LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama

: Ny. L

Usia

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Menikah

: Menikah

Pekerjaan

: Pedagang warung

Alamat

: SP II Kota Bangun rt.02

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien perempuan datang dengan keluhan sesak nafas sejak semalam
yang lalu, sesak dirasakan memberat sekitar 3 jam yang lalu. Pasien sebelumnya
sudah datang kepuskesmas dengan keluhan yang sama, diberikan uap di
puskesmas namun keluhan tidak berkurang, tetapi dirasakan bertambah
berat,sehingga pasien dirujuk ke rumah sakit. Saat sesak pasien merasa sulit
untuk berbicara 1 kalimat panjang. Pasien juga mengeluh sakit kepala, batukbatuk, badan lemas sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat asma sejak 3 tahun yang lalu,
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap cuaca dingin
Riwayat Penyakit Keluarga
Nenek pasien dari ayah dan adik pasien memiliki riwayat asma

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 150/100 mmHg

Frekuensi Nadi

: 118x/menit

Frekuensi Nafas
Suhu

: 33x/menit

: 36,7oC

Head to toe
Kepala
Leher

: dbn
: KGB tidak membesar

Thoraks

: Ins : Pergerakan dinding dada simetris

Pal : Fremitus suara simetris
Per: Sonor/Sonor
Aus: Bronkial/Bronkial, Rhonki +/+, Wheezing saat ekspirasi +/+

Abdomen

: Ins : Perut tampak mendatar

Aus : Bising usus(+)
Pal : Supel, Nyeri tekan(-)
Per: Timpani

Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2, Edema (-) di keempat ekstremitas

Diagnosis kerja

: Asma Bronkial + susp.Pneumonia

Rencana Pemeriksaan : Pemeriksaan darah lengkap, Foto Thorax AP

Hasil Lab

: Hb : 13,0 g/dl
Eritrosit : 4,25 jt/mm3
Leukosit : 7.100/mm3
Hematokrit : 39 vol%
Trombosit : 205.000/mm3
Hitung jenis : B+E+Nb+Ns =89%, Limfosit 6,2%, Monosit 4,7%
MCV : 93 fl, MCH: 30,7 pg, MCHC : 33,2 g/dl
GDS : 110 U/L
SGOT/PT: 20/35 U/L
Ureum : 17 mg/dl

Creatinin : 0,9 mg/dl

Diagnosis

: Asma bronkial + CAP

Tatalaksana

: IVFD :

NaCl 0,9% 1500ml/24 jam

MM/ : Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam

Inj. Ranitidine 1 amp
Nebu Fluoxetide/8 jam
Nebu Combivent/8 jam