Mengi
( - ) Batuk darah
( - ) Berdebar-debar
( - ) Muntah
( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri Kolik
( - ) Tinja Berwarna Dempul

( - ) Nokturia
( - ) Urgensi
( - ) Kolik
( - ) Retensio Urin

Katamenia:
( - ) Leukorea
( - ) Perdarahan
( - ) Lain-lain
Saraf dan otot:
( + ) Riwayat Trauma
( + ) Nyeri
( + ) Bengkak
Ekstremitas:
( +) Bengkak
( +) Nyeri
( - ) Deformitas
( - ) Sianosis

Berat badan :
Tidak diketahui
Berat badan rata-rata:......kg
Berat badan tertinggi:......kg,kapan?.........
Berat badan sekarang: ( )tetap
( )naik.....kg
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD: 140/90N: 88x/menit
RR:20x/menit
Kepala : trauma (-)
Mata : konjungtiva tidak hiperemis, sclera tidak hiperemis, sclera tidak ikterik
Telinga : hiperemis (-), secret (-), retraksi membrane timpani (-)

( )turun.....kg

S:36oC

Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), secret (-), polip (-)
Tenggorokan : hiperemis (-), secret (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax :
Paru-paru:
Inspeksi : bentuk dada pectus pectinatum
Perkusi : sonor dalam semua lapang paru
Palpasi : nyeri (-)
Auskultasi : vesikular
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : pembesaran jantung (-)
Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Auskultasi : BJ murni, gallop (-), murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut tidak membuncit
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani dalam setiap kuadran perut
Palpasi : nyeri (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan (bukan indikasi)
Pria
Penis
skrotum
testis
Wanita
Fluor albus/darah
Colok dubur (atas indikasi): tidak dilakukan (bukan indikasi)
Extremitas (lengan&tungkai)
Tonus : normotonus
Massa : tidak ada
Sendi : tidak diketahui
Kekuatan : tidak dilakukan

sensori : tidak dilakukan

Edema : tidak dilakukan

cyanosis: tidak dilakukan

Lain-lain :
Refleks
Kanan

Kiri

Refleks tendon

Biceps

Trisep

Patella

Archiles

Kremaster

Refleks kulit

Refleks patologis

IV. STATUS LOKALIS

Luka robek dengan ukuran 10x8x5 cm pada pergelangan kaki kiri, luka ditutupi dengan bekuan
darah, perdarahan aktif (+)

Luka
Robek
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 1 Maret 2014
a. Hematologi
Hb
: 12,8 g/L
Leukosit : 19.400 /uL
LED
: 11 mm/jam
Trombosit : 310.000 /uL
Ht
: 39,1%
Hitung Jenis
:
Basofil
: 0%
Eosinofil
: 2%
Segmen
: 80%
Limfosit
: 13%
Monosit
: 5%
Darah dan Rhesus : O / Rhesus (+)
Masa Perdarahan : 3 Menit
Masa Pembekuan : 13 Menit 10 detik
Gula darah Sewaktu : 137 mg/dL
VI. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Tiga jam SMRS OS datang ke UGD RS FMC karena mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat
luka robek pada pergelangan kaki kiri dengan perdarahan yang massif.
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis, TTV dalam batas normal, luka
robek dengan ukuran 10x8x5 cm pada pergelangan kaki kiri, perdarahan aktif (+)
Pemeriksaan penunjang
Leukosit meningkat 19.400 /ul
VII. DIAGNOSIS KERJA
- Vulnus laceratum luas dengan perdarahan massif pada region kruris sinistra

Suspect rupture vena region cruris sinistra

Dasar diagnosis
Pada inspeksi ditemukan luka robek pada kaki kiri dengan ukuran 10x8x5 cm yang ditutupi dengan
bekuan darah dan disertai perdarahan massif.
VIII.
-

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
Suspect rupture arteri region cruris sinistra

dasar diagnosis diferential

Terdapat perdarahan massif pada kaki kiri OS
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Infus Ringer Laktat 15 tetes/menit
- Injeksi Ceftriakson 1x2 gr (sebelumnya skin test terlebih dahulu)
- Asam traneksamat 2x250 mg IV
- Ketorolac 2x1 ampul IV
- Anti Tetanus Serum 1 vial (250 IU) IM
Non medikamentosa
- Obeservasi Perdarahan
- Balut tekan
- Bedrest
- Operasi
Edukasi
- Luka jangan terkena air
- Luka jangan disentuh
Rencana pemeriksaan lanjutan(jika diperlukan)
- Rontgen AP dan L pada region kruris dextra dan sinistra
X. PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam
XI. FOLLOW UP
Pada tanggal 28-02-14 Diwaktu Malam

S : - OS mengatakan nyeri luka operasi di kaki kiri dan perdarahan masif

O : - Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- IVFD (+)
A : Vulnus laceratum luas dengan perdarahan massif pada region kruris sinistra belum
teratasi

P:-

Intervensi dilanjutkan
- Observasi keadaan umum, TTV
- Observasi cairan infus
- Memberi terapi sesuai instruksi dokter

Pada tanggal 01-03-14 Diwaktu Pagi

S : - OS mengatakan nyeri luka post operasi

O : - Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- IVFD (+)
A : Vulnus laceratum luas dengan perdarahan massif pada region kruris sinistra belum
teratasi

P:-

Intervensi dilanjutkan
- Observasi keadaan umum, TTV
- Observasi post operasi
- Cek Hb Post Operasi
- Memberi terapi sesuai jadwal

Pada tanggal 01-03-14 Diwaktu Siang

S : - OS mengatakan nyeri luka post operasi

O : - Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- IVFD (+)
- RL 15 tetes/menit
A : Vulnus laceratum luas dengan perdarahan massif pada region kruris sinistra belum
teratasi

P:-

Intervensi dilanjutkan
- Observasi keadaan umum, TTV
- Memberi terapi sesuai jadwal

Pada tanggal 01-03-14 Diwaktu Malam

S : - OS mengatakan nyeri luka post operasi di kaki kiri

O : - Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- IVFD (+)
A : Vulnus laceratum luas dengan perdarahan massif pada region kruris sinistra belum
teratasi

P:-

Intervensi dilanjutkan

Pada tanggal 02-03-14 Diwaktu pagi

S : - OS mengatakan nyeri luka post operasi di kaki kiri

O : - Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- IVFD (+)
A : Vulnus laceratum luas dengan perdarahan massif pada region kruris sinistra belum
teratasi

P:-

Intervensi dilanjutkan

Pada tanggal 02-03-14 Diwaktu Siang

S : - OS mengatakan nyeri luka post operasi di kaki kiri

O : - Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- IVFD (+)
A : Vulnus laceratum luas dengan perdarahan massif pada region kruris sinistra belum
teratasi

P:-

Intervensi dilanjutkan

Pada tanggal 02-03-14 Diwaktu Malam

S : - OS mengeluh TAK
O : - Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- IVFD (+)
A : Vulnus laceratum luas dengan perdarahan massif pada region kruris sinistra teratasi
sebagian

P:-

Intervensi dilanjutkan
- Observasi keadaan umum, TTV
- Berikan terapi sesuai jadwal

Pada tanggal 03-03-14 Diwaktu Pagi

S : - OS mengatakan nyeri luka post operasi di kaki kiri berkurang

O : - Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- IVFD (+)
- RL 15 tetes/menit
A : Vulnus laceratum luas dengan perdarahan massif pada region kruris sinistra teratasi
sebagian

P:-

Intervensi dilanjutkan
- Observasi keadaan umum, TTV
- Memberi terapi sesuai jadwal

Pada tanggal 03-03-14 Diwaktu Siang

S : - OS mengatakan nyeri luka operasi di kaki kiri berkurang

O : - Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- IVFD (+)
A : Vulnus laceratum luas dengan perdarahan massif pada region kruris sinistra teratasi
sebagian

P:-

Intervensi dilanjutkan
- Observasi keadaan umum, TTV
- Memberi terapi sesuai instruksi dokter

Diet bebas