FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR ESNAWAN ANTARIKSA
JAKARTA TIMUR

Nama Mahasiswa: Theatania Trisna Yonathan

Nim

Tanda Tangan

: 11-2013-070

....................

Dr. Pembimbing / Penguji: Dr. Suryantini, Sp.PD

....................

Dr. Widodo, Sp.PD-KGH

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. LS

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 2 April 1954

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Katholik

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Pd Kelapa RT 7/12

Masuk RS

: 14 Juni 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Alloanamnesis dan Rekam Medis
Tanggal: 18 Juni 2014
Jam: 15.00
Keluhan Utama: Batuk Berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Setiap kali OS batuk dan mengeluarkan dahak, dahak selalu disertai dengan gumpalan darah
segar. OS tidak merasakan adanya pilek maupun demam. OS juga tidak merasa adanya
penurunan berat badan namun nafsu makan memang dirasa menurun. Adanya keringat malam
disangkal OS.
OS memang memiliki riwayat batuk lama sejak bulan Februari namun OS hanya
minum obat batuk yang dijual di warung saja. Meskipun tidak ada perubahan, OS tidak
berobat ke dokter karena batuk tersebut dirasa tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.
Akhirnya OS berobat ke penyakit dalam seminggu yang lalu karena didorong keluarganya
dan diberi obat amkosisilin dan parasetamol namun tidak ada perubahan pada penyakitnya.
OS tidak memiliki riwayat kontak lama dengan orang yang memiliki penyakit batuk
lama. OS tidak merokok namun memiliki riwayat kontak lama dengan perokok yaitu
tetangganya.
Riwayat Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

( + ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( + ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Lain-lain:

( + ) Operasi
Kista Ovarium
( - ) Kecelakaan

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu

Umur

Jenis

(tahun

Kelamin

)
-

Laki- laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal

Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Ya
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
+
Jantung
Ginjal
Lambung

Tidak

Hubungan
Saudara kandung
-

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
(- ) Bibir

(- ) Lidah kotor

(- ) Gusi

(- ) Gangguan pengecap

(- ) Selaput

(- ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak napas

( - ) Berdebar

( + ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( + ) Batuk

Abdomen
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna teh

( - ) Nyeri perut, kolik

( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Kencing berwarna teh

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 55 kg

Berat tertinggi kapan (Kg)

: 56 kg (sebelum bulan Februari)

Berat badan sekarang (Kg)

: 54 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap

(+)

Turun

(-)

Naik

(-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( - ) Di rumah

( + ) Rumah Bersalin

Ditolong oleh : ( - ) Dokter

( + ) Bidan

( - ) R.S. Bersalin

( - ) Dukun

( - ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis

( - ) BCG

( + ) Polio

( - ) Tetanus

( - ) Campak

( - ) DPT

Kesan: OS hanya ingat pernah menerima imunisasi polio sewaktu kecil.

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3x/hari

Jumlah / Hari

: sedang

Variasi / Hari

: cukup bervariasi

Nafsu makan

: menurun

Pendidikan
( - ) SD

( - ) SLTP

( + ) SLTA

( - ) Sekolah Kejuruan

( - ) Akademi

( - ) Universitas

( - ) Kursus

( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal: 20 Juni 2014
Jam: 08.00
Pemeriksaan Umum

Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 54 kg

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Suhu

: 360 C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 22 kali per menit, abdominal-thorakal

Keadaan gizi

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Astenikus

Mobilitas (Aktif / Pasif)

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Warna

: Sawo matang

Jaringan parut

: Tidak ada

Kulit

Pertumbuhan rambut : Distribusi rambut baik dan merata

Suhu raba

: Hangat

Keringat

: Umum (+)

Lapisan lemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Tidak tampak pelebaran

Lembab/kering

: Lembab

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Tenang

Rambut

: Merata, beruban

Simetri muka

: Simetris

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus

: tidak ada

Enopthalmus

: tidak ada

Kelopak

: oedem ( - )

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis -/-

Visus

: tidak dinilai

Sklera

: ikterik -/-

Gerakan mata

: aktif

Lapangan penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal

Nystagmus

: tidak ada

Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran

: utuh, intak (+)

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Telinga

Perdarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: lembab

Langit-langit

: tidak ada kelainan

Gigi geligi

: utuh

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: tidak ada atrofi papil

Tonsil

: T1-T1

Bau pernapasan

: tidak ada

Trismus

: tidak ada

Selaput lendir

: normal

Leher
Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5+2 cmH2O

Deviasi Trachea

: tidak ada

Bentuk

: simetris, sela iga normal

Pembuluh darah

: tidak tampak vena kolateral

Buah dada

: simetris

Dada

Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Kiri

Depan
Belakang
Simetris dalam keadaan statis dan Simetris dalam keadaan statis dan

Kana

dinamis
dinamis
Simetris dalam keadaan statis dan Simetris dalam keadaan statis dan

n
Kiri

dinamis
Tidak ada benjolan

dinamis
Tidak ada benjolan

Perkusi

Auskultas

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Kana

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Kiri
Kana

Nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru

Nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru

n
Kiri

Suara vesikuler

Suara vesikuler

Kana

Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Suara vesikuler

Wheezing ( - ),Ronki ( -)
Suara vesikuler

Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba pada ICS V 2 cm lateral garis mid-clavicularis kiri
Batas atas: ICS III linea parasternal kiri

Perkusi

Batas kanan: ICS IV linea parasternal kanan

Auskultasi

Batas kiri: ICS VI 1cm lateral linea midklavikula kiri

BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Datar, pembuluh darah ( - )

Palpasi

: Dinding perut : supel, nyeri tekan ( - )

Hati

: tidak teraba adanya pembesaran

Limpa

: tidak teraba adanya pembesaran

Ginjal

: Ballotement ( - ), nyeri ketok CVA

(-)
Perkusi

: timpani, shifting dullness ( - )

Auskultasi

: bising usus (+) 6x/menit

Refleks dinding perut

: baik

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak ada indikasi
Anggota gerak
Lengan
Otot

Kanan

Kiri

Tonus :

normotonus

normotonus

Massa :

eutrofi

eutrofi

Sendi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Lain-lain

tidak ada

tidak ada

Kanan

Kiri

Tungkai dan kaki

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus :

normotonus

normotonus

Massa :

eutrofi

eutrofi

Otot
Sendi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Lain-lain

tidak ada

tidak ada

Refleks
Refleks tendon
Bisep

Kanan

Kiri

Trisep
Patella
Achilles
Refleks patologis

+
+
+

+
+
+
-

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak ada indikasi
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 14 Juni 2014
Hb

: 12,1 g/dL

Ht

: 36%

Leukosit

: 13.500/mm3 (meningkat)

Trombosit

: 337.000/mm3

Ureum

: 37 mg/dl

Kreatinin

: 1,11 mg/dl

GDS

: 84 mg/dl

Pemeriksaan sputum BTA 14-15 Juni 2014

+/-/-

Foto Thorax PA

14 Juni 2014
CTR >50%, elongation aorta
Kardiomegali
Kavitas perihiler dan pericardial sinistra
Suspect tuberkulosis

D. RINGKASAN
OS Ny LS datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Setiap kali OS batuk dan mengeluarkan dahak, dahak selalu disertai dengan gumpalan
darah segar. OS memang memiliki riwayat batuk lama sejak bulan Februari namun OS hanya
minum obat batuk yang dijual di warung saja. Akhirnya OS berobat ke penyakit dalam
seminggu yang lalu karena didorong keluarganya dan diberi obat amkosisilin dan parasetamol
namun tidak ada perubahan pada penyakitnya.
Pemeriksaan jasmani ditemukan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 90 x/menit, suhu
360C, pernapasan 22 kali per menit.
Hasil pemeriksaan laboratorium leukosit 13.500/mm3. Pemeriksaan sputum BTA +--.
Pada foto thorax terdapat gambaran kavitas pada hemithorax sinistra.
E. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja: TB paru kategori I
Dasar diagnosis:
-

Gejala klinis TB paru tanpa riwayat TB paru dan pengobatan TB paru sebelumnya
Pemeriksaan penunjang terdapat peningkatan LED dan foto thorax dengan gambaran
kavitas pada hemithorax sinistra.

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1.
2.
-

Bronkiektasis
Gejala klinis batuk kronik dengan sputum banyak dan dapat berdarah.
Bronkotis kronik
Gejala klinis batuk-batuk hampir setiap hari sekurangnya 3 bulan berturut-turut dalam

satu tahun.
3. Karsinoma paru
- Gejala klinis batuk dan hemoptisis
G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
-

Pemeriksaan sputum biakan kuman

Pemeriksaan darah rutin ulang

Foto throrax PA ulang

H. RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa :
-

Infus RL 28 tpm
Asam Traneksamat 500mg S 3dd1
Kodein tab 10mg S 1dd1
Ranitidin tab 150mg S2dd1
Terapi TB kategori I
o Tahap Intensif (2 bulan)
Rifampisin tab 450mg S 1dd1
Isoniazid tab 300mg S 1dd1
Pirazinamid tab 1gr S 1dd1
Etambutol tab 1gr S 1dd1
o Tahap Lanjutan (6 bulan)
Isoniazid tab 300mg S 1dd1
Etambutol tab 1gr S 1dd1

Non Medikamentosa
-

Posisi Trendelenburg bila perlu

Bedrest
Diet dengan gizi lengkap dan seimbang
Evaluasi tanda-tanda vital

Edukasi :
-

Menjelaskan kondisi pasien, penyakit dan hasil lab kepada pasien dan keluarganya
Menjelaskan mengapa pasien perlu rawat inap dan kapan pasien dapat mulai rawat

jalan
Menjelaskan mengenai pengobatan TB rawat jalan dan pentingnya kepatuhan dalam

pengobatan serta mengenai efek samping OAT

Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya mencegah penularan TB serta

mengajarkan kepada pasien cara batuk yang benar

Meningkatkan kondisi tubuh dengan pola makan dan olahraga yang benar serta
menjaga higienitas lingkungan termasuk ventilasi dan pencahayaan rumah.

I. FOLLOW UP

15 Juni 2014
S: Batuk darah (+)
O: TD 130/80
Pulmo SN vesikuler, rh -/A: Bronkopneumonia dd TB paru
P: Cek LED, sputum BTA
Terapi lanjut

16 Juni 2014

Laboratorium

S: Batuk darah (+)

LED

:80 mm/jam (meningkat)

O: TD 150/90

Hb

: 12,2 g/dl

Leukosit

: 11.400/mm3

A: TB paru

Trombosit

: 312.000/mm3

P: Terapi TB paru kategori I dengan RHZE

Hematokrit

: 38%

Pulmo SN vesikuler, rh-/-

Bilirubin total : 0,43 mg/dl

Bilirubin direk: 0,29 mg/dl
Bilirubin indirek : 0,14 mg/dl

17 Juni 2014
S: Batuk darah (+)
O: TD 130/80
Pulmo SN vesikuler, rh-/A: TB paru
P: Terapi lanjut

SGOT

: 16 u/l

SGPT

: 39 u/l

Ureum

: 26 mg/dl

Creatinin

: 1,35 mg/dl

18 Juni 2014
S: Batuk darah (+)
O: TD 130/90
Pulmo SN vesikuler, rh-/A: TB paru
P: Terapi lanjut
19 Juni 2014
S: Batuk darah (-)
O: TD 130/80
Pulmo SN vesikuler, rh-/A: TB paru
P: Terapi lanjut
20 Juni 2014
S: Batuk darah (-)
O: TD 130/80
Pulmo SN vesikuler, rh-/A: TB paru
P: Terapi lanjut

J. PENCEGAHAN
-

Diagnosis dini dan pengobatan TB paru untuk mencegah penularan

Edukasi pasien TB mengenai pentingnya pengobatan dan cara mencegah penularan
Terapi pencegahan yaitu kemoprofilaksis kepada ODHA dengan Isoniazid 5mg/kgBB
maksimal 300mg tiap hari selama 6 bulan.

K. PROGNOSIS
Ad vitam

: Bonam

Ad functionam

: Dubia ad Bonam

Ad sanationam

: Dubia